CO2激光鼓膜造孔與鼓膜置管在治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的對照研究*

徐志堅 駱輝珍 鐘曉燕 廖艷萍 杜寶文

CO2激光鼓膜造孔與鼓膜置管在治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的對照研究*

徐志堅1駱輝珍1鐘曉燕1廖艷萍1杜寶文1

目的 對比CO2激光鼓膜造孔與鼓膜置管在治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的療效及并發(fā)癥。方法2014年8月至2015年8月，前瞻對照研究71例鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎的患者，分別接受兩種治療方式的治療結(jié)果。其中37例（59耳）接受CO2激光鼓膜造孔術(shù)（CO2激光造孔組），34例（55耳）接受耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)（鼓膜置管組），比較兩組療效及并發(fā)癥。結(jié)果療效情況：CO2激光造孔組治愈27耳（45.8%），好轉(zhuǎn)18耳（30.5%），無效14耳（23.7%）；鼓膜置管組治愈24耳（43.6%），好轉(zhuǎn)15耳（27.3%），無效16耳（29.1%），兩組間有效率比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。并發(fā)癥情況：CO2激光造孔組59耳中術(shù)后復發(fā)25耳（42.4%）；耳漏5耳（8.4%）；鼓膜穿孔不愈合5耳（8.4%）。鼓膜置管組55耳中術(shù)后復發(fā)9耳（16.4%）；耳漏14耳（25.5%）；鼓膜穿孔不愈合6耳（10.9%）。兩組間并發(fā)癥比較，復發(fā)率CO2激光造孔組高于鼓膜置管組，而CO2激光造孔組的耳漏發(fā)生率顯著低于鼓膜置管組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；鼓膜穿孔發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論CO2激光鼓膜造孔在治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎雖然存在一定的復發(fā)率，患者需多次接受手術(shù)，但顯著降低中耳感染，更值得臨床所推崇。

鼻咽癌；放射療法；分泌性中耳炎；CO2激光鼓膜造孔術(shù)；鼓膜置管；并發(fā)癥

分泌性中耳炎（otitismedia with effusion,OME）是鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)患者放療后最常見的并發(fā)癥之一。Liang等[1]統(tǒng)計鼻咽癌放療后，分泌性中耳炎的發(fā)病率為52.9%，甚至有學者報道發(fā)病率高達91.3%[2]。其發(fā)病率不僅高，且頑固難治。目前對鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的治療方法主要有藥物治療、鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開排液、鼓膜置管等方法。藥物治療難以恢復咽鼓管功能，鼓膜穿刺及切開后鼓膜易閉合，開放時間短，無法解決中耳負壓及通暢引流，最終還是需要鼓膜置管。而鼓膜置入硅膠通氣管后因需長時間停留，易引起耳漏、鼓膜穿孔等并發(fā)癥，受到的一定的質(zhì)疑[3]。近年來，CO2激光鼓膜造孔術(shù)開始運用到分泌性中耳炎的治療上，但仍有一定的局限性。為了進一步明確其療效，2014年8月起，我們采用前瞻對照研究，評價對比CO2激光鼓膜造孔與鼓膜置管在治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的優(yōu)缺點，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 臨床資料

2014年8月～2015年8月，收集在惠州市中心人民醫(yī)院經(jīng)病理確診為鼻咽癌的患者71例。納入標準：①所有患者均為初次行放射治療（可接受化療），完成全程放療；②放療結(jié)束后并發(fā)分泌性中耳炎，分泌性中耳炎的診斷依據(jù)為鼓室圖B型或C型圖，且鼓膜穿刺抽出積液者；③在治療分泌性中耳炎期間，腫瘤未復發(fā)。排除標準：①接受放療前存在分泌性中耳炎；②既往有慢性化膿性中耳炎病史；③其他原因引起的分泌性中耳炎（鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎、咽鼓管功能障礙等）；④合并先天性顱面部畸形的患者。手術(shù)前告知患者兩種治療方法的利弊，由患者自主選擇。其中37例（59耳）接受CO2激光鼓膜造孔術(shù)，34例（55耳）接受耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)。CO2激光造孔組中，男20例、女17例；年齡21～68歲，平均為41.5±11.3歲。鼓膜置管組中，男19例、女15例；年齡23～69歲，平均為43.2±12.1歲。根據(jù)鼻咽癌2008臨床分期標準[4]，CO2激光組中T1期9例、T2期8例、T3期12例、T4期8例；鼓膜置管組中T1期8例、T2期9例、T3期10例、T4期7例。

