關(guān)于超聲引導(dǎo)下疼痛介入治療技術(shù)教學(xué)培訓(xùn)的思考

楊靜+孫永海+米衛(wèi)東

摘要：超聲技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于急慢性疼痛的介入治療之中，如何對(duì)疼痛專 科醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范專業(yè)的超聲技術(shù)培訓(xùn)成為亟待解決的實(shí)際問題。目前臨床中沒有 長(zhǎng)期完善的超聲引導(dǎo)下疼痛介入治療培訓(xùn)項(xiàng)目，流行的培訓(xùn)班也存在時(shí)間短、基 礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)不足等諸多問題。本文在分析現(xiàn)有培訓(xùn)模式及存在問題的基礎(chǔ)上，提出了可能從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度提高疼痛?？漆t(yī)生超聲技術(shù)水平的教育培訓(xùn)方法，強(qiáng)調(diào)從基 礎(chǔ)知識(shí)教育起步的長(zhǎng)期培訓(xùn)項(xiàng)目的重要性，探討了通過建立共享數(shù)據(jù)庫豐富疼痛 醫(yī)生自我培訓(xùn)的可能性，分析了超聲?？漆t(yī)生參與教學(xué)培訓(xùn)的必要性。

關(guān)鍵詞：疼痛；介入治療；超聲診斷學(xué)；教學(xué)；培訓(xùn)

【中圖分類號(hào)】R614

近年來，超聲技術(shù)被廣泛應(yīng)用于急慢性疼痛的介入治療，在很多治療中替代 了傳統(tǒng)的利用解剖標(biāo)志盲探或在 X 射線、斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）成像與透視放射性標(biāo)記等輔助手段。超聲的優(yōu)勢(shì)顯而易見，成本低廉、可視化神 經(jīng)、血管及周圍鄰近組織、具有較高的分辨率、可明顯降低透視輻射方法的潛在輻射和造影劑危險(xiǎn)性等[1，2]。理論上講，對(duì)于技術(shù)熟練的操作者而言大部分的疼痛介入操作都能在超聲引導(dǎo)下完成，包括神經(jīng)阻滯、神經(jīng)根阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、椎間孔注射、關(guān)節(jié)面阻滯、硬膜外腔注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、周圍神經(jīng)刺激器植入和骨盆疼痛的介入治療（如陰部神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征）等。

超聲是一項(xiàng)操作性和實(shí)踐性非常強(qiáng)的專業(yè)技能，強(qiáng)調(diào)實(shí)施連續(xù)多切面以及動(dòng)態(tài)觀察疾病的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，其檢查結(jié)果與操作者的檢查技巧及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相關(guān)性很大。因此，即使對(duì)于科班出身的超聲專業(yè)人員超聲技術(shù)的培訓(xùn)也非常重要。而疼痛專科醫(yī)生若想充分安全有效地使用超聲這個(gè)新武器，無疑應(yīng)當(dāng)接受超聲操作和影像識(shí)讀等系統(tǒng)正規(guī)的培訓(xùn)。在醫(yī)師培訓(xùn)比較發(fā)達(dá)的歐美國家，超聲教學(xué)已經(jīng)成為麻醉專業(yè)住院醫(yī)師的重要培訓(xùn)項(xiàng)目，75%的麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中都有單次注射或連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)的教學(xué)[3]。由于超聲在疼痛介入治療的應(yīng)用是后起的新技術(shù)，其培訓(xùn)相對(duì)滯后，即使是歐美國家也僅有 48%的培訓(xùn)項(xiàng)目要求疼痛?？漆t(yī)生進(jìn)行超聲技術(shù)的學(xué)習(xí)。2014 年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在超聲技術(shù)已被普遍應(yīng)用于慢性疼痛治療的美國，疼痛?？漆t(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目約有 92 項(xiàng)左右[4]。我國在近幾年來關(guān)于超聲在疼痛介入治療中的培訓(xùn)突飛猛進(jìn)，疼痛醫(yī)生學(xué)習(xí)超聲技術(shù)的熱情高漲、需求強(qiáng)烈，但是仍然存在很多亟待解決的關(guān)鍵問題。

1.缺乏針對(duì)超聲引導(dǎo)下疼痛介入治療規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和長(zhǎng)期的培訓(xùn)項(xiàng)目，缺少 超聲基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)。

