CDFI技術(shù)在鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用

張紅偉 李軍 彭小祥 劉靜 王丹

CDFI技術(shù)在鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用

張紅偉 李軍 彭小祥 劉靜 王丹

目的的應(yīng)用CDFI評(píng)估左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變、術(shù)后再狹窄發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因數(shù)的影響。方法選取我院行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段支架置入術(shù)患者58例，分別于術(shù)后1、3、6、12、24、36個(gè)月復(fù)查，分別對(duì)比術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月狹窄段管徑、狹窄段及遠(yuǎn)心段肱動(dòng)脈的血流參數(shù)收縮期峰值流速（PSV）。計(jì)算各時(shí)段支架術(shù)后的再狹窄、閉塞等情況的發(fā)生率，Cox回歸分析術(shù)后再狹窄的各種危險(xiǎn)因素。結(jié)果CDFI顯示支架置入術(shù)后1個(gè)月狹窄管徑由術(shù)前（3．20±2．20）mm增加至（8．50±3．60）mm，狹窄處PSV由術(shù)前的（325±113）cm/s下降為（158±102）cm/s，對(duì)應(yīng)的左側(cè)肱動(dòng)脈血流PSV由術(shù)前的（45±17）cm/s變?yōu)椋?5±23）cm/s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＝0．01）。CDFI隨訪支架的再狹窄率分別為1個(gè)月5．1%、3個(gè)月15．5%、6個(gè)月27．6%、12個(gè)月34．5%、24個(gè)月36．2%、36個(gè)月37．9%。殘余狹窄及感染是再狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＝4．157、3.634，均P＝0．001）。結(jié)論CDFI可以較好地評(píng)估左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架的再狹窄，在術(shù)后評(píng)估中具有重要的意義；殘余狹窄、感染等因素可以增加支架再狹窄的發(fā)生。

超聲檢查，多普勒，彩色；鎖骨下動(dòng)脈；支架；再狹窄

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是指在鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈在其近心段發(fā)出椎動(dòng)脈前狹窄或完全閉塞時(shí)，由于虹吸作用，患側(cè)椎動(dòng)脈中的血流逆行，進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端，導(dǎo)致椎－基動(dòng)脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥狀［1］，是一種臨床常見老年性血管?。?］，其常見病因主要為動(dòng)脈粥樣硬化［3］，近年來，血管內(nèi)支架成形術(shù)已成為首選的治療方法。本研究旨在探討CDFI評(píng)估左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變、術(shù)后再狹窄發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因數(shù)的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2010年2月至2012年8月我院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科經(jīng)CDFI檢查及DSA檢查證實(shí)的左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄（≥70%）并伴有不同程度的盜血患者58例，其中男41例，女17例，年齡40～85歲，平均（62±22）歲。共置入金屬裸支架58枚。其中高血壓、高血糖及高血脂（以下簡(jiǎn)稱“三高”）患者（具有一項(xiàng)或以上者）53例，吸煙患者（以吸煙10年以上）44例，臨床癥狀為頭暈者34例，脈搏異常者27例，肢體無力者7例。

二、儀器與方法

1．儀器：使用Philips iE 33及GE Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為4．0～8．0 MHz；凸陣腔內(nèi)探頭，頻率為2．0～5．0 MHz。

2．CDFI檢查：患者取仰臥位，經(jīng)鎖骨上窩探查，由經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)、操作熟練的高年資醫(yī)師測(cè)量記錄狹窄動(dòng)脈的管徑、PSV；對(duì)應(yīng)的左側(cè)肱動(dòng)脈中段PSV；置入支架的伸展擴(kuò)張度、內(nèi)壁光滑度；并于術(shù)后1、3、6、12、24、36個(gè)月進(jìn)行定期隨診復(fù)查。58例患者的DSA檢查由本院神經(jīng)介入中心醫(yī)師完成。

3.左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段支架術(shù)后再狹窄標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦防委血管超聲指南標(biāo)準(zhǔn)（直徑狹窄率＞50%、PSV≥325 cm/s）。鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后的殘余狹窄以介入放射學(xué)殘余狹窄（直徑狹窄率＞20%）為判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，支架置入術(shù)前及術(shù)后后1個(gè)月管徑及血流動(dòng)力學(xué)變化行t檢驗(yàn)；支架再狹窄中的個(gè)別影響因素采用Cox回歸分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、支架術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月管徑及血流動(dòng)力學(xué)變化

術(shù)后1個(gè)月CDFI檢查顯示左鎖骨下動(dòng)脈起始段內(nèi)徑增寬，狹窄處PSV明顯減低，左側(cè)肱動(dòng)脈血流PSV較術(shù)前明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．01）。見表1。

