骨科創(chuàng)傷患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素

謝朝云,閆 飛,熊永發(fā),熊 蕓,李耀福

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 都勻 558000)

·論著·

骨科創(chuàng)傷患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素

謝朝云,閆 飛,熊永發(fā),熊 蕓,李耀福

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 都勻 558000)

目的 分析骨科創(chuàng)傷患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的危險因素，為制定預(yù)防控制措施提供依據(jù)。方法 回顧性調(diào)查2011年6月—2015年5月某院骨科病房創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP的情況，并采用單因素和多因素logistic回歸分析其危險因素。結(jié)果 共調(diào)查骨科創(chuàng)傷患者2 578例，發(fā)生HAP 92例，HAP發(fā)病率3.57%。92例HAP患者共檢出病原菌107株，主要為肺炎克雷伯菌(22株，占20.56%)、大腸埃希菌(14株，占13.08%)、鮑曼不動桿菌(13株，占12.15%)等。住院日數(shù)≥15 d、吸煙史≥3年、臥床≥7 d、伴有基礎(chǔ)疾病、合并癥、留置導(dǎo)尿管≥7 d、采用手術(shù)治療、采用機械通氣、入住ICU、開放性損傷、血糖≥11 mmol/L、血漿清蛋白<30 g/L、血紅蛋白濃度<90 g/L和糖皮質(zhì)激素使用≥4 d等14個因素均是骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP的危險因素(均P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，吸煙、臥床、手術(shù)治療、機械通氣、使用糖皮質(zhì)激素和貧血6個因素為骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP的獨立危險因素。結(jié)論 骨科創(chuàng)傷患者HAP與多種因素有關(guān)，其中以手術(shù)治療、機械通氣、糖皮質(zhì)激素使用、長期吸煙、臥床和貧血等6個因素為主。

骨科； 創(chuàng)傷； 醫(yī)院獲得性肺炎； 肺部； 醫(yī)院感染； 危險因素； logistic回歸分析

[Chin J Infect Control，2017，16(3)：207-210,214]

肺部感染是骨科創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，國內(nèi)文獻[1]報道骨科創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染發(fā)病率為2.73%，其中呼吸系統(tǒng)占首位(43.57%)。因其預(yù)后差，嚴重影響患者療效，是臨床棘手的問題[2]。而目前國內(nèi)對骨科創(chuàng)傷患者醫(yī)院獲得性肺炎(healthcare-associated pneumonia， HAP)影響因素的系統(tǒng)研究較少。本研究回顧分析骨科創(chuàng)傷患者HAP的危險因素，為骨科創(chuàng)傷患者預(yù)防HAP提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年6月—2015年5月某院骨科病房收治的創(chuàng)傷患者。排除社區(qū)獲得性肺炎患者(包括外院發(fā)生的HAP)。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，按照是否有HAP，分為HAP組和非HAP組。逐一收集并記錄每例患者的性別、年齡、住院日數(shù)、吸煙史、是否臥床、有無基礎(chǔ)疾病、有無合并癥、有無留置導(dǎo)尿管、有無手術(shù)治療、有無機械通氣、是否入住ICU、是否為開放性損傷、血糖、血漿清蛋白與血紅蛋白濃度、抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素使用等情況。

1.3 診斷標準 HAP患者應(yīng)滿足衛(wèi)生部2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》的肺部感染診斷依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 19. 0進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查骨科創(chuàng)傷患者2 578例，發(fā)生HAP 92例，HAP發(fā)病率3.57%。其中男性72例、女性20例；年齡10～74 歲，平均年齡(41.16±17.74)歲。未發(fā)生HAP 2 486例，其中男性1 861例、女性625例，年齡8～72歲，平均年齡(39.97±16.26)歲。

2.2 病原菌分布 92例HAP患者共檢出病原菌107株，主要為肺炎克雷伯菌(22株，占20.56%)、大腸埃希菌(14株，占13.08%)、鮑曼不動桿菌(13株，占12.15%)等。見表1。

表1 骨科創(chuàng)傷患者HAP病原菌分布

Table 1 Distribution of pathogenic bacteria causing HAP in patients with orthopedic injury

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)肺炎克雷伯菌2220．56大腸埃希菌1413．08鮑曼不動桿菌1312．15白假絲酵母菌109．35肺炎鏈球菌109．35流感嗜血桿菌87．48銅綠假單胞菌65．61陰溝腸桿菌65．61副流感嗜血桿菌43．74金黃色葡萄球菌43．74嗜麥芽窄食單胞菌32．80產(chǎn)氣腸桿菌32．80屎腸球菌32．80糞腸球菌10．93合計107100．00