71例患者中，分別在放療后3～18個月發(fā)病，平均為9.3±1.5個月。就診時均有不同程度的聽力下降及耳悶塞感，部分伴有耳鳴。電耳鏡檢查見：鼓膜內(nèi)陷、渾濁，光錐變形或消失，鼓膜呈淡黃色改變。純音測聽檢查結(jié)果提示：CO2激光造孔組傳導性聾52耳（88.1%）、混合性聾7耳（11.9%）；鼓膜置管組傳導性聾49耳（89.1%）、混合性聾6耳（10.9%）。聲導抗檢查：CO2激光造孔組“B”型鼓室圖55耳（93.2%）、“C”型鼓室圖4（6.8%）；鼓膜置管組“B”型鼓室圖者52耳（94.5%）、“C”型3耳（5.5%）。所有患者均定期行電子鼻咽鏡檢查及鼻咽部影像學檢查排除腫瘤復發(fā)?；颊呔驮\后給予保守治療，并均行2～3次鼓膜穿刺抽液后復發(fā)。

2 方法

患者取仰臥位，患耳朝上。2%利多卡因行鼓膜表面麻醉，耳周、耳廓及外耳道皮膚用75%酒精消毒。CO2激光造孔組：使用LUMENISAcupulse 30 STCO2激光治療系統(tǒng)，以適配器與Carl Zeiss OPMI Vario/S88手術(shù)顯微鏡相耦合，選擇治療功率為10～13W，單次發(fā)射模式，在患者鼓膜前下方進行造孔，造孔直徑為2～4mm。鼓膜置管組：表麻后在耳內(nèi)鏡直視下于鼓膜前下象限切開鼓膜，通過專用的T型管置管器，置入美國美敦力公司T型中耳硅膠通氣管，內(nèi)徑1.14mm。兩組術(shù)后均口服抗生素2周?；颊呙咳帐褂帽乔粵_洗器用生理鹽水沖洗鼻腔及鼻咽部。定期隨訪，排除鼻咽部腫瘤復發(fā)，并觀察術(shù)后脫管、耳漏、鼓膜穿孔及療效情況。根據(jù)癥狀緩解及耳內(nèi)鏡檢查情況，一般在術(shù)后6～9個月拔除中耳通氣管。鼓膜自然愈合后，給予復查純音測聽及聲導抗檢查，隨診發(fā)現(xiàn)復發(fā)時，與患者溝通，再次行相應(yīng)的CO2激光造孔或鼓膜置管。出現(xiàn)耳漏并發(fā)癥，給予取分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選取敏感抗生素給以局部及全身治療，鼓膜置管組中仍不能控制者，取出通氣管。

3 療效評定標準[5]

①臨床治愈：患者癥狀消失，鼓膜愈合好，標志清楚，純音測聽氣骨導差＜10dB，鼓室導抗圖為A型曲線；

②臨床好轉(zhuǎn)：患者癥狀減輕，鼓膜標志正常或欠佳，純音測聽氣骨差≥10dB，鼓室導抗圖為A型或C型曲線；

③臨床無效：患者癥狀無改善，鼓膜內(nèi)陷或標志不清，鼓室導抗圖為B型曲線。

治療后出現(xiàn)鼓膜穿孔、化膿性中耳炎、鼓室粘連，視為并發(fā)癥。治愈、好轉(zhuǎn)記作有效，無效及并發(fā)癥記作無效。

4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用spss 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

