經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床分析

佟智慧，費中成，葛茂鎖，曲景文，金日龍

(遼寧省撫順市中心醫(yī)院骨科，遼寧 撫順 113006)

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床分析

佟智慧，費中成，葛茂鎖，曲景文，金日龍

(遼寧省撫順市中心醫(yī)院骨科，遼寧 撫順 113006)

目的 探討經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)證，分析手術(shù)技術(shù)及療效。方法 2014年11月至2016年2月，采用椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)治療29例腰椎間盤突出癥患者，男19例，女10例，平均年齡55歲。均為單節(jié)段椎管內(nèi)腰椎間盤突出癥，其中L4～5間盤突出11例，L5S1間盤突出18例。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、改良MacNab評價臨床療效。結(jié)果 28例順利完成手術(shù)，1例因術(shù)中進入椎管困難而改為開放手術(shù)。手術(shù)時間60～120 min，平均96 min。隨訪時間6～9個月，平均8.3個月。所有28例患者腰腿痛癥狀及神經(jīng)功能障礙均有不同程度的緩解。術(shù)前患者腰痛VAS評分(4.50±1.95)分，腿痛VAS評分(8.07±1.18)分，ODI指數(shù)(65.43±15.15)%。術(shù)后6～9個月隨訪時腰痛VAS評分(0.79±0.69)分，腿痛VAS評分(0.93±0.72)分，ODI指數(shù)(9.64±6.09)%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。按照改良MacNab評價標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價，優(yōu)19例，良8例，可1例，優(yōu)良率94.6%。并發(fā)神經(jīng)根損傷1例，硬膜撕裂1例，一過性麻木2例。結(jié)論 選擇合適患者，采用可靠熟練的手術(shù)技術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥可取得良好的臨床效果。手術(shù)注意防止并發(fā)癥發(fā)生。

