抗PD-1/PD-L1免疫治療：篩選患者的生物標記物研究進展①

王巧紅 吳 霞

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200127)

抗PD-1/PD-L1免疫治療：篩選患者的生物標記物研究進展①

王巧紅 吳 霞

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200127)

腫瘤細胞可以通過抑制細胞凋亡、促進血管生長、避免免疫識別和基因突變等手段獲得幾乎無限的生長復制能力。目前大多數(shù)早期腫瘤通過徹底手術(shù)能獲得較好的預后，但對于晚期腫瘤手術(shù)聯(lián)合后化療依然無法顯著降低患者死亡率，因此急需探尋更有效的聯(lián)合治療方案，如化療聯(lián)合免疫治療或靶向治療。免疫治療一直是被寄予希望的治療方法，2012年新英格蘭醫(yī)學雜志報道了抗程序性死亡蛋白1(Programmed death protein-1，PD-1)、程序性死亡配體1(Programmed cell death-ligand 1，PD-L1)抗體在晚期腫瘤患者中獲得了持久的腫瘤消退及疾病穩(wěn)定期，這兩個里程碑式的臨床試驗使腫瘤免疫治療進入了一個新時代[1,2]。美國《科學》雜志將癌癥免疫治療列為2013年最重大的科學突破之一，這預示著免疫治療在惡性腫瘤治療領(lǐng)域的廣闊前景。迄今多個臨床試驗已經(jīng)證實了抗PD-1/PD-L1藥物在晚期黑色素瘤、非小細胞肺癌(Non-small-cell lung cancer，NSCLC)及包括膀胱癌、腎細胞癌(Renal cell carcinoma，RCC)、霍奇金淋巴瘤、卵巢癌等惡性腫瘤中的客觀臨床作用。然而并非所有腫瘤患者都能從抗PD-1/PD-L1免疫治療中獲益，篩選最可能從治療中獲益的患者以提高療效，剔除不能獲益的患者免于免疫治療相關(guān)不良反應(immune-related adverse events，irAEs)的傷害成為共識。免疫治療已成為當今腫瘤治療不可或缺的一環(huán)，因而確定篩選患者生物標記物成了當務之急。本文就有關(guān)抗PD-1/PD-L1免疫治療篩選患者的生物標記物研究進展作一綜述。

1 免疫檢查點

腫瘤細胞由于其單克隆性以及表觀遺傳學的改變，能被正常的免疫系統(tǒng)識別其獨特抗原，從而引起抗腫瘤免疫應答，清除腫瘤細胞或控制其生長速度。T細胞是機體抗腫瘤免疫的核心執(zhí)行者。T細胞的活化不但需要抗原提呈細胞(Antigen-presenting cells，APCs)提供的第一信號刺激，同時還需要協(xié)同刺激分子提供的第二信號刺激。協(xié)同刺激分子不但提供增強免疫的共刺激信號，而且還提供抑制免疫的共抑制信號，以達到調(diào)節(jié)免疫的作用，這些免疫抑制信號即為免疫檢查點。在正常機體中，免疫檢查點一方面維持對自身抗原的免疫耐受，避免過強的免疫反應造成自身免疫疾??；另一方面負反饋免疫應答，避免過度刺激造成的組織損傷[3]。目前已知的免疫檢查點包括：PD-1/PD-L1/PD-L2、細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原4(Cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)/CD80/CD86和T細胞受體(T-cell receptor，TCR)/淋巴細胞活化基因3(Lymphocyte activation gene 3，LAG3)[3]。

經(jīng)典理論認為T細胞的活化需要雙信號，第一信號由APCs上的MHC-Ag復合體與TCR特異性結(jié)合傳遞，APCs表達的共刺激分子與TCR的結(jié)合提供了第二信號。隨著對免疫分子生物學研究的深入，發(fā)現(xiàn)在T細胞表面存在眾多的共刺激分子和共抑制分子，共同精確調(diào)控T細胞的活化[4]。PD-1/PD-L1作為共抑制分子發(fā)揮重要的負性調(diào)節(jié)作用。當T細胞表面的PD-1與PD-L1結(jié)合后，T細胞胞質(zhì)區(qū)的免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序(Immunoreceptor tyrosine-based switch motif，ITSM)的酪氨酸磷酸化，然后磷酸化的酪氨酸招募下游的蛋白酪氨酸磷酸酶2(Protein tyrosine phosphatase 2，PTP-2)后，不僅能抑制細胞外調(diào)節(jié)激酶的活化，還可以去激活磷脂酰肌醇3-激酶(Phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K)和絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶(Serine/threonine kinase，AKT)，從而抑制T淋巴細胞的增殖和IL-2、IL-10和IFN-γ的分泌[5]。