二、CDFI隨訪支架術(shù)后再狹窄率比較

表1 58例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變（±s）

表1 58例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變（±s）

檢查時(shí)間管徑（mm）PSV（cm/s）鎖骨下動(dòng)脈起始段肱動(dòng)脈中段術(shù)前3.20±2.50325±11345±17術(shù)后1個(gè)月8.50±3.60158±10275±23 t值24.65421.54315.23 P值0.010.010.01

58例支架術(shù)后36個(gè)月共發(fā)生再狹窄22例（37.9%），其中1個(gè)月3例，3個(gè)月9例，6個(gè)月16例，12個(gè)月20例，24個(gè)月21例。無閉塞病例。

三、Cox回歸分析支架再狹窄影響因素的分析

本研究將性別、年齡、“三高”、吸煙、殘余狹窄、血管彎曲、術(shù)后感染及用藥不規(guī)律等因素進(jìn)行單因素分析顯示：殘余狹窄、血管彎曲、術(shù)后感染及用藥不規(guī)律差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2；經(jīng)進(jìn)一步Cox回歸分析顯示：殘余狹窄及感染是再狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 危險(xiǎn)因素及再狹窄發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)

四、支架再狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變

22例支架再狹窄患者中，8例經(jīng)CDFI檢查診斷為重度狹窄70%～99%，與術(shù)前比較其狹窄管徑無差異；而狹窄處（左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段）及遠(yuǎn)段（左側(cè)肱動(dòng)脈中段）PSV均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見表4和圖1～3。

表3 再狹窄危險(xiǎn)因素Cox回歸分析

表4 8例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)后再狹窄與術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表4 8例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)后再狹窄與術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

檢查時(shí)間管徑（mm）PSV（cm/s）鎖骨下動(dòng)脈起始段遠(yuǎn)段再狹窄后3.10±2.50345±11852±18術(shù)前3.20±2.50325±11345±17 t值1.9702.5632.632 P值0.0920.0380.035

圖1 術(shù)后1個(gè)月支架的CDFI圖

圖2 術(shù)后再狹窄血流速度升高，達(dá)460 cm/s

圖3 血管造影顯示支架術(shù)后再狹窄

討論

一、CDFI對(duì)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后的療效評(píng)估

鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)作為治療SSS的首選，近年來技術(shù)迅速發(fā)展成熟，應(yīng)用逐漸普及，治療后患者的受益情況也得到了一致的正面評(píng)價(jià)。CDFI檢測(cè)技術(shù)作為一種經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可重復(fù)的影像檢測(cè)手段在支架植入術(shù)后的應(yīng)用越來越廣泛，得到越來越多臨床醫(yī)師的推崇。本研究通過應(yīng)用CDFI追蹤分析58例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)后3年的各項(xiàng)指標(biāo)情況，表明CDFI可以較科學(xué)地、較全面地評(píng)估支架植入術(shù)后的療效。主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①CDFI檢測(cè)可直觀明確地評(píng)估支架的狀態(tài)，包括支架在狹窄血管內(nèi)的擴(kuò)張度、長(zhǎng)度、內(nèi)徑及準(zhǔn)確位置，獲得清晰的圖像信息；②通過對(duì)比支架植入術(shù)前與術(shù)后CDFI檢測(cè)的數(shù)據(jù)結(jié)果，臨床醫(yī)師可以較為客觀地評(píng)估狹窄段血管的管徑及血流速度改善情況，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月左鎖骨下動(dòng)脈起始段內(nèi)徑增寬，狹窄處PSV明顯減低，左側(cè)肱動(dòng)脈血流PSV較術(shù)前明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＝0．01），遠(yuǎn)段肱動(dòng)脈血流改善；③通過術(shù)后多次的CDFI檢測(cè)，可以在術(shù)后各個(gè)時(shí)間段監(jiān)測(cè)和掌握治療血管血流的改變情況，預(yù)判或早期發(fā)現(xiàn)再狹窄，給臨床提供干預(yù)的機(jī)會(huì)；④通過增加對(duì)周邊相關(guān)血管的CDFI檢測(cè)，如左側(cè)椎動(dòng)脈，觀察其管腔內(nèi)血流方向的改變，測(cè)量血流頻譜，或者進(jìn)一步通過顱內(nèi)雙功能彩色多普勒觀察顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈血流的改善情況，進(jìn)而綜合評(píng)估左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后的整體療效。

