快速康復(fù)護(hù)理在老年人工股骨頭置換術(shù)后的應(yīng)用效果

范俊鳳，沈喜玉，范小鐵，賀國，宋文金，畢巖

(遼寧省盤錦市中心醫(yī)院骨科三病區(qū)，遼寧 盤錦 124000)

護(hù)理園地

快速康復(fù)護(hù)理在老年人工股骨頭置換術(shù)后的應(yīng)用效果

范俊鳳，沈喜玉，范小鐵，賀國，宋文金，畢巖*

(遼寧省盤錦市中心醫(yī)院骨科三病區(qū)，遼寧 盤錦 124000)

髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%[1]，包括股骨頸和股骨粗隆間骨折。老年人的髖部骨折常因處置不當(dāng)，只有30%的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。以往曾對髖部骨折行保守治療，但由于臥床時間長易造成危及生命的并發(fā)癥[2]，故若無絕對手術(shù)禁忌證，老年髖部骨折當(dāng)前治療的基本原則是手術(shù)治療，其中人工股骨頭置換術(shù)是一種快速有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和行走能力的方法[3]。實施快速康復(fù)外科措施是保證和鞏固手術(shù)效果，加速患者康復(fù)的重要部分[4]。作者選擇2015 年1 月至2015 年12 月收治40例采用人工股骨頭置換術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者，并在圍手術(shù)期實施快速康復(fù)外科護(hù)理措施，取得良好成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組老年股骨頸骨折患者40例；男22 例，女18 例；年齡75～92歲，平均(79.3±4.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡大于75歲者；b)受傷前肢體活動能力正常；c)骨折類型按AO分型為31-B1、B2、B3型；d)閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并其他臟器損傷；b)合并其他部位骨折；c)患髖有急性感染性關(guān)節(jié)疾?。籨)未能控制的高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、肝腎功能嚴(yán)重異常及精神障礙者；e)隨訪資料不完整。所有患者均采用雙動頭骨水泥股骨柄假體固定。

1.2 快速康復(fù)護(hù)理措施實施方法 a)術(shù)前宣教。術(shù)前通過良好的溝通，取得患者及家屬的積極合作；同時緩解患者的術(shù)前焦慮和抑郁癥狀，增強信心。b)飲食管理。麻醉前 6 h 禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)，麻醉前 4 h禁食碳水化合物，麻醉前2 h禁飲清亮液體；對于采用全身麻醉者，清醒后若無惡心、嘔吐反應(yīng)，可先進(jìn)飲再進(jìn)食；對于采用聯(lián)合阻滯麻醉者，返病房后可進(jìn)飲和進(jìn)食。 c)鎮(zhèn)痛和睡眠管理。通過宣教疏導(dǎo)，加強病房秩序管理，營造安靜環(huán)境，配合行為療法，大都可以改善睡眠質(zhì)量。必要時口服塞來昔布膠囊聯(lián)合阿普唑侖，我們認(rèn)為這適用于整個圍手術(shù)期。術(shù)中關(guān)閉切口時，關(guān)節(jié)囊和切口周圍皮膚給予“雞尾酒(我們采用利多卡因200 mg+甲磺酸羅哌卡因89.4 mg)”鎮(zhèn)痛。術(shù)后即刻給予切口周圍冰敷4 h，使用自控式鎮(zhèn)痛泵。d)優(yōu)化二便管理。術(shù)前練習(xí)床上排尿排便，若無禁忌證手術(shù)前天晚上常規(guī)給予灌腸?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室前排尿1次，術(shù)中不給予留置導(dǎo)尿。e)優(yōu)化引流管管理。術(shù)中常規(guī)放置引流管1枚，縫合闊筋膜后即夾閉引流管并開始計時，計時 2 h后再持續(xù)開放，12 h內(nèi)引流量小于50 mL即可拔除引流管，所有病例均在術(shù)后24 h內(nèi)拔除，所有病例均未采用負(fù)壓引流裝置。f)貧血管理。切開皮膚前10 min內(nèi)氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注完畢，術(shù)中仔細(xì)徹底止血，縫合闊筋膜后通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g(溶于50 mL 0.9%氯化鈉注射液中)并夾閉引流管2 h。g)預(yù)防脫位。術(shù)中所有患者均予縫合關(guān)節(jié)囊和重建外旋肌群，術(shù)后給予平臥、雙下肢外展中立位，側(cè)臥位時雙側(cè)大腿之間墊梯形枕。告知患者術(shù)后6周內(nèi)不可做過度屈曲髖關(guān)節(jié)(大于90°)、內(nèi)收內(nèi)旋的動作。h)預(yù)防靜脈血栓栓塞。這個過程貫穿于整個術(shù)前、術(shù)后乃至出院后。入院后即指導(dǎo)患者主動進(jìn)行踝泵和股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后即刻指導(dǎo)患者主動進(jìn)行屈髖屈膝練習(xí)和直腿抬高練習(xí)(與水平面成30°角，持續(xù)10秒鐘)[5]；若無禁忌證入院后即給予低分子肝素鈣(2 500 iμ，每日1次皮下注射)，術(shù)前12 h內(nèi)停用；無論全麻還是椎管內(nèi)麻醉，均在術(shù)后第1日晨6時皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素鈣，以后每晚7時皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素鈣。出院后囑其口服阿司匹林直至術(shù)后35 d。圍手術(shù)期適度補液，避免血液濃縮。i)康復(fù)鍛煉 術(shù)后即刻指導(dǎo)患者主動進(jìn)行屈髖屈膝練習(xí)和直腿抬高練習(xí)(與水平面成30°角，持續(xù)10 s)；術(shù)后第2日坐位在床邊屈曲膝關(guān)節(jié)，術(shù)后第3日在助行器輔助下行走鍛煉，術(shù)后2 周，關(guān)節(jié)活動范圍大于90°以上開始練習(xí)上下樓梯、下蹲及協(xié)調(diào)步態(tài)。術(shù)后3個月左右開始實施肌肉強化訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地增加關(guān)節(jié)的活動量。j)傷口護(hù)理。目前我們使用黏貼傷口敷料進(jìn)行傷口護(hù)理，術(shù)后拔除引流管時更換1次，當(dāng)引流管皮膚出口處滲出液滲透敷料時再給予更換1次，若無且敷料清潔無滲出則不必再更換，直至術(shù)后12 d拆線。

