42 832張門、急診處方點(diǎn)評(píng)

曾岳青

(河源市源城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 河源 517000)

·藥學(xué)監(jiān)護(hù)·

42 832張門、急診處方點(diǎn)評(píng)

曾岳青*

(河源市源城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 河源 517000)

目的：了解河源市源城區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門、急診用藥情況，并針對(duì)不合理用藥提出相應(yīng)的對(duì)策。方法：隨機(jī)抽取2013年3月—2015年9月門、急診處方42 832張，按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：42 832張?zhí)幏街?，共篩查出不合理處方1 328張，處方不合理率為3.10%；其中，不規(guī)范處方934張(占不合理處方數(shù)的70.33%)，不適宜處方364張(占不合理處方數(shù)的27.41%)，超常處方30張(占不合理處方數(shù)的2.26%)；存在的問題主要為臨床診斷與用藥不符、臨床診斷不全、用法與用量不適宜和抗菌藥物使用不合理等。結(jié)論：了解門急診處方不合理用藥的具體情況，并采用合理對(duì)策進(jìn)行有效預(yù)防，對(duì)臨床治療具有重要意義，可促進(jìn)臨床合理用藥。

門、急診； 不合理用藥； 處方； 對(duì)策

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及藥物種類的不斷增加，關(guān)于藥物不合理應(yīng)用的報(bào)道逐漸增多，并受到越來越多的關(guān)注[1]。通過對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并提出相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策，可以促進(jìn)臨床合理用藥?，F(xiàn)對(duì)河源市源城區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門、急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2013年3月—2015年9月門、急診處方42 832張，按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析不合理處方的類型，并依據(jù)藥品說明書，公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)及公開出版的醫(yī)學(xué)書籍，探查不合理處方的原因及對(duì)策。

2 結(jié)果

42 832張?zhí)幏街?，不合理處? 328張(占3.10%)，主要包括不規(guī)范共處方、不適宜處方、超常處方等，見表1。

3 討論

3.1 處方書寫不規(guī)范

本調(diào)查中，書寫不規(guī)范處方178張，占不合理處方數(shù)的13.40%。處方書寫不規(guī)范主要為處方前記、正文或后記未書寫完整，如處方前記中有的未詳實(shí)填寫患者地址、電話或年齡；后記缺少臨床醫(yī)師簽名等。為了避免不合理用藥，醫(yī)師需對(duì)每張?zhí)幏街械乃幬锓N類及數(shù)量進(jìn)行合理控制，完整填寫處方內(nèi)容，同時(shí)建立相應(yīng)的監(jiān)管制度，如完善的信息化管理系統(tǒng)，普及使用電子處方，嵌入較為合理的用藥軟件等。

表1 不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

3.2 臨床診斷與用藥不符

本調(diào)查中，臨床診斷與用藥不符處方302張，居各種不合理處方的首位。說明我院臨床診斷與用藥不符情況較為普遍，如診斷為2型糖尿病，處方開具甲巰咪唑片、普萘洛爾片。分析：甲巰咪唑片通常用于各種甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療；普萘洛爾為β受體阻斷劑，可有效減少心肌梗死的死亡概率，預(yù)防高血壓病、勞力型心絞痛等發(fā)生，常用于相關(guān)疾病的二級(jí)預(yù)防，由于2型糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力未完全喪失；或有的患者胰島素產(chǎn)生過多，但胰島素效果差，故體內(nèi)胰島素相對(duì)缺乏，需應(yīng)用某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌，甚至需給予胰島素治療，而以上2種藥物對(duì)于2型糖尿病患者的病情無顯著作用，為用藥不合理。導(dǎo)致臨床診斷與用藥不符處方的原因可能與臨床醫(yī)師不熟悉信息系統(tǒng)，或未嚴(yán)格重視處方的規(guī)范性等因素有關(guān)[3]。臨床應(yīng)加強(qiáng)此方面的監(jiān)管，加強(qiáng)宣教，增強(qiáng)臨床醫(yī)師規(guī)范處方用藥的意識(shí)。

3.3 抗菌藥物使用不合理

本調(diào)查中，抗菌藥物使用不合理處方194張，占不合理處方數(shù)的14.61%。不合理類型使用主要包括無指征應(yīng)用抗菌藥物、抗菌藥物使用劑量過大、聯(lián)合用藥不合理等。如診斷為急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，處方開具青霉素。分析：急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等誘發(fā)，病程多具有自限性，一般不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可，少數(shù)患者可能出現(xiàn)原發(fā)癥狀或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物，但僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀時(shí)(如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等)給予對(duì)癥使用，未合并感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物為用藥不合理。如診斷為急性細(xì)菌性咽炎，處方開具美洛西林哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)用甲硝唑。分析：美洛西林哌拉西林鈉舒巴坦鈉對(duì)革蘭陰性菌效果較好，甲硝唑?qū)捬跣跃哂忻黠@抑制效果，但治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎無明顯適應(yīng)證，為聯(lián)合用藥不合理。如診斷為霉菌性泌尿系統(tǒng)感染，給予注射用頭孢美唑鈉(粉針劑)、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液治療。分析：該病多由白色念珠菌引起的，其他念珠菌和球擬酵母菌屬也可致病。該病致病菌為真菌，應(yīng)用抗菌藥物治療無效，故為不合理用藥。不合理使用抗菌藥物，可導(dǎo)致醫(yī)療資源出現(xiàn)浪費(fèi)，易造成細(xì)菌耐藥性[4]，臨床應(yīng)注意抗菌藥物的合理應(yīng)用。

