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    經(jīng)食道超聲引導心房顫動患者左心耳封堵術(shù)的初步探索

    2017-04-08 07:13:31任群劉彥君陳晶
    臨床超聲醫(yī)學雜志 2017年3期
    關(guān)鍵詞:心耳房間隔食道

    任群 劉彥君 陳晶

    經(jīng)食道超聲引導心房顫動患者左心耳封堵術(shù)的初步探索

    Preliminary exploration of transesophageal echocardiography in left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation

    任群 劉彥君 陳晶

    心房顫動(以下簡稱房顫)最主要的并發(fā)癥是血栓栓塞,其中90%以上血栓來源于左心耳。左心耳封堵為心房顫動患者預防腦栓死提供技術(shù)支持,逐漸成為有華法林禁忌或不能長期口服華法林患者抗凝治療的常規(guī)選擇。左心耳構(gòu)造因人而異,為了準確評估左心耳構(gòu)造以選擇合適的封堵器和植入位置,臨床上多采用經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)進行評估。我院超聲科與心內(nèi)科通力合作,至今順利完成3例左心耳封堵,報道如下。

    資料與方法

    一、臨床資料

    選取2016年1月~10月在我院進行左心耳封堵術(shù)的患者3例,均為女性。病例1,64歲,持續(xù)性房顫病史7年,心功能Ⅲ級(NYHA分級),無高血壓、糖尿病史,中風風險評分3分。病例2,67歲,持續(xù)性房顫病史5年,有高血壓、腦梗死病史,中風風險評分5分;病例3,76歲,持續(xù)性房顫病史8年,有糖尿病病史,中風風險評分6分。

    二、儀器與方法

    使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)食道X7-1探頭,頻率為5.0~7.0 MHz。左心耳封堵器選用Watchman封堵器。術(shù)前應用TEE觀察左心耳形態(tài)、功能、大小,分別于0°、45°、90°、135°測量左心耳入口內(nèi)徑及深度;術(shù)中TEE引導房間隔的穿刺,多角度測量左心耳最大的入口內(nèi)徑,選擇封堵器的型號,引導鞘管進入左心耳根部,引導封堵器的展開與釋放,觀察封堵器位置、形態(tài),觀察有無殘余血流;術(shù)后45 d左右隨訪,行TEE檢查監(jiān)測封堵器的位置,了解有無血栓及分流(以分流量>5 mm作為陽性診斷標準[1]),指導臨床抗凝用藥。

    結(jié)果

    3例行左心耳封堵術(shù)患者心臟左心耳測量相關(guān)參數(shù)見表1和圖1。

    3例均選擇型號為27 mm的Watchman封堵器,引導鞘管進入左心耳及封堵器釋放,釋放后觀察封堵器位置,位置正常(圖2),術(shù)中TEE復查左心耳與左房之間未見分流。3例封堵均成功植入。術(shù)后45 d左右隨訪,病例2和病例3 TEE觀察封堵器均位置固定,表面無血栓,未見明顯殘余分流;病例1于封堵器外側(cè)可見寬約4 mm的殘余分流(圖3)。

    表13 例左心耳封堵術(shù)相關(guān)參數(shù)mm

    圖1 病例1術(shù)前不同角度測量左心耳TEE圖

    圖2 病例1術(shù)中TEE圖

    圖3 病例1術(shù)后50 d可見4 mm殘余分流

    討論

    由于左心耳自身的解剖形態(tài)特點,房顫時易于發(fā)生血流淤滯而形成血栓,非瓣膜性房顫患者90%的血栓發(fā)生在左心耳[2]。傳統(tǒng)左心耳切除術(shù)或外科閉合術(shù)理論上可降低腦梗死發(fā)生的風險,但外科切除左心耳因手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,僅適用于少數(shù)慢性房顫患者,且效果不理想。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小且可保持心臟結(jié)構(gòu)的完整性,正逐漸成為臨床研究的熱點。

    左心耳的經(jīng)皮封堵術(shù)就是在左心耳的入口處植入籠狀結(jié)構(gòu)的封堵器,封閉左心耳心房入口,使左心耳閉塞,從而達到預防心房顫動血栓栓塞目的。TEE在左心耳封堵術(shù)中發(fā)揮著重要的作用,術(shù)前詳細評估左心耳的形態(tài),了解其解剖結(jié)構(gòu),確認有無血栓情況。本組3例于術(shù)前經(jīng)TEE觀察左心耳均未發(fā)現(xiàn)血栓。TEE可多角度(0°、45°、90°、135°)測量左心耳的開口直徑與深度,選擇合適的封堵器械尺寸,目前多排增強CT及MRI也可用于左心耳測量,其重建圖像空間分辨率高,但時間分辨率較差,且為有創(chuàng)檢查,故TEE具有不可替代的優(yōu)勢。TEE術(shù)中引導房間隔的穿刺,穿刺點建議在房間隔后方的中下部,推薦使用食道中端雙腔靜脈和短軸圖來確認穿刺位點。穿刺成功后,TEE多角度觀察左心耳,引導推進鞘緩慢地進入左心耳根部,顯示封堵器推送及展開的整個過程,以防左心耳受到損傷破裂,建議經(jīng)TEE使用90°以上的切面來觀察左心耳的前后葉及其深度。術(shù)中經(jīng)TEE實時觀察封堵器的牽拉作用,驗證封堵器是否牢固,封堵器置入即刻測量封堵器壓縮率,觀察有無心包積液,左心耳有無殘余分流。釋放封堵器時要求封堵器的位置正常,穩(wěn)定性好,壓縮率正常,殘余分流<5 mm[2]。通常置入封堵器后45 d,左心耳與封堵器的界限會因內(nèi)皮細胞及纖維成分覆蓋封堵器表面而變得模糊,故術(shù)后45 d左右,再次行TEE檢查進行評估,本組僅病例1可見4 mm殘余分流。

    綜上所述,TEE在左心耳封堵術(shù)中發(fā)揮著不可替代的作用,可最大程度地提高手術(shù)成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    [1]Kothavale AA,Yeon SB,Manning WJ.A systematic approach to performing a comprehensive transesophageal echocardiogram.A call to order[J].BMC Cardiovasc Disord,2009,9(1):18.

    [2]董利,馬小靜,何亞峰,等.經(jīng)食管超聲在經(jīng)皮左心耳Watchman封堵術(shù)圍手術(shù)期的應用價值[J].中華超聲影像學雜志,2015,24(2):109-112.

    R541;R540.45

    B

    2016-08-30)

    2013年河南省三門峽市科技計劃項目(2013060305)

    472000 河南省三門峽市中心醫(yī)院超聲科

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