經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)失敗原因分析

王永福，何友智，王上元，許宇霞

(湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院脊柱外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)失敗原因分析

王永福，何友智，王上元，許宇霞

(湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院脊柱外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

目的 分析經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的失敗原因。方法 2010年2月至2014年2月，采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療患者421例，其中男279例，女142例；年齡21～59歲，平均39.7歲。腰椎間盤突出節(jié)段位于L3～413例，L4～5319例，L5S189例。記錄手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、臨床療效(改良Macnab標(biāo)準(zhǔn))、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)失敗率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 隨訪時(shí)間12～56個(gè)月，平均31.6個(gè)月。手術(shù)時(shí)間30～100min，平均58.4min；住院時(shí)間2～5 d，平均3.4 d；臨床療效優(yōu)良率90.3%；PELD失敗率4.3%(18/421)；復(fù)發(fā)率0.7%(3/421)。18例失敗病例中，椎間盤摘除不完全者12例(66.7%)，復(fù)發(fā)者3例(16.7%)，術(shù)后頑固性疼痛者2例(11.1%)，神經(jīng)根損傷者1例(5.6%)。12例椎間盤摘除不完全者中，工作通道位置不適宜者4例(33.3%)，游離型者3例(25.0%)，中央型椎間盤突出者3例(25.0%)，腋下型者3例(25.0%)，肩型者1例(8.3%)。其中游離型者中有2例工作通道位置不適宜，腋下型和肩型者各有1例工作通道位置不適宜。2例頑固性疼痛者，經(jīng)MRI及CT檢查示椎間盤摘除完全，但是有側(cè)隱窩狹窄。結(jié)論 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)能夠獲得滿意的臨床療效，但要想成功的實(shí)施PELD術(shù)，仍需要根據(jù)椎間盤突出類型進(jìn)行個(gè)體化對(duì)待、精確的工作通道置入和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。

腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤摘除；療效

相比傳統(tǒng)開放術(shù)行腰椎間盤摘除術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)具有諸如減輕椎旁肌組織損傷、保護(hù)骨結(jié)構(gòu)及快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[1]。因此，近年來(lái)PELD被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療[1-4]。雖然手術(shù)技術(shù)不斷提高，器械也不斷改進(jìn)，但是醫(yī)生使用PELD仍然存在諸如椎間盤摘除不完整、學(xué)習(xí)曲線陡峭、復(fù)發(fā)及射線輻射等一些缺點(diǎn)，其中手術(shù)失敗、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是阻止醫(yī)生實(shí)施這一技術(shù)的主要原因[1，5-7]。本研究回顧分析我院采用PELD治療腰間盤突出癥患者的臨床療效，重點(diǎn)分析手術(shù)失敗的原因及PELD的技術(shù)局限，旨在為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2014年2月，共479例腰椎間盤突出癥患者在我院行PELD治療，其中421例患者隨訪資料完整，納入本研究。男279例，女142例；年齡21～59歲，平均39.7歲；腰間盤突出節(jié)段位于L3～413例，L4～5319例，L5S189例。所有患者均有腰疼伴下肢放射痛，均行MRI檢查證實(shí)，并經(jīng)保守治療無(wú)效。

1.2 評(píng)價(jià)方法 記錄手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥；臨床療效評(píng)估采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和活動(dòng)度；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重)。

PELD失敗，即術(shù)后6周內(nèi)與原來(lái)手術(shù)相同的部位和節(jié)段需要再次手術(shù)處理。復(fù)發(fā)，即在原來(lái)手術(shù)相同的部位和節(jié)段再次出現(xiàn)椎間盤突出，盡管術(shù)后即刻MRI顯示椎間盤組織完全摘除及術(shù)后2周內(nèi)暫時(shí)性癥狀消失。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間12～56個(gè)月，平均31.6個(gè)月。手術(shù)時(shí)間30～100 min，平均58.4 min；住院時(shí)間2～5 d，平均3.4 d；根據(jù)改良Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)203例(48.2%)，良177例(42.0%)，可22例(5.2%)，差19例(4.5%)。

18例(4.3%)在術(shù)后6周內(nèi)需要再次手術(shù)(即PELD失敗)，原因分別為癥狀不改善、癥狀加重、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，其中再手術(shù)時(shí)采用開放手術(shù)者15例(83.3%)，椎間融合者3例(16.7%)。翻修節(jié)段位于L3～41例，L4～512例，L5S15例。初次手術(shù)到翻修時(shí)間為0～42 d，平均12.4 d。