2 抗PD-1/PD-L1免疫治療臨床試驗

目前的免疫檢查點阻斷治療，通過抑制CTLA-4或PD-1/PD-L1途徑，旨在恢復并促進效應T細胞特異性識別和殺傷腫瘤細胞的功能。不同于化療和分子靶向療法，免疫檢查點阻斷治療通過對腫瘤特異性T細胞的誘導、活化和增殖，能系統(tǒng)性地增強全身的抗腫瘤免疫反應，產(chǎn)生持久的臨床療效。如抑制CTLA-4途徑是晚期黑色素瘤的有效治療方法，可帶來總生存期(Overall survival，OS)的獲益[6]。2011年，美國FDA批準了抗CTLA-4藥物Ipilimumab用于晚期黑色素瘤的治療。

近年來抗PD-1/PD-L1的藥物研究發(fā)現(xiàn)，較之CTLA-4單抗，抑制PD-1/PD-L1途徑可能是更強有力的抗腫瘤治療方法。2014年，美國FDA批準第一代抗PD-1抗體 Pembrolizumab和Nivolumab用于晚期黑色素瘤。2015年，它們又獲準用于NSCLC的二線治療。越來越多關(guān)于抗PD-1/PD-L1免疫治療的臨床試驗正在開展中，表1、表2總結(jié)了目前相關(guān)的臨床試驗，從中可見抗PD-1/PD-L1治療在多種腫瘤的顯著療效。根據(jù)一項免疫治療市場的預測性項目，2013-2020年這一時期免疫抑制劑市場將經(jīng)歷相當大的增長，從2013年大約十億美元增加到2020年超過70億美元(年增長率33%)，涵蓋美國、法國、德國、意大利、西班牙、英國和日本這七個主要市場。預計到2022年抗PD-1/PD-L1藥物將占有72%的市場最高份額[7]。

表1 抗PD-1藥物臨床試驗

Tab.1 Clinical trials of anti-PD-1 agents

Anti-PD-1agentsDiseaseNa?ve/PretreatedStageNumberofpatientsORR(%)OverallPD-L1+PD-L1-Nivolumab---Checkmate066MM[8]PretreatedⅢ4184053b33bCheckmate037MM[9]PretreatedⅢ4053244b20b/MM[10]Pretreated+Na?veⅠb31-41b14b/MM[11]Na?veⅠ107-44b13b/NSCLC[12]PretreatedⅠ129-15b14b/NSCLC[13]Na?veⅠ522131b10bCheckmate063NSCLC[14]PretreatedⅡ11714.5--Checkmate017SquamousNSCLC[15]PretreatedⅢ2722024b14bCheckmate057Non-squamousNSCLC[16]PretreatedⅢ58219.236b10b/BC[17]PretreatedⅠ6843--/Ovariancancer[18]PretreatedⅡ2015--NCT01592370Hodgkin'slymphoma[19]PretreatedⅠ2387--Checkmate057RCC[20]PretreatedⅢ82125--Pembrolizumab--NCT01295827MM[21]PretreatedⅠ17326--KEYNOTE002MM[22]PretreatedⅡ54021-25--KEYNOTE006MM[23]Pretreated+Na?veⅢ83432.9-33.7--/MM[24]Pretreated+Na?veⅠ135-49a13aKEYNOTE001NSCLC[25]PretreatedⅠ49519.425a(45.2c)13a(16.5c)KEYNOTE010NSCLC[26]PretreatedⅡ/Ⅲ691-18a(29c)-KEYNOTE028SCLC[21]PretreatedⅠb13535--KEYNOTE028Mesothelioma[27]PretreatedⅠb8428--KEYNOTE028Esophagealcancer[28]PretreatedⅠb9030.4--KEYNOTE012Urothelialcancer[29]Pretreated+Na?veⅠb33-29a0aKEYNOTE012SCCHN[30]Pretreated+Na?veⅠb13224.8--

Note：Na?ve/Pretreated:Pre-treatment including chemotherapy and anti-CTLA-4 therapy；Cut off:Which defines the positive status of PD-L1.a.PD-L1 cut off 1%；b.PD-L1 cut off 5%；c.PD-L1 cut off 50%.MM.Metastatic melanoma；SCLC.Small cell lung cancer；BC.Bladder carcinoma；SCCHN.Squamous cell carcinoma of the head and neck.