3.4 選取藥品不適宜

本調(diào)查中，選取藥品不適宜處方14張，占不合理處方數(shù)的1.05%。選取藥品不適宜主要包括未嚴(yán)格按照藥品適應(yīng)證、抗菌譜及病例特點(diǎn)合理用藥，如診斷為挫裂傷、脂肪瘤術(shù)后患者，處方開具預(yù)防性口服阿奇霉素腸溶膠囊。分析：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》中明確指出，預(yù)防用藥應(yīng)選擇第1代或第2代頭孢菌素類抗菌藥物，故應(yīng)用阿奇霉素腸溶膠囊為用藥不合理。如某男性患者診斷為龜頭炎，處方開具泛昔洛韋膠囊。分析：龜頭炎通常為細(xì)菌感染，無需使用抗病毒藥。

3.5 藥品劑型或給藥途徑不適宜

本調(diào)查中，藥品劑型或給藥途徑不適宜處方42張，占不合理處方數(shù)的3.16%。給藥途徑不同，藥物吸收的程度、速度各有差異，治療學(xué)效果也不同。采用正確給藥途徑，才能充分發(fā)揮藥物的治療作用。如兒童患者應(yīng)用阿莫西林膠囊時(shí)，通常需將囊殼去掉然后分劑量溶解到溶液內(nèi)應(yīng)用。分析：此過程極易導(dǎo)致劑量誤差，無法正確控制劑量會(huì)增加兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)避免兒童用藥成人化，正確掌握用藥劑量，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.6 用法與用量不適宜

本調(diào)查中可見，用法與用量不適宜處方284張，占不合理處方數(shù)的21.39%。分析原因，主要與臨床醫(yī)師未詳細(xì)了解藥品的特點(diǎn)或劑型等因素相關(guān)。如處方開具克拉霉素緩釋片，用量為半片，1日2次或1日3次、口服。分析：緩控釋制劑通常應(yīng)整片吞服，不可嚼碎或研碎，也不可將藥物分成兩半服用(除非藥片表面存在劃痕，則可根據(jù)說明書自劃痕位置掰開使用)，故上述治療為不合理用藥。如處方開具頭孢曲松鈉皮膚敏感試驗(yàn)，應(yīng)用頭孢曲松鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液30 ml，進(jìn)行皮膚敏感試驗(yàn)。分析：頭孢曲松鈉皮膚敏感試驗(yàn)的最佳濃度為500 μg/ml左右，因此，應(yīng)使用頭孢曲松鈉0.25 g，既與標(biāo)準(zhǔn)用法相符，也可緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如處方開具頭孢唑林、美洛西林鈉、拉氧頭孢等1日1次給藥。分析：頭孢菌素類、青霉素類多為時(shí)間依賴性抗菌藥物，通常需要1日多次給藥方能維持有效的血藥濃度，1日1次給藥難以達(dá)到治療效果。

3.7 重復(fù)給藥

重復(fù)給藥包括同一種藥物重復(fù)使用；同一類藥物重復(fù)使用；藥理作用相同的藥物重復(fù)使用等情況。本調(diào)查中，重復(fù)給藥處方24張，占不合理處方數(shù)的1.81%。如咳嗽患者同時(shí)給予噴托維林氯化銨片、復(fù)方氫溴酸右美沙芬糖漿。分析：噴托維林氯化銨片為復(fù)方制劑，每片含枸櫞酸噴托維林25 mg、氯化銨300 mg，其對(duì)呼吸中樞有直接抑制作用，還具有外周性鎮(zhèn)咳作用。右美沙芬為中樞性鎮(zhèn)咳藥，主要通過抑制延腦的咳嗽中樞而發(fā)揮作用。兩者均可抑制咳嗽中樞，藥理作用相似，屬于重復(fù)用藥。如處方同時(shí)開具小兒氨酚黃那敏片、富馬酸酮替芬片、地氯雷他啶干混懸劑。分析：小兒氨酚黃那敏片為復(fù)方制劑，每片含對(duì)乙酰氨基酚125 mg，馬來酸氯苯那敏0.5 mg，人工牛黃5 mg；富馬酸酮替芬片主要成分為富馬酸酮替芬；地氯雷他定干混懸劑的主要成分為地氯雷他定。馬來酸氯苯那敏、富馬酸酮替芬、地氯雷他定同為抗組胺藥，屬于重復(fù)用藥，會(huì)增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率[6]。