腰椎間盤突出癥；椎間盤切除術(shù)；內(nèi)窺鏡；椎板間入路

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumber discectomy，PELD)以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為廣大腰椎間盤突出癥患者手術(shù)治療的首選。其微創(chuàng)性、有效性及患者較少的經(jīng)濟花費被國內(nèi)外眾多學(xué)者所證實[1-2]。當(dāng)前PELD主要采用經(jīng)椎間孔和經(jīng)椎板間隙兩種入路手術(shù)，較常使用的是經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)，但在脫出型、腋下型L5S1間盤突出癥以及高髂嵴、肥大翼化的L5橫突、椎間孔神經(jīng)根變異限制工作導(dǎo)管進入時，經(jīng)椎間孔入路摘除突出的髓核組織就非常困難，有可能損傷神經(jīng)根。為了克服上述困難，Ruetten[3]采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)摘除突出的髓核組織，擴大了經(jīng)皮內(nèi)鏡的手術(shù)適應(yīng)范圍。筆者采用PEID治療29例腰椎間盤突出癥患者，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月至2016年2月，采用PEID治療29例腰椎間盤突出癥患者，男19例，女10例，年齡37～83歲，平均55歲。所有患者均有不同程度腰痛及下肢放射性疼痛，部分患者有下肢麻木和不同程度肌力、感覺、腱反射減弱等神經(jīng)根損害表現(xiàn)。病程1～36個月，平均12個月。常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，腰椎間盤CT和腰椎MRI檢查，均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，其中L4～5間盤突出11例，L5S1間盤突出18例；側(cè)方型突出14例，旁中央型突出15例；突出型7例，脫出及游離型22例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)以單側(cè)下肢放射性疼痛為主，腿痛重于腰痛。b)經(jīng)保守治療2個月以上效果不佳或反復(fù)發(fā)作。c)少數(shù)急性腰椎間盤突出或脫出引起明顯神經(jīng)功能受損或嚴(yán)重神經(jīng)根性疼痛，盡早手術(shù)。d)影像學(xué)檢查資料與患者癥狀體征基本一致，突出物位于椎管內(nèi)，以軟性突出為主，并將硬膜囊推向一側(cè)。e)腰椎正位片上測量棘突旁椎板間隙寬度(患側(cè)椎板間隙內(nèi)外間距)和高度(患側(cè)椎板間隙上下間距)均在8.0 mm以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)既往接受過經(jīng)椎板間隙手術(shù)或介入治療者；b)合并腰椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄者；c)多節(jié)段腰椎間盤突出癥；d)合并腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫者；e)突出物較多鈣化者；f)合并感染、腫瘤、骨折等病理狀態(tài)。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 術(shù)前檢查 a)拍攝腰椎正側(cè)位X線片，確定腰椎形態(tài)、髂嵴高度、變異情況。通過正位片測量椎板間隙寬度和高度，在PACS系統(tǒng)上參考呂國華等[4]的方法直接測量(寬度：內(nèi)界為棘突基底部外緣線，外界為關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，取最大值；高度：上界為上位脊椎患側(cè)椎板下緣中點，下界為下位脊椎患側(cè)椎板上緣中點。見圖1)。b)拍攝腰椎過伸、過屈動態(tài)X線片，判定腰椎穩(wěn)定性。c)腰椎CT和MRI檢查，以確定腰椎間盤突出部位和程度，是否伴有腰椎管狹窄和突出椎間盤鈣化。d)術(shù)前仔細查體并按量表進行評分，記錄腰痛及腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉后，將患者俯臥位，腹部懸空，調(diào)節(jié)手術(shù)床，使腰椎前凸減小，保證椎板間隙張開，以利于進入工作導(dǎo)管。用網(wǎng)格狀皮膚定位器通過C型臂正位透視定位椎間隙和椎板間隙，并在椎板間隙中央表面皮膚標(biāo)記縱性手術(shù)切口。消毒鋪單后沿標(biāo)記作一長約7 mm的縱行切口，切開深筋膜，置入鉛筆頭狀擴張器至黃韌帶表面，沿擴張器旋入工作導(dǎo)管。再次C型臂透視確定位置正確后，取出擴張器，放入脊柱內(nèi)鏡。鏡下用髓核鉗清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織，雙頻射頻電極止血，顯露椎板間隙的黃韌帶，用藍鉗切除部分黃韌帶進入椎管，盡可能向外側(cè)切除黃韌帶，以顯露出神經(jīng)根。用神經(jīng)剝離器分離神經(jīng)根，將工作導(dǎo)管推入椎管內(nèi)，從神經(jīng)根肩部進入斜口向內(nèi)，旋轉(zhuǎn)工作導(dǎo)管將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)推移，可見椎間盤突出情況。用髓核鉗取出突出的椎間盤組織，雙頻射頻電極消融絮狀髓核并燒灼成形纖維環(huán)，嚴(yán)密止血，探查確認神經(jīng)根、硬膜囊無受壓，取出工作導(dǎo)管及內(nèi)鏡，縫合切口。如果突出髓核位于腋部，在將工作導(dǎo)管推至椎間盤之前，先于腋部取出脫出的部分髓核組織，然后再分離神經(jīng)根，從神經(jīng)根肩部推入工作導(dǎo)管。

圖1 椎板間隙寬度和高度測量方法

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后6 h內(nèi)絕對臥床，給予脫水劑、地塞米松、抗生素等處理，并監(jiān)測患者生命體征。術(shù)后第1天在腰圍保護下下床活動，但術(shù)后7～10 d內(nèi)以臥床休息為主，3個月內(nèi)避免從事重體力勞動及減少彎腰持重物等活動。術(shù)后3個月復(fù)查腰椎MRI，術(shù)后6～9個月隨訪，記錄患者腰痛和腿痛VAS評分、ODI指數(shù)，使用改良MacNab評價療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。對術(shù)前、術(shù)后腰痛、腿痛評分和ODI指數(shù)的比較進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組29例，28例順利完成手術(shù)，1例因術(shù)中進入椎管困難而改為開放手術(shù)，開放手術(shù)證實錯把棘間韌帶基部當(dāng)成黃韌帶切開。28例手術(shù)時間60～120 min，平均96 min。隨訪時間6～9個月，平均8.3個月。所有患者腰腿痛癥狀及神經(jīng)功能障礙均有不同程度的緩解，部分患者3個月復(fù)查腰椎MRI見手術(shù)部位神經(jīng)根和硬膜囊壓迫解除，椎間盤后緣修復(fù)良好。術(shù)前患者腰痛VAS評分(4.50±1.59)分，腿痛VAS評分(8.07±1.18)分，ODI指數(shù)(65.43±15.15)%，術(shù)后6～9個月隨訪時腰痛VAS評分(0.79±0.69)分，腿痛VAS評分(0.93±0.72)分，ODI指數(shù)(9.64±6.09)%，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。按照改良MacNab評價標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價，優(yōu)19例，良8例，可1例，優(yōu)良率94.6%。