表2 抗PD-L1藥物臨床試驗

Tab.2 Clinical trials of anti-PD-L1 agents

Anti-PD-L1agentsDiseaseNa?ve/PretreatedStageNumberofpatientsORR(%)OverallPD-L1+PD-L1-Atezolizumab/MM[31]PretreatedⅠ45262720/NCSLC[32]PretreatedⅠ8821--/NSCLC[33]PretreatedⅡ287---/mRCC[34]PretreatedⅠ6915--NCT01375842mRCC[35]PretreatedⅠa70-20a10a/UBC[17]PretreatedⅠ67-52b14bDurvalumab/NSCLC[36]PretreatedⅠ/Ⅱ198-39-/SCCHN[37]PretreatedⅠ2014--/SCCHN[38]PretreatedⅠ50-506

Note：Na?ve/Pretreated.Pre-treatment including chemotherapy and anti-CTLA-4 therapy；Cut off.Which defines the positive status of PD-L1.a.PD-L1 cut off 1%；b.PD-L1 cut off 5%.MM.Metastatic melanoma；mRCC.metastatic renal cell carcinoma；UBC.Urothelial bladder carcinoma；SCCHN.Squamous cell carcinoma of the head and neck.

3 抗PD-1/PD-L1免疫治療中篩選患者的生物標記物

3.1 腫瘤組織PD-L1表達 正常組織極少表達PD-L1，而多種腫瘤細胞如肺癌、惡性腦瘤、黑色素瘤、胃癌及胰腺癌細胞高表達PD-L1，此外腫瘤微環(huán)境中的髓系細胞也可表達PD-L1[39]。有研究報道在不同腫瘤類型中，腫瘤組織PD-L1的表達與患者的臨床應答間存在緊密聯(lián)系[40,41]。因此關(guān)于腫瘤組織PD-L1的表達對于臨床療效的預測性及其作為生物標記物篩選患者的可行性受到了廣泛關(guān)注。

在CA209-003試驗中，腫瘤細胞PD-L1表達與患者治療反應間的關(guān)系最先明確化。在45例黑色素瘤、NSCLC和RCC患者中，25例為PD-L1陽性，21例為PD-L1陰性，治療緩解情況出現(xiàn)在9例(36%)陽性患者中，而陰性患者中沒有出現(xiàn)。在這一試驗中，試驗者運用鼠源抗人PD-L1單抗5H1對腫瘤細胞進行免疫組化(Immunohistochemistry，IHC)染色，并且界定IHC染色≥5%的患者為PD-L1表達陽性[42]。因此起初認為腫瘤組織PD-L1表達可作為篩選患者的預測因子，但隨著研究的深入有許多問題出現(xiàn)，首先是抗體的選擇。PD-L1表達的檢測多通過IHC方法，那么一個能夠檢測經(jīng)福爾馬林固定和石蠟包埋的組織樣本中分子的合適單抗是十分重要的。當前各臨床試驗應用的單抗主要有以下四種：鼠源單抗5H1、兔源單抗28-8、鼠源單抗22C3及SP142。其中22C3抗體已獲FDA批準，被作為用于篩選接受Pembrolizumab治療的NSCLC患者的伴隨診斷方式[43]。目前供應的抗體都需要繁瑣且不可靠的抗原修復程序，而且不同試驗者運用的抗體往往各不相同，很難界定它們的優(yōu)劣。

確定PD-L1表達陽性的最佳界限值是面臨的又一挑戰(zhàn)。一個良好的界限值既有助于確認更多對治療有反應的患者，同時在陽性和陰性患者間應存在顯著差異。起初，常選擇IHC染色≥5%作為陽性。根據(jù)一些研究的反饋，這一界限值似乎是合理的。例如，在CA209-016試驗中，在接受Nivolumab和Ipilimumab聯(lián)合治療的RCC患者中，在以1%作為界限值時，PD-L1陽性組和陰性組的客觀緩解率(Objective response rate，ORR)沒有差異(50% vs 55%)；當界限值變?yōu)?%時，兩者間出現(xiàn)顯著差異(56% vs 25%)[44]。同樣在接受Nivolumab治療的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中，以5%作為界限值，確認了更多緩解患者(ORR為44% vs 13%)，而當界限值為1%時，陽性組和陰性組的差異變小(ORR為35% vs 13%)[11]。然而在另一些研究中，以1%作為界限值同樣在PD-L1表達陽性和陰性的患者間顯示了顯著差異。在KEYNOTE-010試驗中，接受Pembrolizumab治療的晚期黑色素瘤患者中，以1%作為界限值具有顯著差異。該研究也用10%作為界限值進行分析，發(fā)現(xiàn)其對于緩解患者的確認沒有優(yōu)勢[45]。另外，在接受Pembrolizumab治療的NSCLC患者中，以1%作為界限值，ORR在PD-L1陽性組、陰性組分別為25%、13%；隨后以50%作為界限值區(qū)分亞群，結(jié)果顯示這部分患者的ORR進一步改善(45.2%)[25]。這些結(jié)果指示單一界限值對于數(shù)據(jù)分析而言過于狹隘，因而臨床試驗不能依靠單一界限值，而是需要根據(jù)不同腫瘤類型與治療方式選擇不同的界限值進行分析。