18例失敗病例中，椎間盤摘除不完全者12例(66.7%)，復(fù)發(fā)者3例(16.7%)，MRI顯示椎間盤切除完全但仍頑固性疼痛者2例(11.1%)，神經(jīng)根損傷者1例(5.6%)。12例椎間盤摘除不完全者中，工作通道位置不適宜者4例(33.3%)，游離型者3例(25.0%)，中央型椎間盤突出者3例(25.0%)，腋下型者3例(25.0%)，肩型者1例(8.3%)，其中游離型者中有2例工作通道位置不適宜，腋下型和肩型者各有1例工作通道位置不適宜。2例頑固性疼痛者，經(jīng)MRI及CT檢查示椎間盤摘除完全，但是有側(cè)隱窩狹窄。

典型病例為一38歲男性患者，因椎間盤突出癥行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療，術(shù)后椎間盤殘留，行開放手術(shù)治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前腰椎MRI示L4～5椎間盤突出，游離

圖2 摘除的髓核組織 圖3 術(shù)后MRI示椎間盤仍然殘留 圖4 再次行開放手術(shù)，術(shù)后MRI示髓核完整摘除

3 討 論

有學(xué)者報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)后再手術(shù)率為2.3%～15%[1，8-10]，開放手術(shù)與經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)行椎間盤摘除術(shù)，術(shù)后再手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為13.7%及12.4%)[11]。本研究回顧分析421例行PELD治療患者，結(jié)果顯示失敗率為4.3%(18例)，失敗的常見(jiàn)原因?yàn)樽甸g盤摘除不完全(66.7%)和復(fù)發(fā)(16.7%)，工作通道位置不適宜及椎間盤類型對(duì)PELD術(shù)后椎間盤摘除不完全和復(fù)發(fā)構(gòu)成影響。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的關(guān)鍵步驟是將工作通道盡量放置在椎間盤突出處。否則完全摘除椎間盤組織將變得很困難。工作通道位置放置不適宜常發(fā)生在剛開展此手術(shù)的早期，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)生率將逐漸降低。對(duì)于那些因關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致的神經(jīng)根管狹窄及L5S1根管內(nèi)椎間盤突出者，更易出現(xiàn)工作通道位置放置不適宜。這主要是由于神經(jīng)根管狹窄，椎間隙被髂嵴阻擋，導(dǎo)致工作通道遠(yuǎn)離椎間盤組織，因此導(dǎo)致椎間盤摘除困難。對(duì)于根管內(nèi)椎間盤突出，穿刺針的目標(biāo)點(diǎn)在前后位X線片上應(yīng)位于椎弓根線內(nèi)側(cè)，側(cè)位片位于椎體后緣。如果前后位X線片上穿刺針位置正常，而側(cè)位上穿刺針位于椎間隙內(nèi)，且被髂嵴或小關(guān)節(jié)突增生阻擋，則可能需要行根管擴(kuò)大術(shù)。Choi等[12]報(bào)道經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下行L5S1椎間盤切除術(shù)，其中40%的患者需要行根管擴(kuò)大術(shù)，以獲得有效工作通道。

中央型及腋下型椎間盤突出也是導(dǎo)致摘除不完整的常見(jiàn)原因。對(duì)于中央型椎間盤突出者，穿刺針的目標(biāo)點(diǎn)在正位片上應(yīng)位于中線，側(cè)位片上位于硬膜外腔及纖維環(huán)內(nèi)，這一方法可以提供直接通道觀察發(fā)現(xiàn)病變和突出的椎間盤組織。盡管腋下型椎間盤突出相對(duì)容易摘除，但是臨床上仍有一些椎間盤遺留在硬膜外腔壓迫神經(jīng)根，引起癥狀。處理此類椎間盤突出需要注意三點(diǎn)：a)在抓取突出髓核之前，必須充分松解其與纖維環(huán)的黏連，只有這樣才能完全摘除髓核，否則易導(dǎo)致硬膜外的髓核碎片殘留；b)要從工作通道斜面開口處摘除髓核。因?yàn)橐赶滦妥甸g盤突出，向下移位的碎片常被工作通道斜面覆蓋，當(dāng)套管斜面旋向尾部時(shí)，我們就可在硬膜外間隙內(nèi)尋找到椎間盤碎片；c)腋下型椎間盤突出者，髓核可裂成多塊碎片，這種情況下極有可能摘除不徹底，術(shù)中要仔細(xì)觀察尋找。