3.8 有配伍禁忌或不良相互作用

本調(diào)查中，有配伍禁忌或不良相互作用的處方40張，占不合理處方數(shù)的3.01%。如處方開具甘露醇注射液與地塞米松注射液同瓶滴注。分析：甘露醇為過飽和溶液，加入地塞米松注射液容易析出結(jié)晶。如注射用青霉素與地塞米松注射液同瓶滴注。分析：地塞米松會(huì)掩蓋青霉素早期的過敏癥狀，故應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用，以免發(fā)生藥品不良反應(yīng)。如轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)與多種微量元素注射液(Ⅱ)配伍應(yīng)用。分析：多種微量元素注射液(Ⅱ)說明書中明確指出，在配伍得到保證的前提下可用復(fù)方氨基酸注射液或葡萄糖注射液稀釋，使用時(shí)不可直接添加其他藥物，以避免發(fā)生沉淀，故兩者不適宜同瓶滴注[7-9]。

3.9 超常處方

本調(diào)查中，超常處方30張，占不合理處方數(shù)的2.26%。超常處方是指藥物應(yīng)用超出說明書規(guī)定的適應(yīng)證、用法與用量，存在一定的盲目性，易引發(fā)藥品不良反應(yīng)，超出法律保護(hù)范圍。臨床上需要超說明書用藥時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：(1)得到超說明書用藥有關(guān)信息與證據(jù)支持；(2)需要患者的知情同意；(3)需通過醫(yī)院倫理委員會(huì)和或藥事管理委員會(huì)批準(zhǔn)；(4)記錄超說明書用藥的原因及治療效果；(5)需監(jiān)測(cè)超說明書用藥存在的不良反應(yīng)[10-11]。如急性化膿性扁桃腺炎使用醒腦靜注射液。分析：醒腦靜注射液說明書功能主治為清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦，用于急性化膿性扁桃體炎為超適應(yīng)證用藥。

綜上所述，我院臨床用藥存在一定不合理現(xiàn)象，而加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)與分析，對(duì)提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥具有重要意義[12]。改進(jìn)和完善處方點(diǎn)評(píng)方法，加強(qiáng)不合理用藥干預(yù)，需做到以下幾點(diǎn)：(1)完善醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，普及使用電子處方，嵌入較為合理的用藥軟件，及時(shí)攔截不合理處方。(2)加強(qiáng)培訓(xùn)，積極引導(dǎo)，提高臨床醫(yī)師處方書寫和合理用藥水平。(3)加強(qiáng)臨床藥師的考核與培訓(xùn)，提高其專業(yè)技術(shù)水平，以便于在處方調(diào)配中對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管；臨床藥師應(yīng)積極開展用藥宣教工作；加強(qiáng)醫(yī)、藥、患的協(xié)作。(4)加強(qiáng)醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)工作，通過對(duì)處方的點(diǎn)評(píng)與分析，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師不合理處方的干預(yù)，提高合理用藥水平。(5)醫(yī)院應(yīng)高度重視對(duì)處方質(zhì)量的管理，建立長(zhǎng)效干預(yù)機(jī)制，促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)院的社會(huì)效益，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)[13-15]。

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Review on 42 832 Prescription in Outpatient and Emergency Department

ZENG Yueqing

(Dept.of Pharmacy, Heyuan Yuancheng District People’s Hospital, Guangdong Heyuan 517000, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of drugs in outpatient and emergency department of Heyuan Yuancheng District People’s Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), so as to put forward corresponding countermeasures for the irrational drug application. METHODS: 42 832 prescriptions were randomly extracted from outpatient and emergency department from Mar. 2013 to Sept. 2015. The prescriptions were reviewed according to the standards of Prescription Management Method and Hospital Prescription Comment Management Norms (Trial Implementation). RESULTS: Of the 42 832 prescriptions, 1 328 prescriptions were irrational，irrational prescription rate was 3.10%. Among the irrational prescriptions， 934 prescriptions (70.33%) were non-standard, 364 prescriptions (27.41%) were improper and 30 prescriptions (2.26%) were abnormal. The irrational phenomenon were mainly performed as discrepancy between the clinical diagnosis and medication, incomplete clinical diagnosis, inappropriate application method, improper dosage and irrational application of antibiotics, etc. CONCLUSIONS: The investigation on the application status of outpatient and emergency department and effective prevention of rational countermeasures on have essential significance on clinical treatment, and can promote the rational drug application in clinic.

Outpatient and emergency; Irrational; Drug application; Prescriptions; Countermeasures

R969.3

A

1672-2124(2017)03-0413-03

2016-07-21)

*主管藥師。研究方向：臨床藥師抗菌藥物方向。E-mail：15726114361@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.043