關(guān)于PD-L1檢測需要涵括的細胞類型亦有爭議。在腫瘤微環(huán)境中，除腫瘤細胞外免疫浸潤細胞、基質(zhì)細胞表面同樣表達PD-L1。目前多數(shù)研究僅評估了腫瘤細胞表面的PD-L1表達，而事實上免疫浸潤細胞表面的PD-L1表達可能同樣重要[46]。免疫浸潤細胞與ORR間同樣存在聯(lián)系。在接受Atezolizumab治療的實體瘤患者中，發(fā)現(xiàn)患者對Atezolizumab反應和腫瘤免疫浸潤細胞的PD-L1表達存在顯著關(guān)聯(lián)，而其與腫瘤細胞的PD-L1表達無顯著相關(guān)[47]。此外，樣本大小、樣本收集和進行IHC的時間對于檢測PD-L1的表達都有可能存在不容忽視的影響，因而也都成了PD-L1表達作為潛在生物標記物的阻力。

抗PD-1/PD-L1治療有效并非僅限于PD-L1表達陽性的患者，部分PD-L1表達陰性的患者也能從治療中獲益，這一發(fā)現(xiàn)使得PD-L1表達作為生物標記物來篩選患者潛在的可能性受到質(zhì)疑。PD-L1的表達并非一成不變，而是動態(tài)變化的，化療、放療等都能影響腫瘤組織PD-L1的表達[48-50]。因此應用抗PD-1/PD-L1作為二線治療時，腫瘤組織PD-L1的表達水平與患者未經(jīng)治療時PD-L1的表達水平并不一致。如部分患者在未經(jīng)治療前腫瘤樣本PD-L1表達為陰性，當抗PD-1/PD-L1藥物作為二線或其他治療時，患者的緩解率達到了10%～20%[51]。由此具體闡明了PD-L1表達作為生物標記物尚不能準確預測治療反應的原因。

3.2 腫瘤組織PD-L1表達與腫瘤浸潤淋巴細胞 腫瘤組織PD-L1表達尚不能作為篩選患者的理想生物標記物，PD-L1表達聯(lián)合腫瘤浸潤淋巴細胞(Tumor infiltrating lymphocyte，TILs)有望更有效地將患者分類，并篩選出最有可能從治療中獲益的患者。腫瘤組織PD-L1的表達可能分為誘導表達和固有表達兩種。TILs分泌的IFN-γ等細胞因子能夠誘導腫瘤細胞表達PD-L1[52,53]。PD-L1的誘導表達很有可能是腫瘤對免疫攻擊的適應性免疫抵抗，從而成為腫瘤的逃逸機制[54,55]。另有部分PD-L1的表達與TILs或IFN-γ都沒有關(guān)系，這種類型的PD-L1表達被認為是致癌基因信號通路介導的固有表達，即腫瘤對免疫系統(tǒng)的固有抵抗[56]。Tumeh等[57]認為腫瘤侵襲邊緣的CD8+TILs與PD-1/PD-L1免疫抑制軸的表達有關(guān)。研究人員建立了基于腫瘤邊緣CD8+T細胞的預測性模型，并且證明在PD-1/PD-L1通路被抑制后，腫瘤衰退需要原先存在的、被PD-1/PD-L1負調(diào)控的CD8+T細胞。治療前PD-L1的表達與臨床結(jié)局相關(guān)，但是腫瘤邊緣初始CD8+T細胞的密度對于抗PD-1/PD-L1治療反應更有預測性。