游離型椎間盤突出癥，是導(dǎo)致髓核摘除不完整的另一個(gè)常見(jiàn)原因。由于內(nèi)窺鏡是一個(gè)剛性儀器，視野較差，因此采用傳統(tǒng)的PELD很難接近及抓住游離碎片。因此，對(duì)于游離型椎間盤的摘除，我們建議開始置入套管時(shí)，應(yīng)將其放置在游離椎間盤下部，逐漸向上移位，則有助于完全摘除椎間盤。而Yeung等[13]建議采用70°廣角內(nèi)窺鏡行PELD術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)隱藏在硬膜外腔內(nèi)的椎間盤碎片。

學(xué)者報(bào)道術(shù)后頑固性疼痛常見(jiàn)原因是術(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎間盤突出組織，合并側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫及神經(jīng)根水腫[14]。而合并側(cè)隱窩狹窄是導(dǎo)致PELD預(yù)后差的一個(gè)原因，常需要行開放手術(shù)減壓[8]。本組結(jié)果也證實(shí)了既往學(xué)者的研究，如本組患者術(shù)后頑固性疼痛者均合并有側(cè)隱窩狹窄，因此術(shù)前合并有側(cè)隱窩狹窄者，應(yīng)放棄行PELD，而改為開放手術(shù)。

學(xué)者報(bào)道PELD術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～7.4%[14]，本組患者早期復(fù)發(fā)者3例(0.7%)，與之相似。一些學(xué)者研究顯示，開放手術(shù)與PELD，術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5，14]。我們認(rèn)為術(shù)中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)椎間盤碎片殘留、減壓不徹底及零碎地摘除椎間盤，常導(dǎo)致較高的早期復(fù)發(fā)率。因此，術(shù)中應(yīng)完整摘除包括椎間基底及突出部分，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)能夠獲得滿意的臨床療效，但要想成功實(shí)施PELD術(shù)，仍需要根據(jù)椎間盤突出類型進(jìn)行個(gè)體化對(duì)待、精確的工作通道置入和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。

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Failure Cause Analysis of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy

Wang Yongfu，He Youzhi，Wang Shangyuan，et al

(Department of Spine Surgery，The Central Hospital of Changsha，Changsha 410000，China)

Objective To analyze the failure cause analysis of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD).Methods From February 2010 to February 2014，421 patients had undergone PELD.The operation time，length of stay，postoperative complications，clinical outcomes (using modified Macnab criteria)，failure rate of PELD and rate of recurrence were collected.Results The follow-up time was 12～56 months with a mean of 31.6 months.Operative time was 30～100 mins a mean of 58.4 mins；hospitalization time was 2～5 days a mean of 3.4 days；the rate of good-to-excellent was 90.3%；the failure rate of PELD was 4.3% (18/421)；the rate of recurrence was 0.7% (3/421).The reasons of failure showed as following：incomplete removal of herniated disc material in 12 patients (66.7%)，recurrence in 3 (16.7%) patients，postoperative persistent pain in 2 patients (11.1%)，nerve root injury in 1 patient (5.6%).The reasons of incomplete removal of herniated disc material as following：technically inappropriate positioning of the working channel in 4 patients (33.3%)，migrated discs herniation in 3 patients (25.0%)，central disc in 3 patients (25.0%)，axillary type in 3 patients (25.0%)，and shoulder type in 1 patient (8.3%).Two patients with persistent pain，the MRI and CT examination showeds that they were associated with lateral recess stenosis.Conclusion PELD can achieve a satisfactory clinical outcomes，however，successful PELD requires techniques to remove the herniated disc fragments in various types of disc herniations，the accumulation of surgical experience and precise placement of the working channel.

lumbar disc herniation；percutaneous endoscopic lumbar discectomy；outcomes

陳昆(1972- )，男，主任醫(yī)師，解放軍第180醫(yī)院骨一科，362000。

1008-5572(2017)03-0217-04

R681.5+3

B

2016-12-19

王永福，何友智，王上元，等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)失敗原因分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(3)：217-220.