二、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率的分析

本例追蹤研究的樣本再狹窄率較高，高于以往研究［5-6］結(jié)果，分析原因主要如下：①支架選擇不當(dāng)，導(dǎo)致再狹窄率升高，一般認(rèn)為球擴(kuò)式支架貼壁性較好，但張力不夠，而自膨式支架張力良好，但是貼壁相對(duì)較差［7］，我院早期均選擇球擴(kuò)式支架，存在擴(kuò)張不完全因素；②術(shù)后患者缺乏規(guī)范管理，依從性低，臨床一般建議支架術(shù)后的患者應(yīng)用藥物波利維、阿托伐他汀鈣（簡(jiǎn)稱“雙抗”）1年以上，但有相當(dāng)數(shù)量的患者不能嚴(yán)格配合并合理用藥，本研究中即有9例再狹窄患者有擅自停藥現(xiàn)象；③感染控制較差，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，研究［8－10］表明白細(xì)胞增多時(shí)，可刺激裸露支架下的內(nèi)皮細(xì)胞增生，使支架狹窄，本研究有12例再狹窄患者1年內(nèi)有過嚴(yán)重的感染事件發(fā)生。④樣本相對(duì)較大，追蹤時(shí)間長(zhǎng)，累計(jì)再狹窄率隨之增高。

三、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄因素的探討

“三高”、吸煙等均是造成動(dòng)脈粥樣硬化病變的重要危險(xiǎn)因素。但本研究對(duì)比研究結(jié)果顯示，無論是否存在上述危險(xiǎn)因素，與支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生率均無明顯關(guān)系。此觀點(diǎn)與華揚(yáng)等［11］對(duì)椎動(dòng)脈開口支架術(shù)后再狹窄的因素分析相同；通過Cox回歸分析，得出鎖骨下動(dòng)脈與頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈支架術(shù)后一樣，殘余狹窄及術(shù)后的感染均是再狹窄的危險(xiǎn)因素，與術(shù)后再狹窄存在直接關(guān)系。

四、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變分析

應(yīng)用CDFI對(duì)8例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段支架植入術(shù)后再狹窄與術(shù)前狹窄血流動(dòng)力學(xué)比較，在狹窄管徑無明顯差異的情況下，再狹窄處PSV及肱動(dòng)脈中段PSV升高，在此僅做出前瞻性推測(cè)，可能與血管重構(gòu)及遠(yuǎn)心段血管血流量改善有關(guān)，更有根據(jù)的結(jié)論，有待于更大樣本的追蹤研究。

綜上所述，CDFI可以較好地評(píng)估左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)的療效，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)支架的再狹窄，為臨床提供有力的證據(jù)支持，對(duì)于臨床減少術(shù)后再狹窄具有重要的意義。

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Application of color Doppler flow imaging in evaluation of subclavian artery stenting

ZHANG Hongwei，LI Jun，PENG Xiaoxiang，LIU Jing，WANG Dan
Department of Vascular Ultrasound，the Third People’s Hospital of Hubei，Wuhan 430033，China

ObjectiveTo assess the hemodynamic changes，the rate of restenosis and the effect of correlative risk factors after left subclavian artery origin stenting（SAOS）by CDFI．MethodsFifty－eight cases of SAOS in our hospital were enrolled．The diameter of SAOS，peak systolic velocity（PSV）of segment at origin and brachial artery were evaluated before and 1，3，6，12，24，36 month after SAOS by CDFI．The incidence rate of restenosis and occlusion was calculated．Various risk factors for postoperative restenosis were analyzed by Cox regression analysis．ResultsThe diameter of SAOS was improved from（3．20± 2．20）mmto（8．50±3．60）mm，PSVofsegmentatoriginandbrachialarteryalsowasdecreasedfrom（325±113）cm/sto（158±102）cm/s，and increased from（45±17）cm/s to（75±23）cm/s，there were significant differences（both P＝0．01）．The cumulative restenosis rate of the stent at 1，3，6，12，24，36 month were 5．1%，15．5%，27．6%，34．5%，36．2%and 37．9%．Residual stenosis and infection were independent risk factors for restenosis（OR＝4．157，3.634，all P＝0．001）．ConclusionCDFI is a sensitive and noninvasive examination to assess the curative effect of SAOS and detect in－stent restenosis timely．It plays an important role in postoperative assessment．Residual stenosis，infection and other factors can increase the occurrence of stent restenosis．

Ultrasonography，Doppler，color；Subclavian artery；Stent；Restenosis

R826.61；R445.1

A

2016-05-31）

430033 武漢市，湖北省第三人民醫(yī)院湖北省中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科血管超聲室