2.3 單因素分析 單因素分析結(jié)果表明，不同性別、年齡和是否預(yù)防性使用抗菌藥物患者的HAP發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而住院日數(shù)≥15 d、吸煙史≥3年、臥床≥7 d、伴有基礎(chǔ)疾病、合并癥、留置導(dǎo)尿管≥7 d、采用手術(shù)治療、采用機械通氣、入住ICU、開放性損傷、血糖≥11 mmol/L、血漿清蛋白<30 g/L、血紅蛋白濃度<90 g/L和糖皮質(zhì)激素使用≥4 d等14個因素均是骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP的危險因素(均P<0.05)。見表2。

2.4 多因素logistic回歸分析 將單因素分析顯示與骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP有關(guān)的14個變量納入logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示吸煙、臥床、手術(shù)治療、機械通氣、使用糖皮質(zhì)激素和貧血6個因素為骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP的獨立危險因素。見表3。

表2 骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP的單因素分析

Table 2 Univariate analysis on HAP in patients with orthopedic injury

因素患者例數(shù)HAP例數(shù)HAP發(fā)病率(%)χ2P性別 男1933723．720．550．46 女645203．10年齡(歲) ≥60357174．761．720．19 <602221753．38住院日數(shù)(d) ≥151173645．4622．28<0．001 <151405281．99吸煙(年) ≥3261259．5830．48<0．001 <3或無2317672．89臥床(d) ≥76597210．93139．20<0．001 <7或無1919201．04基礎(chǔ)疾病 有295289．4933．96<0．001 無2283642．80合并癥 有153149．1514．73<0．001 無2425783．22預(yù)防使用抗菌藥物 有1348533．931．080．30 無1230393．17使用糖皮質(zhì)激素(d) ≥410487．695．360．02 <4或未用2474843．40留置導(dǎo)尿管(d) ≥7860424．886．490．01 <7或無1718502．91手術(shù) 有1686834．9225．97<0．001 無89291．01機械通氣 有1131614．1638．52<0．001 無2465763．08血漿清蛋白(g/L) <30681334．854．40．04 ≥301897593．11血糖(mmol/L) ≥117878．976．830．01 <112500853．40創(chuàng)傷類型 開放性926444．755．880．02 閉合性1652482．91入住ICU 有711014．0823．46<0．001 無2507823．27血紅蛋白濃度(g/L) <90207157．258．85<0．01 ≥902371773．25

表3 骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP的多因素分析

Table 3 Multivariate analysis on HAP in patients with orthopedic injury

變量Waldχ2ORPOR95%CI吸煙14．3404．047<0．001(1．963-8．344)臥床77．51310．361<0．001(6．157-17．437)糖皮質(zhì)激素4．8172．6140．028(1．108-6．164)手術(shù)12．1674．665<0．001(1．963-11．083)機械通氣8．5074．6110．004(1．651-12．878)血紅蛋白濃度(g/L)4．8842．4670．027(1．108-5．496)

3 討論

2011年6月—2015年5月該院骨科病房創(chuàng)傷患者HAP發(fā)病率為3.57%，提示HAP是骨科創(chuàng)傷患者常見醫(yī)院感染之一。本地區(qū)骨科創(chuàng)傷患者醫(yī)院獲得性肺炎病原菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、白假絲酵母菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為主，與趙建萍等[2]報道一致。

研究結(jié)果表明，長期留置導(dǎo)尿管、手術(shù)治療、采用機械通氣治療、使用糖皮質(zhì)激素、長期住院、吸煙、臥床、伴有基礎(chǔ)疾病和合并癥、入住ICU、開放性損傷、高血糖、低蛋白血癥和貧血等均是骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP的危險因素(均P<0.05)。這是由于醫(yī)院內(nèi)特別是重癥監(jiān)護病房(ICU)病原微生物定植較多，致病力強，對大多數(shù)抗菌藥物耐藥，住院時間越長特別是入住ICU時間越長，發(fā)生HAP的危險越大[3-4]。吸煙可損傷支氣管纖毛，使其清除分泌物的功能下降，肺血管收縮，肺氣體交換受阻。長期臥床使患者排痰不暢，痰在肺內(nèi)墜集，阻塞支氣管，引起肺部感染[5-6]。伴有休克、昏迷、其他部位感染、顱腦損傷等合并癥的患者有效循環(huán)血容量銳減，機體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)，咳嗽反射受到抑制后使呼吸道分泌物堆積，對細菌入侵的耐受力降低[7]。合并糖尿病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性支氣管哮喘、冠心病和惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病患者因其體內(nèi)代謝紊亂和體質(zhì)消耗使免疫功能減退[8-11]，氣道阻塞，纖毛清除分泌物的功能下降，有效咳嗽能力減弱，呼吸通氣功能受阻，二氧化碳殘氣量增加，排痰不暢，需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放射治療、化學(xué)治療等治療手段，造成機體免疫功能下降，抵抗力減弱等致使肺部感染的發(fā)生率增加[12-15]，血漿清蛋白含量低，營養(yǎng)狀況不佳，機體免疫力下降[16-17]。高血糖使血漿滲透壓上升，使病原菌的生長繁殖加快，中性粒細胞趨化、殺菌、吞噬能力降低，肺部清除病原菌的能力下降，細胞免疫機能和機體抗感染能力降低[18]。開放性損傷不僅破壞皮膚黏膜，還可使機體免疫功能降低。血紅蛋白濃度降低不僅使機體免疫力降低，還影響患者正常呼吸換氣功能等也可使骨科創(chuàng)傷患者HAP發(fā)病率上升[19]。