本組無手術(shù)節(jié)段錯誤，無感染和椎間盤炎，無復(fù)發(fā)病例。并發(fā)神經(jīng)根損傷1例，為L5S1椎間盤突出癥，S1神經(jīng)根變異為2支，術(shù)中只將其中1支用工作導(dǎo)管旋向內(nèi)側(cè)，外側(cè)1支當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)，用射頻止血對其誤傷，術(shù)后出現(xiàn)肢體麻木，9個月隨訪時踝跖屈力減弱，行走距離較遠時患肢有跛行，該例MacNab評價為可。術(shù)中硬膜損傷1例，鏡下見一約2.0 mm縱行破裂口，未特殊處置，正常完成手術(shù)，術(shù)后無腦脊液漏。術(shù)后有2例出現(xiàn)一過性麻木，第2天均消失，該2例均為L5S1間盤突出癥，考慮為工作導(dǎo)管擠壓牽拉神經(jīng)根所致。

典型病例為一46歲女性患者，腰痛伴左下肢放射性疼痛2個月，診斷為L5S1椎間盤突出癥，側(cè)方脫出型。行經(jīng)皮內(nèi)鏡下左側(cè)椎板間入路L5S1椎間盤髓核摘除術(shù)。術(shù)后疼痛明顯緩解，9個月隨訪時腰痛VAS評分由術(shù)前6分降為1分，腿痛VAS評分由術(shù)前8分降為0分，MacNab評價為優(yōu)，無并發(fā)癥。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～3。

圖2 術(shù)前MRI示L5S1椎間盤髓核左側(cè)神經(jīng)根腋部脫出

圖3 術(shù)后3個月復(fù)查MRI示脫出髓核徹底切除，神經(jīng)根完全松解

3 討 論

3.1 PEID的適用范圍及優(yōu)勢 目前經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除手術(shù)分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路兩類技術(shù)[1]。經(jīng)椎間孔入路手術(shù)是應(yīng)用最多最廣泛的技術(shù)，適用于大多數(shù)腰椎間盤突出癥的治療，并能對某些側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄進行有效的減壓處理[5]，但經(jīng)椎板間入路手術(shù)也有其適用范圍和優(yōu)勢。在脫垂型、腋下型L5S1間盤突出癥，還有高髂嵴、L5橫突肥大翼化、椎間孔神經(jīng)根變異限制工作通道進入時，經(jīng)椎間孔入路手術(shù)摘除突出的髓核組織就非常困難，有可能損傷神經(jīng)根。而經(jīng)椎板間入路手術(shù)可以通過寬大的L5S1椎板間隙，很容易進入椎管，對突出及脫出髓核組織進行有效切除。椎管內(nèi)巨大脫出及高度游離型椎間盤突出癥，經(jīng)椎間孔入路手術(shù)有高達15.7%的失敗率[6]，經(jīng)椎板間入路手術(shù)通過像操縱桿一樣移動內(nèi)鏡的位置，直視下對椎管內(nèi)脫出及游離的髓核組織給予摘除，并在不擴大纖維環(huán)破裂口的情況下對椎間隙內(nèi)松動游離的髓核組織充分切除，保護未破損的纖維環(huán)，對防止復(fù)發(fā)有很大益處。隨著器械的改進和內(nèi)鏡下磨鉆的應(yīng)用，PEID的適用范圍更寬，可以擴展到L2～L5椎間隙[7]。L4～5以上節(jié)段椎板間隙逐漸變小，應(yīng)用目前內(nèi)鏡系統(tǒng)，通過單純切開黃韌帶的方法，工作導(dǎo)管很難進入椎管。但應(yīng)用內(nèi)鏡下磨鉆，可以在不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性的情況下，通過切除上位椎板下緣骨質(zhì)，擴大椎板間隙而完成手術(shù)。我們沒有內(nèi)鏡下磨鉆，PEID主要應(yīng)用于L5S1椎間盤突出癥以及一些椎板間隙較寬大的L4～5椎間盤突出癥的手術(shù)治療。術(shù)前需要測量術(shù)側(cè)椎板間隙的高度和寬度，我們使用的是SPINENDOS脊柱內(nèi)鏡，其后路鏡工作導(dǎo)管外徑為8.0 mm，只要測量術(shù)側(cè)椎板間隙的高度和寬度在8.0 mm以上，工作導(dǎo)管均能順利進入椎管，完成手術(shù)。

