托拉塞米對(duì)慢性心力衰竭心功能Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)患者預(yù)后的影響

管有洪 呂俊廷 容永怡 王穎宵

1 資料與方法

2 結(jié)果

托拉塞米對(duì)慢性心力衰竭心功能Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)患者預(yù)后的影響

管有洪 呂俊廷 容永怡 王穎宵

目的 觀察托拉塞米對(duì)慢性心力衰竭(CHF)心功能Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)患者預(yù)后的影響。方法 93例CHF心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者,采用隱匿數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組(47例)和對(duì)照組(46例)。入院后均給予相同的基礎(chǔ)治療,觀察組患者利尿劑采用托拉塞米,對(duì)照組患者采用呋塞米,比較兩組患者患者水腫、呼吸困難等癥狀緩解和消失時(shí)間、不良反應(yīng)、24 h尿量增加量；出院后隨訪12個(gè)月,比較兩組患者因心力衰竭加重引起的死亡例數(shù)、再次住院頻度。結(jié)果 觀察組患者主要癥狀緩解時(shí)間、主要癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組,24 h尿量增加大于對(duì)照組,再次住院頻度少于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪12個(gè)月,觀察組因心力衰竭加重引起的死亡5例,死亡率為10.64%；對(duì)照組死亡13例,死亡率為28.26%,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組低血鉀發(fā)生率為6.38%,低于對(duì)照組的21.74%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 托拉塞米對(duì)CHF心功能Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)患者預(yù)后改善有顯著的作用,而且安全性更好。

托拉塞米；慢性心力衰竭；預(yù)后；影響

慢性心力衰竭(chronic heart failure) 是死亡率高的心血管病疾病之一。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)最新資料顯示：患者出現(xiàn)CHF后,男性平均生存時(shí)間為1.66年,女性平均生存時(shí)間為3.17年,5年存活率與癌癥相似,特別是心功能Ⅳ級(jí)患者,1年生存率僅50%［1］。目前治療CHF的基本藥物有洋地黃類藥物、β-受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑四類［2］。托拉塞米利尿作用強(qiáng)大,本研究前瞻性入組了93例CHF心功能Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)患者,對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行評(píng)價(jià),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院內(nèi)科2013年1月～2015年6月住院的CHF患者93例,采用隱匿數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組(47例)和對(duì)照組(46例)。觀察組中男22例,女25例；年齡49～76歲,平均年齡(63.7±14.3)歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)26例,IV級(jí)21例；其中冠心病25例,高血壓心臟病9例,肺源性心臟病(肺心病)6例,擴(kuò)張型心肌病7例。對(duì)照組中男22例,女24例；年齡47～77歲,平均年齡(62.1±15.4)歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)26例,IV級(jí)20例；其中冠心病24例,高血壓心臟病8例,肺心病7例,擴(kuò)張型心肌病6例,風(fēng)濕性心臟病1例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病構(gòu)成及心功能分級(jí)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意并簽署知情同意書；②符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA) CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］,NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓、低血壓、腦出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、心源性休克及惡性腫瘤患者；②對(duì)本次研究藥物過(guò)敏者。

1.3 方法 患者入院后均臥床休息,限鹽限水,吸氧,維持電解質(zhì)平衡,給予原發(fā)疾病對(duì)癥治療的同時(shí)常規(guī)應(yīng)用西地蘭、多巴胺、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸甘油等。觀察組患者利尿劑采用托拉塞米(浙江誠(chéng)意藥業(yè)有限公司),20 mg/d,微量泵泵入；對(duì)照組患者利尿劑采用呋塞米(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司)40 mg/d,微量泵泵入。綜合治療2周左右,患者無(wú)顯性水腫、胸悶、氣短,心功能明顯改善后,所有靜脈藥物改為口服用藥,觀察組患者給予托拉塞米片(湖北百科亨迪藥業(yè)有限公司)口服,5～10 mg/d；對(duì)照組給予呋塞米片( 江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)有限公司 ),10～20 mg/d；連續(xù)服用3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療相前指標(biāo)：記錄患者水腫、呼吸困難等癥狀緩解和消失時(shí)間、不良反應(yīng)、24 h尿量增加量(治療后24 h尿量-治療前24 h尿量)：②出院后隨訪12個(gè)月,記錄因心力衰竭加重引起的死亡例數(shù)、再次住院頻度(因心力衰竭癥狀加重而反復(fù)住院次數(shù))

