心衰病中醫(yī)診療方案臨床療效評(píng)估

張 寧，陳少軍，董致郅，孫久林

心衰病中醫(yī)診療方案臨床療效評(píng)估

張 寧，陳少軍，董致郅，孫久林

目的 評(píng)估心衰病中醫(yī)診療方案的治療效果。方法 選擇心衰病人100例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。兩組基礎(chǔ)治療相同，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)診療方案給予中藥湯劑對(duì)癥治療，兩組療程均為2周。療程結(jié)束后應(yīng)用療效指數(shù)評(píng)價(jià)臨床證候療效，應(yīng)用左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血漿B型鈉尿肽(BNP)水平評(píng)價(jià)心功能，分別觀察不同時(shí)點(diǎn)上述指標(biāo)變化。結(jié)果 兩組病人臨床證候、LVEF、BNP值均有改善，以治療組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 心衰病中醫(yī)診療方案有較好的臨床療效。

心衰病；診療方案；臨床評(píng)估

心衰病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是指任何原因造成的心肌損傷，使心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致心室泵血功能降低引起復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段[1]。CHF患病率和死亡率居高不下，預(yù)計(jì)本世紀(jì)末可能成為死亡的首位原因[2-3]。中醫(yī)藥治療CHF具有良效，且適應(yīng)癥廣、副作用小，對(duì)降低心衰病的致死率、改善預(yù)后有重要意義。北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心病科為國(guó)家級(jí)心血管病重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位，已完成對(duì)心衰病中醫(yī)診療常規(guī)的制定與優(yōu)化，通過(guò)兩年多臨床驗(yàn)證，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選擇對(duì)象為2013年9月—2015年9月本院心病科住院病人。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各50例。治療組男27例，女23例；年齡61.08歲±9.60歲；心衰病程為6個(gè)月至10年(2.92年±2.15年)；合并冠心病者36例，高血壓病者15例，擴(kuò)張型心肌病者2例，心臟瓣膜病者3例，肺源性心臟病者4例；Ⅲ級(jí)27例，心功能Ⅳ級(jí)23例。對(duì)照組男26例，女24例；年齡63.47歲±10.15歲；心衰病程為5個(gè)月至10年(2.72年±2.30年)；合并冠心病者38例，高血壓病者13例，擴(kuò)張型心肌病者3例，心臟瓣膜病者3例，肺源性心臟病者3例；心功能Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)26例。兩組病人在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、既往史和并發(fā)病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)慢性心力衰竭診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[1]制定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[4]制定。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)心衰病診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)；年齡40歲～70歲，病史至少3個(gè)月；二維超聲心動(dòng)圖證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.4；病人簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由肝、腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致CHF者；妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；合并有內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。挥芯癞惓＜安辉负献髡叩?；未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效及安全性評(píng)價(jià)者。

1.5 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定，①心肺氣虛、瘀血阻滯型：心悸氣短，動(dòng)則尤甚，心胸悶痛或刺痛，神疲乏力，自汗，面色蒼白或晦暗，唇甲青紫；舌淡胖有齒痕，或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)弱，或澀或結(jié)代。②氣陰不足、瘀血阻滯型：心悸、氣喘、動(dòng)則加重，心胸悶痛或刺痛，神疲乏力，自汗，五心煩熱，口咽干燥，失眠多夢(mèng)，眩暈耳鳴，面色晦暗，唇甲青紫；舌紅少苔，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)數(shù)，或澀或結(jié)代。③心腎陽(yáng)虛、血瘀水停型：心悸氣短，咳嗽喘促，畏寒肢冷，肢體浮腫；神疲自汗，納呆腹脹，腰酸尿少，面色晄白，舌暗瘀斑，脈虛數(shù)，或促或結(jié)代。

1.6 治療及觀察方法

1.6.1 治療方法 兩組病人均予西醫(yī)常規(guī)治療，包括治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素、休息、限制水鹽攝入、控制高血壓、給予利尿劑、血管緊張素受體阻滯劑(ACEI)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ARB)類藥物、洋地黃制劑、β受體阻滯劑等。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)心衰病診療方案：心肺氣虛、瘀血阻滯型以補(bǔ)元湯合桃紅四物湯加減；氣陰不足、瘀血阻滯型以生脈散合血府逐瘀湯加減；心腎陽(yáng)虛、血瘀水停型以真武湯合五苓散加減。每日1劑，早晚分服，療程為2周。

1.6.2 觀察方法 兩組病人均固定由1名心內(nèi)科主治醫(yī)師在治療前、治療14 d各評(píng)價(jià)1次，應(yīng)用療效指數(shù)評(píng)價(jià)臨床證候療效，應(yīng)用LVEF值、血漿B型鈉尿肽(BNP)水平評(píng)價(jià)心功能。