近來有學者提出基于T細胞浸潤及PD-L1表達水平不同的腫瘤免疫分型學說[58]。Ⅰ型為腫瘤組織PD-L1+TILs+，提示腫瘤組織內(nèi)一度存在活躍的抗腫瘤免疫應答，但之后因癌細胞產(chǎn)生適應性免疫抵抗而阻斷了免疫應答；Ⅱ型為PD-L1-TILs-，提示為免疫忽視；Ⅲ型為PD-L1+TILs-，提示PD-L1為固有表達；Ⅳ型為PD-L1-TILs+，提示可能存在其他途徑誘導了免疫耐受?；蛲蛔儭?qū)動基因及組織起源的不同，使得不同腫瘤的免疫分型構(gòu)成比不同。惡性黑色素瘤中Ⅰ型、Ⅱ型占比分別約為38%、41%。而在NSCLC中驅(qū)動腫瘤細胞PD-L1表達的主要因素是癌基因，因此NSCLC中Ⅲ型腫瘤的占比較高。針對不同免疫類型的腫瘤患者，需要根據(jù)個性化治療的原則選擇適合患者本身的治療方式。

在Ⅰ型患者中，由于腫瘤組織PD-L1主要由TILs誘導表達，而TILs功能又因PD-1/PD-L1受到抑制，因而理論上這部分患者最有可能從抗PD-1/PD-L1治療中獲益[59]。盡管Ⅰ型患者是最適合單一抗PD-1/PD-L1治療的群體，但不同腫瘤類型的Ⅰ型患者的獲益情況仍然是未知的，單一抗PD-1/PD-L1在這類患者中是否能達到預期療效仍然需要長期評估。此外腫瘤中TILs的存在還需要考慮它的密度、位置及其與PD-L1陽性表達的腫瘤微環(huán)境間的相互作用[57]。只有具有充足TILs并誘導PD-L1適應性表達的腫瘤患者才最可能從抗PD-1/PD-L1治療中獲益。因此定量評估腫瘤內(nèi)TILs和PD-L1表達十分重要[60]。

抗PD-1/PD-L1治療并不僅限于Ⅰ型患者，通過聯(lián)合治療其他類型患者仍然可能從中獲益。Ⅱ型患者既缺乏PD-L1表達又沒有TILs支持，由于缺乏免疫反應這類患者的預后往往不容樂觀。對于單一抗PD-1/PD-L1治療可能無效的患者，補充腫瘤內(nèi)T細胞并防止其失活是一新策略。聯(lián)合治療如抗CTLA-4聯(lián)合抗PD-1/PD-L1的療效已在多項臨床試驗中得到驗證?；熉?lián)合抗PD-1/PD-L1治療也不失為一個良好選擇?；熌軌蚴鼓[瘤抗原釋放，從而刺激腫瘤效應T細胞的產(chǎn)生[61]。此外，聯(lián)合腫瘤疫苗、過繼轉(zhuǎn)輸特異性T細胞等治療方法也都能補充腫瘤內(nèi)T細胞使患者獲益。

在Ⅲ型患者中，PD-L1表達陽性但缺乏TILs支持，這類患者腫瘤組織PD-L1是由致癌基因信號通路介導的固有表達。這一群體證實腫瘤組織PD-L1的表達確實不能作為預測療效的獨立預測因子。由于腫瘤中TILs缺失，不太可能在抗PD-1/PD-L1治療后引起后續(xù)T細胞反應[58]。因而，這部分患者同樣需要聯(lián)合其他免疫治療補充腫瘤內(nèi)T細胞(同Ⅱ型患者)。另外，聯(lián)合靶向抑制致癌基因信號通路的治療已證實了不錯的治療反應[62,63]。

對于Ⅳ型患者，僅有TILs支持但缺乏PD-L1表達，提示存在其他免疫抑制途徑造成這一免疫耐受狀態(tài)[61]。因而抗PD-1/PD-L1治療可能缺乏針對性，靶向其他免疫抑制途徑的治療可能有益于這類患者。盡管目前尚無明確報告，但相關(guān)研究已在開展中。

3.3 腫瘤微衛(wèi)星不穩(wěn)定 微衛(wèi)星又稱“短串聯(lián)重復序列”，單位長度為1-6bp，遍布人類基因的編碼和非編碼區(qū)域。DNA聚合酶在這些區(qū)域易于發(fā)生錯誤，合成鏈移動時堿基的插入或缺失以及模板鏈的滑動常導致DNA不匹配。隨著DNA復制的進行，DNA錯配修復(Mismatch repair，MMR)系統(tǒng)識別并校正突變基因。當MMR缺陷時，即出現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定(Microsatellite instability，MSI)。目前認為MSI與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。