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者主要癥狀緩解時(shí)間、主要癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組,24 h尿量增加大于對(duì)照組,再次住院頻度少于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。隨訪12個(gè)月,觀察組因心力衰竭加重引起的死亡5例,死亡率為10.64%；對(duì)照組死亡13例,死亡率為28.26%,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 安全性 觀察組低血鉀發(fā)生率為6.38%,低于對(duì)照組的21.74%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組低血壓、血肌酐升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 主要癥狀緩解時(shí)間(d)24 h尿量增加(ml/24 h)主要癥狀消失時(shí)間(d)再次住院頻度(次/人)對(duì)照組 46 4.8±0.4 582.7±106.9 6.9±1.3 2.9±0.3觀察組 47 3.3±0.9a 1072.8±182.4a 5.1±0.8a 1.6±0.4at 10.367 15.765 8.061 17.701 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較［n(%)］

3 討論

CHF是一種病因復(fù)雜難治的終末期心血管疾病,由多種病因引起,導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能障礙［4-6］。治療原則包括針對(duì)病因的治療,調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制,減輕水、鈉潴留和心臟負(fù)荷,增強(qiáng)心肌收縮力,緩解臨床癥狀,提高患者的預(yù)后。β-受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑是公認(rèn)的治療CHF的標(biāo)準(zhǔn)藥物。其中利尿劑的作用在于增加尿量和Na+排泄,通過(guò)對(duì)腎小管特定部位Cl-或Na+重吸收的抑制作用來(lái)遏制心力衰竭時(shí)的水、鈉潴留,減少靜脈回流而減輕肺淤血,降低前負(fù)荷,并通過(guò)利鈉作用減輕動(dòng)脈血管壁張力而降低心臟后負(fù)荷,改善心功能,合理使用利尿劑是治療成功的關(guān)鍵因素之一［7,8］。

目前利尿劑藥物種類繁多,但作用機(jī)制可異,可分為Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑、Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和腎小管上皮Na+通道抑制劑四類。呋塞米是作用于Henle襻的Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑,在應(yīng)用后數(shù)天內(nèi),就可降低肺淤血、頸靜脈壓、外周水腫。臨床治療CHF多首選呋塞米。托拉塞米是一種新型吡啶磺酰脲類襻利尿劑,作用機(jī)制與呋塞米相似,但利尿作用是呋塞米的2～4倍［9-11］。李廣森等［5］比較了托拉塞米與呋塞米片治療CHF的療效,結(jié)果顯示托拉塞米起效快,療效優(yōu)于呋塞米。托拉塞米對(duì)抗心力衰竭的作用主要表現(xiàn)在利尿作用強(qiáng)大,見效快,可迅速減輕心臟前負(fù)荷,本研究結(jié)果顯示,觀察組患者主要癥狀緩解時(shí)間、主要癥狀消失時(shí)間短于對(duì)照組,24 h尿量增加大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),證明了這一點(diǎn),與方利華等研究基本相符；同時(shí)托拉塞米可抑制前列腺素分解酶活性,拮抗血栓素A2和血栓素B2(TXB2)的縮血管作用,降低心臟后負(fù)荷；還可阻止醛固酮與其受體結(jié)合,防治心力衰竭進(jìn)展,提高預(yù)后。本研究對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪,觀察組患者再次住院頻度少于對(duì)照組,因心力衰竭加重引起的死亡率低于對(duì)照組(P＜0.05),說(shuō)明托拉塞米對(duì)提高患者預(yù)后具有顯著的作用。

利尿劑長(zhǎng)期大劑使用,當(dāng)腎素．醛固酮及血管緊張素系統(tǒng)高度激活時(shí)易發(fā)生低鉀、低鈉、低鎂及低鈣血癥,尤其是老年患者不良反應(yīng)發(fā)生率更高。托拉塞米鉀排泄量較速尿少,可降低低鉀對(duì)心臟的不良影響［12-16］。本研究結(jié)果顯示,觀察組低血鉀發(fā)生率為6.38%,低于對(duì)照組的21.74%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組均無(wú)低鈉、低鎂及低鈣血癥,說(shuō)明托拉塞米具有更高的安全性。

綜上所述,利尿劑是唯一能夠充分控制心力衰竭液體潴留的藥物,并且較之其他心力衰竭治療藥物,具有起效快的優(yōu)點(diǎn)。本研究中部分結(jié)果與相關(guān)研究相符,而且通過(guò)隨訪證明托拉塞米可降低患者再住院率和因心力衰竭加重引起的死亡。由于本次研究樣本量較小,結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本加以證實(shí)。

［1］黎勵(lì)文,李明敏.慢性心力衰竭的治療進(jìn)展.中華老年心腦血管病雜志,2016,18(7): 673-675.