近幾年來，各大醫(yī)院在超聲引導(dǎo)下的急慢性疼痛治療培訓(xùn)班如雨后春筍般林 立?？偟目磥?，特點(diǎn)有二，一是多為短期培訓(xùn)班，從一天到數(shù)天不等；二是以單 個(gè)治療方法為單元的培訓(xùn)方式居多。這種培訓(xùn)方式的優(yōu)勢(shì)是可以在短期內(nèi)讓疼痛?？漆t(yī)生 以模仿的方式動(dòng)手進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的疼痛介入操作。但是由于教學(xué)時(shí)間短暫，對(duì)超聲設(shè)備的特點(diǎn)和選用原則、各種組織器官的超聲影像特點(diǎn)、各種切面概念和探頭與穿刺針配合原理等基本超聲知識(shí)介紹明顯不足。然而如超聲原理等基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)于正確識(shí)別超聲影像其實(shí)具有重要價(jià)值。如此學(xué)員才能“知其所以然” 地理解為什么人體囊性組織多呈無回聲，實(shí)性組織多呈低回聲或中等回聲，而氣 體、骨骼等組織與其他組織所形成界面時(shí)會(huì)呈全反射型，才能與解剖知識(shí)結(jié)合靈活地在多切面識(shí)別不同組織結(jié)構(gòu)的超聲圖像[5]。對(duì)于很多零基礎(chǔ)的疼痛?？漆t(yī)生，在尚不能正確識(shí)別脂肪、肌肉、肌腱韌帶、神經(jīng)、骨質(zhì)等組織結(jié)構(gòu)、不理解平面內(nèi)/平面外進(jìn)針途徑或短軸＼長(zhǎng)軸掃描切面、不懂得針對(duì)掃描部位特點(diǎn)合理選擇低頻高頻探頭的情況下，照葫蘆畫瓢地模仿式介入操作是危險(xiǎn)且低效的。超聲基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)是需要時(shí)間和反復(fù)練習(xí)的。因此，未來的疼痛醫(yī)生超聲培訓(xùn)需要規(guī)范化階梯化的長(zhǎng)期培訓(xùn)項(xiàng)目。一階段的早期培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)以介紹超聲設(shè)備、常見組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管、骨質(zhì)、肌肉和肌腱韌帶等）的超聲影像識(shí)別、超聲探頭的正確持握和放置、不同超聲切面的空間概念、探頭和穿刺針的位置關(guān)系等基本知識(shí)為主，為下一步的實(shí)際應(yīng)用打好基礎(chǔ)。二階段的高級(jí)培訓(xùn)更適合有一定超聲基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人員，例如開展以治療項(xiàng)目為主的短期培訓(xùn)班，以短期集訓(xùn)的方式教授或加強(qiáng)針對(duì)某疾病的具體超聲引導(dǎo)下介入治療方法。

2.應(yīng)建立專門針對(duì)疼痛疾病超聲引導(dǎo)下介入治療的知識(shí)數(shù)據(jù)庫，為疼痛專科醫(yī) 生提供自我培訓(xùn)和練習(xí)的豐富資源。

超聲引導(dǎo)下疼痛的介入治療需要疼痛醫(yī)生將疼痛與超聲的專業(yè)知識(shí)結(jié)合應(yīng)用。一般需要三大方面的知識(shí)積累：大體及超聲解剖知識(shí)、超聲基礎(chǔ)知識(shí)和疼痛 臨床知識(shí)。超聲與疼痛的診療都需要有扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)，只有較好地了解正常的 人體解剖和斷層解剖，才能正確認(rèn)識(shí)正常組織的超聲圖像并鑒別異常圖像，對(duì)病 變做出準(zhǔn)確定位。此外，還需要結(jié)合超聲基礎(chǔ)知識(shí)和疼痛臨床知識(shí)把聲像圖與疼 痛疾病的病理生理改變結(jié)合起來分析[6-8]。目前，多數(shù)疼痛?？漆t(yī)生都承擔(dān)著沉 重的臨床工作任務(wù)，專門外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)有限，對(duì)超聲技術(shù)的學(xué)習(xí)以自學(xué)自練為 主，方式主要是傳統(tǒng)的課本自學(xué)+臨床帶教，信息來源非常有限，培訓(xùn)效率較低。

然而在超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，一些專家正致力于建立信息資源共享概念的超聲知識(shí)庫。 知識(shí)庫的建立和共享可以允許醫(yī)師在日常工作時(shí) 隨時(shí)根據(jù)需通過疾病名稱等檢索與所治療疾病相關(guān)的病理生理、大體和超聲解剖 的文字和典型圖像資料，還可以迅速調(diào)閱非典型的超聲圖像后與當(dāng)前的病例圖像進(jìn)行對(duì)比觀察和分析[9，10]。但是目前市場(chǎng)上比較缺乏專門針對(duì)疼痛疾病的超聲診斷和治療教材，對(duì)于不典型病變的超聲影像積累更是少之又少，不利于缺乏超聲知識(shí)和技術(shù)的疼痛醫(yī)生在大量實(shí)踐中進(jìn)行自我學(xué)習(xí)和提高。建議借助疼痛學(xué)領(lǐng)域內(nèi)較高的學(xué)術(shù)組織或平臺(tái)，與超聲專科醫(yī)生攜手，建立專門針對(duì)疼痛疾病超聲引導(dǎo)下介入治療的知識(shí)數(shù)據(jù)庫，按照疾病種類或操作技術(shù)逐步收集與疾病及操作相關(guān)的文字知識(shí)、解剖圖片、超聲圖像、示意圖甚至動(dòng)畫演示等，并在專家審核的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)全國具有超聲引導(dǎo)下疼痛治療資質(zhì)與資源的醫(yī)院和個(gè)人上傳共享知識(shí)資源，同時(shí)支持各級(jí)疼痛醫(yī)生查閱觀看各種數(shù)據(jù)庫內(nèi)資料，為疼痛?？漆t(yī)生提供自我培訓(xùn)的豐富可靠的資源。但是知識(shí)庫的建立是長(zhǎng)期而復(fù)雜的，涉及到疼痛醫(yī)學(xué)與超聲醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)專業(yè)的學(xué)科交叉，需要疼痛、超聲、解剖和計(jì)算機(jī)專業(yè)技術(shù)人員的密切協(xié)作，更要求跟蹤超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿和動(dòng)態(tài)，不斷對(duì)知識(shí)庫的內(nèi)容進(jìn)行更新和完善，以保持知識(shí)