多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，吸煙、臥床、手術(shù)治療、機械通氣、使用糖皮質(zhì)激素和貧血是骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP的獨立危險因素。長期留置導(dǎo)尿管限制患者活動和腹式呼吸，使呼吸變淺，痰排除不盡，造成痰淤積，阻塞氣道，增加HAP的發(fā)生。手術(shù)治療可使患者免疫功能降低，使發(fā)生HAP的危險性增加[20-21]，與國內(nèi)相關(guān)研究[22]一致。機械通氣使患者鼻咽部損傷，正常呼吸道的自然屏障受到破壞，功能殘氣減少，肺組織順應(yīng)性降低，膨脹不足，增加生理無效腔和氣管血流比例失調(diào)，防御屏障被削弱，HAP增加[23]，結(jié)果與牟丹輝等[24]報道一致。長期使用糖皮質(zhì)激素使機體免疫機能降低，中性粒細胞趨化作用受抑制，易發(fā)生HAP[25]。

預(yù)防使用抗菌藥物不僅不能減少HAP的發(fā)生，反而使病原菌耐藥性上升，給臨床治療帶來困難[26]。本研究表明，預(yù)防使用抗菌藥物患者HAP發(fā)病率為3.93%，未使用患者HAP發(fā)病率為3.17%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

因此，預(yù)防骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生HAP應(yīng)減少不必要的留置導(dǎo)尿管和機械通氣等創(chuàng)傷性治療，合理使用糖皮質(zhì)激素，嚴格圍手術(shù)期管理和鼓勵患者早期下床活動等。不要依賴通過預(yù)防使用抗菌藥物來預(yù)防和減少骨科創(chuàng)傷患者HAP的發(fā)生[27-28]。

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(本文編輯：周鵬程)

Risk factors for healthcare-associated pneumonia in patients with orthopedic injury

XIEZhao-yun,YANFei,XIONGYong-fa,XIONGYun,LIYao-fu

(TheThirdAffiliatedHospitalofGuizhouMedialUniversity,Duyun558000,China)

Objective To analyze the risk factors for healthcare-associated pneumonia (HAP) in patients with orthopedic injury, provide the basis for making prevention and control measures. Methods HAP occurred in patients with orthopedic injury and admitted to the department of orthopedics of a hospital from June 2011 to May 2015 were investigated retrospectively, risk factors were analyzed by univariate and multivariate logistic regression methods. Results A total of 2 578 patients with orthopedic injury were investigated, 92 patients developed HAI, incidence of HAP was 3.57%. 107 strains of pathogens were detected, the major wereKlebsiellapneumoniae(n=22, 20.56%),Escherichiacoli(n=14, 13.08%), andAcinetobacterbaumannii(n=13, 12.15%). Risk factors for HAP in patients with orthopedic injury were length of hospital stay≥15 days, smoking history≥3 years, bedridden≥7 days, associated with underlying diseases, complications, indwelling catheter≥7 days, surgical operation, mechanical ventilation, admitted to intensive care unit, open injury, blood sugar≥11 mmol/L, plasma albumin<30 g/L, hemoglobin concentration<90 g/L, and use of glucocorticoid≥4 days (allP<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that smoking, bedridden, surgery, mechanical ventilation, glucocorticoid use, and anaemia were independent risk factors for HAP in patients with orthopedic injury. Conclusion The occurrence of HAP in patients with orthopedic injury is related with multiple factors, the major are surgical operation, mechanical ventilation, glucocorticoid use, long term smoking, bedridden, and anaemia.

orthopedics; injury; healthcare-associated pneumonia； lung; healthcare-associated infection；risk factor; logistic regression analysis

2016-01-20

貴州省科技廳聯(lián)合項目(黔科合LH字[2014]7162號)；貴州省黔南州社會發(fā)展科技項目(黔南科合社字[2013]20號)

謝朝云(1968-)，男(水族)，貴州省三都縣人，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染防控及骨科感染性疾病診治研究。

謝朝云 E-mail:xcu2009@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.03.004

R181.3+2 R683

A

1671-9638(2017)03-0207-05