術(shù)后隨訪1年統(tǒng)計療效及并發(fā)癥。聽力學結(jié)果：治療前CO2激光造孔組與鼓膜置管組在氣骨導差均值、氣導聽閾均值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的聽閾較治療前均顯著降低，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后兩組在氣骨導差均值、氣導聽閾均值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表1。治療后療效情況：CO2激光造孔組治愈27耳（45.8%），好轉(zhuǎn)18耳（30.5%），無效14耳（23.7%）；鼓膜置管組治愈24耳（43.6%），好轉(zhuǎn)15耳（27.3%），無效16耳（29.1%），兩組間有效率比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。CO2激光造孔組中并發(fā)癥情況，59耳中術(shù)后復發(fā)25耳（42.4%），其中7耳接受3次鼓膜造孔，18耳接受2次鼓膜造孔；耳漏5耳（8.4%），給予局部及全身口服敏感抗生素均治愈，其中1耳遺留鼓膜穿孔；CO2激光造孔平均愈合時間為19.3天，鼓膜穿孔不愈合5耳（8.4%）。鼓膜置管組中并發(fā)癥情況，55耳中術(shù)后復發(fā)9耳（16.4%），均接受2次鼓膜置管后癥狀好轉(zhuǎn)；耳漏14耳（25.5%），給予局部及全身口服敏感抗生素，10耳治愈，4耳給以拔除通氣管后，炎癥控制，遺留鼓膜穿孔；鼓膜穿孔不愈合6耳（10.9%）。兩組間并發(fā)癥比較，復發(fā)率CO2激光造孔組高于鼓膜置管組，而CO2激光造孔組的耳漏發(fā)生率顯著低于鼓膜置管組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；鼓膜穿孔發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 CO2激光組和鼓膜置管組治療前后聽閾檢查結(jié)果比較

表2 CO2激光組和鼓膜置管組臨床觀察指標比較（耳）

討論

鼻咽癌患者放療后并發(fā)分泌性中耳炎十分常見，文獻統(tǒng)計發(fā)病率在52.9%～91.3%[1，2]?；颊咧饕憩F(xiàn)為耳悶、耳鳴、頭痛及聽力減退等治療。鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎的主要機制為：電離輻射損傷咽鼓管軟骨，使其彈性下降；電離輻射使腭帆提肌、腭帆張肌及其神經(jīng)受損；電離輻射使中耳血管、淋巴管內(nèi)皮細胞受損；電離輻射使中耳腔黏液纖毛排送系統(tǒng)受損。甚至有些功能受損在放療后6個月達到高峰[6]。因而鼻咽癌患者放療后分泌性中耳炎發(fā)病率不僅高，且頑固難治。

目前對鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎的治療尚無規(guī)范性方案。臨床上采用穿刺抽液及藥物治療，治療時間長，需反復穿刺且效果不佳，難以治愈。而鼓膜置管能使鼓室腔與外界相通，使咽鼓管兩端的壓力保持較長時間的平衡，以利于中耳負壓及積液等得到恢復和清除。鼓膜置管期間療效顯著，并且延長了復發(fā)時間，但治療的并發(fā)癥，尤其是耳漏的并發(fā)癥發(fā)生率較高，受到大家的質(zhì)疑[3，7]。近年來，CO2激光造孔術(shù)已開始運用到鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎的治療上，但其療效報道不一。Hwang等[8]報道，CO2激光造孔治療鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎的治愈率為23%，而國內(nèi)學者陳覓等[9]報道有效率高達97.6%。本研究CO2激光造孔的有效率在76.3%。不同的研究，有效率差別之大，主要在于Hwang等[8]研究中，有37%的患者鼓膜愈合后中耳炎復發(fā)，未再次接受手術(shù)，即計入未愈；而陳覓等[9]將觀察時限規(guī)定在6個月內(nèi)，這顯然不符合鼻咽癌放療后這一特定人群。因此實際的有效率，尚待進一步臨床觀察。而鼓膜置管的有效率文獻報道[9，10]在81.8%～96.1%，本研究中鼓膜置管組的有效率為70.9%，與CO2激光造孔組的76.3%有效率相比較差異無統(tǒng)計學意義。而有報道顯示[9]，激光鼓膜造孔療效顯著高于鼓膜置管，這可能與該研究隨訪時間過短，沒有考慮到CO2激光造孔術(shù)有一定的復發(fā)率所致。

耳漏，一直都是鼓膜置管在治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎飽受詬病的主要原因。文獻報道[11]鼻咽癌放療后行鼓膜置管術(shù)，術(shù)后持續(xù)耳漏的發(fā)生率在49%～68%，且部分置管后耳漏的處理相當棘手，置管顯著加重中耳感染。本研究中，鼓膜置管組中耳漏的發(fā)生率為25.5%，顯著高于CO2激光造孔組中的8.4%，差異具有統(tǒng)計學意義。因此有學者認為在治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎，人們應(yīng)該摒棄鼓膜置管[3]。