經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路可以取得與顯微鏡下腰椎間盤突出癥手術(shù)同樣的臨床效果，而對脊柱結(jié)構(gòu)損傷更小。Choi等[8]最早提出PEID治療L5S1椎間盤突出癥，隨訪65例患者，優(yōu)良率達90.8%。Ruetten等[3]同樣也獲得92%的優(yōu)良率。李振宙等[7]采用PEID治療L2～5椎間盤突出癥，手術(shù)優(yōu)良率達95%。本組患者經(jīng)6～9個月短期隨訪，優(yōu)良率達94.2%，療效較好原因是患者術(shù)前癥狀嚴(yán)重，病程較短，軟性脫出較多，術(shù)中直視下摘除較徹底，術(shù)后患者恢復(fù)快、滿意度高、評價好。

PEID可以對椎管內(nèi)巨大或游離等復(fù)雜腰椎間盤脫出進行有效摘除，對小關(guān)節(jié)沒有任何破壞，不會引起醫(yī)源性不穩(wěn)定；對黃韌帶的處理以切開代替切除，術(shù)畢黃韌帶自然閉合，可有效減少硬膜外瘢痕黏連的形成，已在一些作者翻修手術(shù)中所證實[3，7]。但與PETD相比較，還是要對黃韌帶有破壞，PETD更微創(chuàng)。因此，常規(guī)應(yīng)為經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，經(jīng)椎板間入路手術(shù)可作為有益補充。

3.2 PEID手術(shù)技術(shù)及注意事項 我們在全麻下手術(shù)，患者體位采用俯臥位。全麻使患者完全無痛，利于術(shù)者操作；但局麻簡單易行，術(shù)中患者可以及時反饋情況，避免神經(jīng)損傷，還可在術(shù)中讓患者咳嗽促使盤內(nèi)殘留髓核組織溢出，及時摘除，減少復(fù)發(fā)[9]。俯臥體位可使外科醫(yī)生操作控制更精準(zhǔn)；而側(cè)臥體位患側(cè)在上，硬膜囊可以下沉，增加工作空間。采用何種麻醉和體位要根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和經(jīng)驗來決定。

術(shù)前用網(wǎng)格狀皮膚定位器通過C型臂正位透視定位椎間隙和椎板間隙，取術(shù)側(cè)椎板間隙窗中央在皮膚上標(biāo)記縱行7.0 mm手術(shù)切口，切開后旋入鉛筆頭樣擴張器至黃韌帶表面，置入工作導(dǎo)管，再次C型臂側(cè)位透視確認椎間隙正確，工作導(dǎo)管正好位于黃韌帶表面，取出擴張器，放入脊柱內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下進行手術(shù)。文獻上要求皮膚切口應(yīng)位于目標(biāo)椎板間窗偏內(nèi)側(cè)或緊鄰棘突[1，10]，這樣工作導(dǎo)管垂直進入位于椎板間黃韌帶內(nèi)側(cè)。偏向內(nèi)側(cè)硬膜外腔較寬大，安全性高，但顯露神經(jīng)根困難，還需向外廣泛切開黃韌帶；另外工作導(dǎo)管如果稍向內(nèi)傾斜有可能切至棘間韌帶根部，本組有1例因為切口偏內(nèi)及患者俯臥位有傾斜，脊柱內(nèi)鏡而偏向中央切開了棘間韌帶的根部，手術(shù)時間達1 h還未能進入椎管，最后改為開放手術(shù)。我們認為手術(shù)切口以椎板間窗中央定位最好，垂直進入后直達黃韌帶，通過探查確認椎板上下緣和小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，再于黃韌帶中央偏外部位切開，向外側(cè)擴大切口進入椎管，很容易顯露走行神經(jīng)根，對其方便保護和探查。

手術(shù)進入椎管有保留黃韌帶和切開黃韌帶兩種方法。Choi等[8]最早報道椎板間入路手術(shù)治療L5S1椎間盤突出癥，術(shù)中根據(jù)影像學(xué)資料確定穿刺路徑和工作區(qū)域(腋路或肩路)，手術(shù)操作全程依賴X線透視引導(dǎo)和患者的反饋進行穿刺，逐級擴張，最后將工作導(dǎo)管置入椎管內(nèi)硬膜外腔，在置入過程中不能確保對椎管內(nèi)神經(jīng)組織的保護，所以出現(xiàn)硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率達20.9%。Ruetten等[3]和李振宙等[7]對Choi等的技術(shù)進行了改進，采用經(jīng)皮完全內(nèi)鏡監(jiān)視下逐層切開黃韌帶方法進入椎管，置入工作導(dǎo)管，明顯提高了手術(shù)的安全性。我們也采用逐層切開黃韌帶方法進入椎管，較好的保護了硬膜囊和神經(jīng)根。