［2］黃楚麗,賴業(yè)旺,賴漢齊,等.烏司他丁治療慢性心力衰竭的療效及其對(duì)患者血清炎癥因子的影響.海南醫(yī)學(xué),2016,27(4): 537-539.

［3]彭穎靜,高勇.托拉塞米輔助治療老年慢性心力衰竭44例療效觀察.山東醫(yī)藥,2011,51(23):49-50.

［4]黃利娟.托拉塞米注射液治療慢性心力衰竭72例療效分析.醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(5):940-942.

［5］李廣森,戴婧,李吉.等.托拉塞米與呋塞米治療慢性心衰的療效和安全性Meta分析.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(6): 578-582.

［6]陳清群.托拉塞米輔助治療慢性心功能不全的療效及安全性觀察.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2012,4(5):183-184.

［7]劉輝,王學(xué)惠,張永春,等.托拉塞米治療慢性心力衰竭的臨床觀察.中國(guó)藥房,2016,27(29):4093-4095.

［8]李青澤,黃潔,周健,等.呋塞米與托拉塞米對(duì)慢性心力衰竭治療效果的比較.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(3):260-261.

［9]杜金勇,王功勛.托拉塞米序貫治療對(duì)冠心病致慢性心衰心功能的影響.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2016(1):31-33.

［10]張瑩.托拉塞米聯(lián)合曲美他嗪對(duì)慢性心力衰竭患者BNP等指標(biāo)水平的影響分析.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2016,25(7):746-747.

［11]孫萍.托拉塞米治療慢性心衰的臨床療效分析.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生,2013(4Z):216.

［12]黃開升.硝普鈉聯(lián)合托拉塞米在慢性心衰中的應(yīng)用效果.心血管病防治知識(shí),2016(4):78-79.

［13]可海霞,可利美,王會(huì)玖,等.托拉塞米對(duì)頑固性心力衰竭患者膽紅素及BNP的影響.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(12):113-114.

［14]殷獻(xiàn)賓,張祖玲,周曉東,等.托拉塞米治療慢性心力衰竭臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(2):74-76.

［15]龍巖,周宗華,周承操.托拉塞米與呋塞米對(duì)慢性心力衰竭治療效果的比較.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2015(9):85-87.

［16]肖南海,林創(chuàng)明,康峰光,等.托拉塞米注射液治療慢性心力衰竭急性加重期的療效分析.吉林醫(yī)學(xué),2016,37(4):779-781.

Influence by torasemide on prognosis in chronic heart failure patients with grade Ⅲ～Ⅳ cardiac function

GUAN You-hong,LYU Jun-ting,RONG Yong-yi,et al.Department of Medical Section,Jiangmen City Pengjiang District Duruan Town Health Center,Jiangmen 529075,China

Objective To observe influence by torasemide on prognosis in chronic heart failure (CHF) patients with gradeⅢ～Ⅳ cardiac function.Methods A total of 93 CHF patients with gradeⅢ～Ⅳ cardiac function were divided by hidden number random method into observation group (47 cases) and control group (46 cases).They all received basic therapy after admission.The observation group received torasemide as diuretic,and the control group received furosemide instead.Comparison was made on symptom relief and disappearance time of edema and dyspnea,adverse reactions,and 24 h urine volume increment.Follow-up for 12 months after discharge was made to compare death cases with heart failure exacerbation and rehospitalization frequency between the two groups.Results The observation group had all shorter main symptom relief and disappearance time than the control group,along with higher 24 h urine volume increment than the control group and lower rehospitalizationfrequency than the control group.Their difference had statistical significance (P＜0.05).After 12-month followup,there were 5 death cases due to heart failure exacerbation,with mortality rate as 10.64%.There were 13 death cases in the control group,with mortality rate as 28.26%.Their difference had statistical significance (P＜0.05).The observation group had lower incidence of hypokalemia as 6.38% than 21.74% in the control group,and the difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Torasemide shows excellent effect in improving prognosis in CHF patients with grade Ⅲ～Ⅳ cardiac function,along with good safety.

Torasemide; Chronic heart failure; Prognosis; Influence

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.04.011

2017-01-06］

529075 江門市蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科(管有洪),內(nèi)科(容永怡 王穎宵)；江門市中心醫(yī)院血液內(nèi)科(呂俊廷)