2015年Le等[64]在新英格蘭雜志報道了傳統(tǒng)治療失敗的MSI患者對抗PD-1/PD-L1治療出現(xiàn)應答，這給生物標記物的研究帶來了新的方向。該研究納入了化療無效的Ⅳ期患者，包括11例MMR缺陷的結(jié)直腸癌(Colorectal cancer，CRC)，21例無MMR缺陷的CRC和9例MMR缺陷的非CRC(其中4例膽管癌、2例食管癌、2例小腸癌和1例胃癌)，應用Pembrolizumab治療后MMR缺陷CRC組、MMR缺陷非CRC組和無MMR缺陷CRC組ORR分別為40%、71%和0%；同樣PFS分別為78%，67%和11%[64]。由此提示MSI水平可作為抗PD-1/PD-L1治療的療效預測標記物。CheckMate 142的試驗結(jié)果同樣支持Le等的發(fā)現(xiàn)。在MSI-H(高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定) CRC患者中，Nivolumab聯(lián)合或不聯(lián)合Ipilimumab治療的部分緩解(Partial response，PR)率分別為33.3%(9/27)和25.5%(12/47)，而在微衛(wèi)星穩(wěn)定(Microsatellite stability，MSS)CRC組，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab治療PR僅為5%[65]。

MSI-H CRC中免疫反應相關(guān)基因大量上調(diào)，包括抗原伴侶分子、促炎性細胞因子和細胞毒性介質(zhì)等，這提示MSI-H腫瘤具有強免疫原性[66]。Llosa等[67]通過對CRC標本的遺傳學和免疫微環(huán)境分析，證實MMR缺陷腫瘤具有MSI，并且提出這些突變增加的腫瘤給免疫反應創(chuàng)造了新的抗原表位。換而言之即增強了腫瘤的免疫原性。Le等[64]對腫瘤組織的全外顯子測序顯示MSI腫瘤中平均有1 782個體細胞突變，其中預計有578個能產(chǎn)生新抗原；而非MSI腫瘤中僅有73個體細胞突變，預計能產(chǎn)生新抗原的僅21個。綜上可見MSI-H腫瘤的強免疫原性可能是抗PD-1/PD-L1治療有效率較高的內(nèi)在原因。

目前已有部分實驗室常規(guī)開展基于PCR的MSI檢測和免疫組化的MMR表達缺失，如果MSI水平能夠作為免疫檢查點阻斷治療篩選患者的生物標記物，將極大增加傳統(tǒng)治療無效患者的獲益，免疫治療將成為他們潛在的有效治療手段。然而目前MSI水平作為生物標記物的相關(guān)證據(jù)仍然有限，已有的臨床試驗樣本例數(shù)過小，期待有大樣本臨床試驗數(shù)據(jù)的支持。

4 展望

腫瘤免疫治療已成為當今腫瘤治療不可或缺的一環(huán)。在抗PD-1/PD-L1免疫治療中，篩選能從治療中獲益的患者，剔除不能獲益的患者免于irAEs的傷害成為大家的共識。腫瘤組織PD-L1表達尚不能作為篩選患者的理想生物標記物，PD-L1表達聯(lián)合TILs能更有效地將患者分類，并篩選出最有可能從治療中獲益的患者。腫瘤微衛(wèi)星不穩(wěn)定水平作為篩選患者的生物標記物也有極大潛能。當下面臨的主要問題是急需制定標準化的定量分析方法來準確檢測腫瘤組織PD-L1表達和TILs；同時也需要更多大樣本臨床研究證實腫瘤MSI水平預測的有效性。相信在不久的將來，隨著實驗技術(shù)的發(fā)展，對各類細胞特征及腫瘤微環(huán)境信息的進一步了解，越來越多研究數(shù)據(jù)的支持，這些問題都能隨之解決，免疫檢查點阻斷治療也將取得更多新進展，造福更多的腫瘤患者。

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[收稿2016-07-27 修回2016-09-25]

(編輯 許四平)

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.03.031

①本文受國家自然科學基金面上項目(81472843)和上海市科學技術(shù)委員會上海市科研計劃項目(14ZR1424700)資助。

王巧紅(1993年-)，女，在讀碩士，主要從事婦科惡性腫瘤臨床與基礎(chǔ)研究，E-mail：wqh930814@126.com。

及指導教師：吳 霞(1973年-)，女，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，主要從事婦科惡性腫瘤臨床與基礎(chǔ)研究，E-mail: wuxia1225@aliyun.com。

R711.75

A

1000-484X(2017)03-0457-07