手術(shù)進入椎管后摘除髓核組織的方法有腋路和肩路。李振宙等[7，11]根據(jù)椎間盤突出的部位選擇合適的椎管內(nèi)工作區(qū)域和手術(shù)策略。對于椎間盤腋部突出，如果走行神經(jīng)根在硬膜囊發(fā)出點位于椎間盤平面及以上，單純采用腋路，將內(nèi)鏡和工作導(dǎo)管直接置入走行神經(jīng)根腋部，摘除脫出髓核組織和椎間盤內(nèi)松動的髓核組織；如果走行神經(jīng)根發(fā)出點位于椎間盤平面以下，先采用腋路摘除脫出游離的髓核組織，然后將內(nèi)鏡和工作導(dǎo)管移至神經(jīng)根肩部，摘除椎間盤內(nèi)松動的髓核組織，即腋路-肩路。對于腹型和肩型椎間盤突出，從神經(jīng)根肩部手術(shù)更合適。我們也根據(jù)上述原則進行手術(shù)，但腋部突出，內(nèi)鏡和工作導(dǎo)管不能輕易置于神經(jīng)根腋部，主要擔(dān)心旋轉(zhuǎn)工作導(dǎo)管時損傷根袖部。先用神經(jīng)剝離器探查分離脫出腋部的髓核組織，給予摘除，為神經(jīng)根內(nèi)移讓出空間，再把內(nèi)鏡和工作導(dǎo)管置于神經(jīng)根肩部，取出殘余及椎間隙內(nèi)松動的髓核組織。

3.3 并發(fā)癥的防治 PEID并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)技術(shù)、手術(shù)操作熟練程度密切相關(guān)。采用直接穿刺技術(shù)進入椎管，出現(xiàn)硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、脫出物殘留、術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)較多[8]。而采用逐層切開黃韌帶進入椎管技術(shù)，手術(shù)安全性得到提高[3]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，PELD手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加，程度相對較輕[12]。與PETD相比較，兩者發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。本組發(fā)生神經(jīng)根損傷1例，為早期病例，神經(jīng)根變異為2支，對其認識不足，用射頻止血時將外側(cè)1支誤傷，最后隨訪踝跖屈力減弱，無嚴(yán)重后果。術(shù)中硬膜撕裂1例，分析因黏連旋轉(zhuǎn)工作導(dǎo)管時撕裂，裂口約2.0 mm，無需處置。術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏及麻木2例，1～2 d均消失，考慮為神經(jīng)根擠壓牽拉所致，也可能為手術(shù)解除神經(jīng)根壓迫，疼痛緩解，而麻木緩解較慢原因。本組1例改開放手術(shù)，為黃韌帶定位不準(zhǔn)確，手術(shù)時間延長而改開放。此例為早期病例，技術(shù)和經(jīng)驗均不成熟，開展例數(shù)較多后定位就非常準(zhǔn)確，手術(shù)時間也縮短。無節(jié)段錯誤、椎間隙感染、髓核殘留、根袖損傷等并發(fā)癥。因隨訪時間較短，無術(shù)后復(fù)發(fā)病例。

根據(jù)文獻和本組經(jīng)驗，PEID手術(shù)并發(fā)癥最多為神經(jīng)感覺異常、一過性麻木、硬膜撕裂，最嚴(yán)重為神經(jīng)根損傷，這就要求術(shù)中進入椎管內(nèi)摘除髓核環(huán)節(jié)，仔細辨認神經(jīng)根和硬膜，對其適當(dāng)保護，盡可能減少對其騷擾損害，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，選擇好手術(shù)適應(yīng)證，采用可靠熟練的手術(shù)技術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥可取得良好的臨床效果。術(shù)中仔細辨認神經(jīng)根和硬膜囊，對其適當(dāng)保護，盡可能減少其損害，同時要徹底摘除脫入椎管內(nèi)髓核組織，并對椎間隙內(nèi)松動髓核組織切除，纖維環(huán)進行成形，是減少并發(fā)癥、保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。

[1]Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Use of newly developed instruments and endoscopes：full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach[J].J Neurosurg Spine，2007，6(6)：521-530.