1.6.3 療效觀察 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中“中藥新藥治療心衰病的臨床研究指導(dǎo)原則”標(biāo)準(zhǔn)制定中醫(yī)臨床癥狀積分，以療效指數(shù)作為療效評(píng)價(jià)依據(jù)，顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 本研究脫落4例(4%)，對(duì)照組1例，因家庭經(jīng)濟(jì)困難提前出院，未納入14 d的療效評(píng)價(jià)。治療組3例，1例因故入院后第5天自動(dòng)出院，2例因病情基本痊愈于治療8 d出院，未納入14 d的療效評(píng)價(jià)。脫落病例未納入統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 兩組病人臨床療效比較 兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床療效比較

2.3 兩組LVEF值比較 兩組病人LVEF均有改善，但治療組提高更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組LVEF值比較(±s) %

2.4 兩組BNP水平比較 兩組病人血漿BNP值均有改善，但治療組提高更明顯，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組BNP水平比較(±s) μg/L

3 討 論

CHF是許多心血管疾病的重要并發(fā)癥，以慢性、進(jìn)行性病程、頻繁住院和高死亡率為特征，目前我國(guó)年齡超過(guò)65歲的老年人CHF患病率達(dá)6%～10%，35歲～74歲成年人約400萬(wàn)CHF病人。在過(guò)去40年中，由于CHF導(dǎo)致死亡增加了6倍[3]。傳統(tǒng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管三聯(lián)用藥可改善病人近期臨床癥狀，卻不能降低其死亡率?，F(xiàn)普遍認(rèn)為CHF是心室重塑的結(jié)果，ACEI和β受體阻滯劑可改善神經(jīng)內(nèi)分泌不協(xié)調(diào)、逆轉(zhuǎn)心室重塑，在不同程度上改善CHF病人癥狀和體征，在用藥初期可能會(huì)出現(xiàn)藥物副作用，或血流動(dòng)力學(xué)惡化等而限制其廣泛應(yīng)用[6]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF發(fā)生多因素體陽(yáng)虛、年老體弱、久病正虛導(dǎo)致心氣虧虛。心氣虛是本病的始動(dòng)因素，相當(dāng)于心力衰竭代償期，病人表現(xiàn)為勞動(dòng)耐力下降、氣短乏力、動(dòng)則尤甚等氣虛表現(xiàn)，日久復(fù)傷心陽(yáng)，心中陽(yáng)氣虧虛，無(wú)力運(yùn)血，則形成血瘀[7]。陽(yáng)虛不能運(yùn)化水濕，則導(dǎo)致痰飲形成，這一階段相當(dāng)于CHF的失代償期，瘀血痰飲難以速除，則陽(yáng)氣愈虛，由此形成惡性循環(huán)，這一過(guò)程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CHF病理生理認(rèn)識(shí)是相似的[8]。綜合大量文獻(xiàn)及前期臨床觀察認(rèn)為CHF基本病機(jī)為心氣(陽(yáng))虛，瘀血水飲停留，故治療以益氣溫陽(yáng)，活血利水作為CHF的總治則，再根據(jù)病癥主次、輕重、緩急、隨癥加減，基于目前對(duì)CHF基本病機(jī)認(rèn)識(shí)和前期研究結(jié)果[9-13]，制定CHF中醫(yī)診療方案。

本研究遵循辨病和辨證相結(jié)合的原則，按照CHF發(fā)展過(guò)程分為急性期和緩解期，根據(jù)不同證型制定不同的治療方案，并應(yīng)用超聲心動(dòng)圖LVEF值和血漿BNP水平作為評(píng)價(jià)治療效果的客觀指標(biāo)[14-15]。有研究顯示，該辨證論治方案與西藥聯(lián)合應(yīng)用治療CHF，總有效率優(yōu)于單純西藥治療組；心功能改善情況與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該治療方案能改善CHF的中醫(yī)證侯及心功能。

本研究存在一些不足，樣本量偏小，說(shuō)服力有限；以LVEF值和血漿BNP水平為初級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，在病人遠(yuǎn)期生存率和心功能康復(fù)方面未進(jìn)行研究[16]。今后研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，全面觀察心衰病中醫(yī)診療方案對(duì)CHF的臨床療效并不斷改進(jìn)，以進(jìn)一步提高CHF臨床療效。

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(本文編輯薛妮)

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(No.JJ-2009-10，JJ-2013-28)

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(北京 101400)

董致郅，E-mail：13911049607@163.com

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.023

1672-1349(2017)05-0590-03

2016-05-31)

引用信息：張寧，陳少軍，董致郅，等.心衰病中醫(yī)診療方案臨床療效評(píng)估[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(5)：590-592.