然而，CO2激光造孔能否完全代替鼓膜置管呢？CO2激光造孔是氣化鼓膜造孔區(qū)域全層，凝固邊緣，其熱效應(yīng)可減少邊緣的血供，延遲穿孔愈合。文獻報道[12]，CO2激光造孔鼓膜平均愈合時間為15.8天，研究資料中僅有4例為鼻咽癌放療后患者。本研究的平均愈合時間為19.3天。這對于鼻咽癌放療后分泌性中耳炎這一特定人群，不能使其得到足夠長的通氣時間，必定會有一定的復發(fā)率。Hwang等[8]報道，CO2激光造孔治療鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎的復發(fā)率為37%。本研究中復發(fā)率為42.4%，復發(fā)患者均能接受再次鼓膜造孔，其中有7耳接受3次鼓膜造孔。而鼓膜置管能提供自然維持時間達3～12個月[6]，其復發(fā)率相應(yīng)較低。本研究中鼓膜置管組復發(fā)率為16.4%，顯著低于CO2激光造孔組，差異具有統(tǒng)計學意義。CO2激光造孔與鼓膜置管在治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎中，各有利弊。相對于頑固性的耳漏，再次接受鼓膜造孔更易讓患者接受。且一篇隨訪10年的回顧性調(diào)查研究顯示，鼓膜置管的聽力損害要高于單純的鼓膜切開[13]。因此有些研究者認為，對于鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎患者，鼓膜置管的遠期并發(fā)癥大于短期的聽力改善的收益，應(yīng)該被摒棄，而更推崇保守治療甚至是重復的鼓膜切開[3]。

綜上所述，CO2激光鼓膜造孔在治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎與鼓膜置管療效相仿。CO2激光鼓膜造孔雖然存在一定的復發(fā)率，患者需多次接受手術(shù)，但顯著降低中耳感染，更值得臨床所推崇。

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（收稿：2016-10-11 修回：2016-11-02）

A com parative research of CO2laser tym panostom y and Grommet insertion in the treatment of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy with otitismedia with effusion

XU Zhijian,LUO Huizhen,ZHONG Xiaoyan,LIAO Yanping,DU Baowen
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Huizhou Municipal Central People’s Hospital of Guangdong,Huizhou 516001,China

ObjectiveTo assess the risks and the advantages of CO2laser tympanostomy treating nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy with otitis media with effusion by comparing it with grommet insertion.MethodsFrom August 2014 to August 2015,a prospective controlled study that 71 cases(114 ears)of patientswith nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy with otitis media with effusion were treated with two methods respectively was done.Among them,37 cases(59 ears)accepted CO2laser tympanostomy while 34 cases(55 ears)accepted grommet insertion.To compare the curative effect and complications between the two groups.ResultsThe curative effect:The CO2laser tympanostomy group cured 27 ears(45.8%),improved 18 ears(30.5%),invalid 14 ears(23.7%);The rommet insertion group cured 24 ears(43.6%),improved 15 ears(27.3%),invalid 16 ears(29.1%).To compare the efficiency between the two groups,there was no statistically difference(P＞0.05).Complication:In the CO2laser tympanostomy group, 25 ears had recurrence(42.4%),5 ears occurred otorrhea(8.4%),5 ears occurred perforations(8.4%);In the grommet insertion group, 9 ears had recurrence(16.4%),14 ears occurred otorrhea(25.5%),6 ears occurred perforations(10.9%).There was statistically significant difference between the two groups in the recurrence rate(P＜0.05).In the otorrhea rate,grommet insertion group is significantly higher than CO2 laser tympanostomy group(P＜0.05).There was no statistically significant difference between the two groups in the perforations rate(P＞0.05).ConclusionAlthough there is a certain recurrence rate in the treatment of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy with otitismedia with effusion with CO2laser tympanostomy,the patients need surgery formany times, but the CO2 laser tympanostomy significantly lowermiddle ear infection,it ismoreworthy of clinical promotion.

Nasopharyngeal Carcinoma;Radiotherapy;Otitismedia with effusion;CO2laser tympanostomy;Grommet insertion; Complication

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.010

惠州市科技計劃項目（0038905150503024）

1 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（516001）

徐志堅，副主任醫(yī)師.Email:13480583103@126.cm