表1 手術(shù)前后Harris評分、ROM 、VAS評分比較

2 結(jié) 果

40例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均(11.6 ±2.9)個月。平均手術(shù)時間(58.6±8.0)min，術(shù)中出血量(69.8±12.8)mL，術(shù)后引流量(123.4±20.4)mL，下床時間(4.0±0.9)d，住院時間(8.8±2.0)d，引流管拔除時間(18.8±2.1)h。手術(shù)創(chuàng)傷小，失血量少，下床時間早，住院時間短，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，疼痛減輕。所有患者切口均為Ⅰ/甲級愈合，所有病例未發(fā)生感染、脫位及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。人工股骨頭置換前后Harris評分及關(guān)節(jié)活動度明顯高于術(shù)前，而關(guān)節(jié)疼痛程度明顯降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

當(dāng)前，我國關(guān)節(jié)置換外科基礎(chǔ)理論和手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，同時“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式已被廣泛認(rèn)同，如何在達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果的同時又能改善手術(shù)舒適度和滿意度，成為關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域新的課題，即治療如何以“疾病”為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊摺睘橹行?，努力提高手術(shù)安全性和患者滿意度。由此，最早由普通外科引入并取得成功實踐的“快速康復(fù)外科”概念近幾年在關(guān)節(jié)置換外科領(lǐng)域引起了極大反響和討論。快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[6-8]。參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報告和指南共識，結(jié)合臨床工作實踐，我們也總結(jié)出一些老年人工股骨頭置換術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理的具體措施，并取得了良好效果。我們認(rèn)為快速康復(fù)護(hù)理的工作重點在于，在無相關(guān)禁忌證和不影響手術(shù)效果的前提下，盡量減少有創(chuàng)操作，減輕患者由相關(guān)措施造成的痛苦，改善患者圍手術(shù)期的舒適程度，以降低手術(shù)風(fēng)險、提高手術(shù)安全性和患者滿意度。

國家衛(wèi)計委組織相關(guān)專家編寫的《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》中指出，當(dāng)代關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的快速康復(fù)外科措施包括[9]：患者教育、營養(yǎng)支持、麻醉管理、微創(chuàng)操作理念、圍術(shù)期血液管理、預(yù)防感染、預(yù)防靜脈血栓栓塞、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案、睡眠管理、優(yōu)化止血帶應(yīng)用、傷口管理、優(yōu)化尿管應(yīng)用、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、功能鍛煉、出院后管理和隨訪管理。在臨床護(hù)理工作中上述措施貫穿整個圍手術(shù)期，只有在互相補充、互相協(xié)同的共同作用下，才能實現(xiàn)快速康復(fù)的目的，其前后序貫、密不可分、相輔相成；另外，老年人常常合并的基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、腦血管疾病等，在對這些疾病認(rèn)識不足、風(fēng)險評估不充分的情況下，如果盲目地實施快速康復(fù)措施，則會弄巧成拙，容易出現(xiàn)醫(yī)療不良事件。

老年人工股骨頭置換術(shù)后的快速康復(fù)護(hù)理，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少、下床時間早、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、疼痛減輕的優(yōu)勢。這個過程的核心是“以患者為中心”理念的體現(xiàn)，是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的具體實踐。醫(yī)療工作注重手術(shù)技術(shù)和效果，而護(hù)理工作則更關(guān)注患者的心理康復(fù)、疼痛消除、功能恢復(fù)，二者相互配合才能提高治療的舒適度和滿意度，減少并發(fā)癥，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的。

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1008-5572(2017)03-0286-03

2016-10-12

范俊鳳(1975- )，女，副主任護(hù)師，遼寧省盤錦市中心醫(yī)院骨科三病區(qū)，124000。

*本文通訊作者：畢巖

范俊鳳，沈喜玉，范小鐵，等.快速康復(fù)護(hù)理在老年人工股骨頭置換術(shù)后的應(yīng)用效果[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：286-288.