庫的先進(jìn)性和完整性[9]。

3. 超聲引導(dǎo)下疼痛介入治療的培訓(xùn)需要超聲診斷學(xué)專科醫(yī)生的參與協(xié)作。

超聲影像所顯的基本圖像是大量的二維斜切面，人們很難將超聲圖像上的二維斷面解剖與人體三維空間解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合起來，而介入治療時(shí)穿刺針的介入使 這種空間關(guān)系更加復(fù)雜。而且超聲檢查可以從不同方位、多側(cè)面、多角度觀察病變，這是超聲相對(duì)于其他影像檢查的優(yōu)勢(shì)所在。疼痛醫(yī)生往往只是對(duì)照典型圖像照貓畫 虎，難以在頭腦中建立立體圖像，對(duì)實(shí)際不同切面的超聲影像的識(shí)別沒有把握， 似是而非。如果請(qǐng)具有豐富實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的肌骨超聲專科醫(yī)生參與到我們的培訓(xùn)工作 中，協(xié)助我們有效地使用超聲儀器，指導(dǎo)我們正確地識(shí)別典型或非典型超聲圖像， 將為疼痛?？漆t(yī)生迅速有效地掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)提供捷徑。無論是長(zhǎng)期的培訓(xùn)項(xiàng) 目還是短期的集訓(xùn)班，超聲引導(dǎo)下疼痛介入治療都應(yīng)當(dāng)請(qǐng)超聲診斷的?？漆t(yī)生積 極參與，為超聲檢查的質(zhì)量把關(guān)。但是超聲專科醫(yī)生同樣存在缺乏疼痛臨床知識(shí) 和介入治療臨床意義的問題，需要疼痛醫(yī)生與其進(jìn)行全面的溝通，才能更好地協(xié) 助疼痛醫(yī)生有效掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

1. 吳安石. 超聲在麻醉領(lǐng)域的現(xiàn)狀與未來 [J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2014， 36（8）：617-618.

2. Nix CM， Margarido CB， Awad IT， et al. A Scoping Review of the Evidence for Teaching Ultrasound-Guided Regional Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2013； 38（6）：471-480.

3. Helwani MA， Saied NN， Asaad B， et al. The current role of ultrasound use in teaching regional anesthesia： A survey of residency programs in the United States. Pain Med. 2012； 13：1342-1346.

4. Asaad BO1， Reinsel RA， DeVeaux E， et al. A Survey on Teaching Ultrasound-Guided Chronic Pain Procedures in Pain Medicine Fellowship Programs. Pain Physician. 2014； 17（6）：E681-9.

5. 張萬蕾，李建國，周慶環(huán)，陳麗君.超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)及超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)的探討[J].

中國醫(yī)學(xué)裝備， 2008，5（3）：13-15.

6. 勇強(qiáng). PBL 教學(xué)結(jié)合超聲模擬系統(tǒng)及遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)在超聲教學(xué)中的應(yīng)用[J].

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2015，29（3）：29-30.

7. 游嵐嵐， 朱小虎， 查曉霞等. 醫(yī)學(xué)影像專業(yè)超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)改革探索[J]. 中國醫(yī) 藥導(dǎo)報(bào)， 2011， 8（11）：118-119.

8. 程文， 張丹丹， 孫一欣等.傳統(tǒng)與現(xiàn)代化并存的超聲教學(xué)[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育， 2011， 29（8）：48-49.

9. 吳晶晶， 朱向明， 張青陵等. 探討超聲知識(shí)庫的構(gòu)建及其在臨床與教學(xué)中的 應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 28（5）：478-480.

10. 傅建群. 超聲工作站綜合知識(shí)點(diǎn)查詢及教學(xué)、科研模板的開發(fā)與應(yīng)用[J]. 中國 醫(yī)療設(shè)備， 2011， 26（5）： 76-77.

作者簡(jiǎn)介：

楊靜，女，1978年8月，籍貫山東，博士學(xué)歷，漢族，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楣撬栝g充質(zhì)干細(xì)胞治療神經(jīng)病理學(xué)疼痛。