[2]周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志，2010，30(3)：225-231.

[3]Ruetten S，Komp M，Godolias G.A new full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6 mm endoscopes：prospective 2-year results of 331 patients[J].Minim Invasive Neurosurg，2006，49(2)：80-87.

[4]呂國華，王冰，劉偉東，等.完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(6)：448-452.

[5]宋曉磊，王紅建，李灝，等.椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年患者腰椎管狹窄癥療效研究[J].實用骨科雜志，2016，22(3)：251-254.

[6]Lee SH，Kang BU，Ahn Y，et al.Operative failure of percutaneous endoscopic lumbar discotomy：a radiologic analysis of 55 cases[J].Spine，2006，31(10)：285-290.

[7]李振宙，侯樹勛，宋科冉，等.經(jīng)椎板間完全脊柱內(nèi)鏡下L2～5椎間盤摘除術(shù)的手術(shù)策略[J].中國矯形外科雜志，2014，22(3)：201-207.

[8]Choi G，Lee SH，Raiturker PP，et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discotomy for intracanalicular disc herniations at L5S1using a rigid working channel endoscope[J].Neurosurgery，2006，58(1 Suppl)：59-68.

[9]Chen HT，Tsai CH，Chao SC，et al.Endoscopic discotomy of L5S1disc herniation via interlaminar approach：Prospective controlled study under local and general anesthesia[J].Surg Neurol Int，2011(2)：93.

[10]曾建成，陳果，宋躍明，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路微創(chuàng)治療游離脫垂型L5S1椎間盤突出癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2014，3(8)：590-596.

[11]李振宙，侯樹勛，宋科冉，等.經(jīng)椎板間入路完全內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)治療L5S1非包含型椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(3)：771-777.

[12]王冰，呂國華，李晶，等.完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤突出癥的對比研究[J].中華外科雜志，2011，49(1)：74-78.

[13]Hirano Y，Mizuno J，Takeda M，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discotomy-early clinical experience[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2012，52(9)：625-630.

作者簡介：佟智慧(1966- )，男，主任醫(yī)師，遼寧省撫順市中心醫(yī)院骨科，113006。

An Analysis of Clinical Outcomes of Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy for Lumbar Disc Herniation

Tong Zhihui，F(xiàn)ei Zhongcheng，Ge Maosuo，et al

(Department of Orthopaedics，the Central Hospital of Fushun，F(xiàn)ushun 113006，China)

Objective To investigate the surgical techniques and clinical effects of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Methods A total of 29 patients with lumbar disc herniation were treated by percutaneous endoscopic interlaminar discectomy from November 2014 to February 2016.There were 19 males and 10 females，whose average age was 55 years old.All cases had intracanalicular lumbar disc herniation，L4～5in 11cases，L5S1in 18.The Visual Analogue Scale(VAS)，Oswestry Disability Index(ODI) and modified MacNab criteria were used for the evaluation of clinical effects.Results The operation was completed successfully in 28 patients，1 patient was transfere to open operation.The mean operation time was 96 min.The 28 patients were followed up for 6～9 months(average 8.3 months)，low back and leg pain，sensory disturbance and muscle weakness were alleviated in different degrees after the operation.The VAS scores of low back pain and leg pain were (4.50±1.95) and (8.07±1.18) point preoperatively，(0.79±0.69) and (0.93±0.72) point at 6～9 months after the operation.The ODI scores were (65.43±15.15)% preoperatively and (9.64±6.09)% at 6～9 months after the operation.Statistically significant differences existed in the VAS scores of low back and leg pain and ODI scores preoperatively and at 6～9 months after the operation(P=0.000).The excellent and good rate was 94.6% in the latest follow up according to the modified MacNab criteria.Conclusion Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for lumbar disc herniation presents satisfactory short-term clinical outcomes due to reliable surgical technique and appropriate patients.The complications should be avoided during operation.

lumbar disc herniation；discectomy；endoscopy；interlaminar approach

楊依林(1991- )，男，研究生在讀，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科，200433。

1008-5572(2017)03-0212-05

R681.5+3

B

2016-09-30

佟智慧，費中成，葛茂鎖，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床分析[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：212-216.