低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水在64排CT肺動(dòng)脈造影中的可行性研究

李 立，錢偉,楊成森，何瑞紅，劉軍旗，房玉英，宋茂鑫

開封市中心醫(yī)院 影像科，河南 開封 475000

低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水在64排CT肺動(dòng)脈造影中的可行性研究

開封市中心醫(yī)院 影像科，河南 開封 475000

〔目的〕探討低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水在64排CT肺動(dòng)脈造影中的應(yīng)用價(jià)值?！卜椒ā呈占蝿?dòng)脈CT造影檢查的60例患者，實(shí)驗(yàn)組采用低劑量對(duì)比劑量30 mL，+30 mL生理鹽水進(jìn)行掃描，對(duì)照組采用對(duì)比劑量60 mL進(jìn)行掃描，對(duì)所得圖像進(jìn)行測(cè)量分析。測(cè)得肺動(dòng)脈、肺靜脈平均強(qiáng)化CT值，圖像質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?！步Y(jié)果〕2組肺動(dòng)脈、肺靜脈平均強(qiáng)化CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圖像質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。〔結(jié)論〕在肺動(dòng)脈CT血管造影中的應(yīng)用，低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水可獲得良好的CTA圖像，可以為臨床醫(yī)師提供可靠的診療依據(jù)，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

肺動(dòng)脈；X線計(jì)算機(jī)；低對(duì)比劑

肺栓塞是一種常見的心血管疾病，64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影成像技術(shù)是一種非侵入性的檢查方法，具有較高的敏感性和特異性，但患者接受的對(duì)比劑用量較高，特別是肺栓塞患者需要短期內(nèi)復(fù)查，過(guò)度使用對(duì)比劑，使患者急性腎功能不全的發(fā)生率也會(huì)增加。因此，減少對(duì)比劑的用量，成為必要的、合理運(yùn)用此檢查的當(dāng)務(wù)之急。我們研究的目的就是在不影響診斷準(zhǔn)確性的前提下，探討采用低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水應(yīng)用于64排CT肺動(dòng)脈造影中的價(jià)值，希望可以為64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影成像技術(shù)更好的應(yīng)用于臨床提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料

收集2012年8月至2013年12月在我院行肺動(dòng)脈CT造影檢查的60例患者。所有患者被隨機(jī)分成2組，每組30例，①實(shí)驗(yàn)組，對(duì)比劑總量30 mL，注射流率5.0 mL/s，注藥完畢并以相同流率追加生理鹽水30 mL。 ②對(duì)照組30例，對(duì)比劑總量60 mL， 5.0 mL/s的注射流率?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)碘過(guò)敏史，無(wú)心、肝、腎功能不全、非妊娠婦女、可以自主呼吸配合掃描。測(cè)量每位患者身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)。2組患者的一般資料匹配較好，性別構(gòu)成、平均年齡、平均身高、平均體重和平均體重指數(shù)等比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見表1，具有可比性。所有患者均知情并簽署知情同意書，研究方案申報(bào)我院倫理委員會(huì)通過(guò)。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 檢查方法

1.2.1 掃描參數(shù) 所有病例均行肺動(dòng)脈CT造影檢查，采用東芝Aquilion64 層螺旋CT,患者仰臥于掃描床上，腳先進(jìn)、雙臂上舉過(guò)頭，掃描范圍從主動(dòng)脈弓頂上1cm，向下至膈頂水平， 掃描方向由頭側(cè)向足側(cè)。18G套管針靜脈穿刺于右側(cè)肘前靜脈或手臂靜脈，均采用雙筒高壓注射器注入非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(370mgI/mL)，流速5.0mL/s。機(jī)器掃 描 參 數(shù)：管電壓120kV，準(zhǔn)直寬度0.5mm×64mm，層厚0.5mm，層間距0.5mm，球管轉(zhuǎn)速0.5s/圈，矩陣512×512，螺距P值=1,FOV=350mm。

1.2.2 掃描方法 實(shí)驗(yàn)組：對(duì)比劑總量30mL，注射流率5.0mL/s，將對(duì)比劑追蹤觸發(fā)點(diǎn)定主動(dòng)脈弓下方1cm處，上腔靜脈層面，閾值為50Hu，采用自動(dòng)對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)(bloustraeking,BT)，注藥后5s開始同層掃描，當(dāng)閾值到達(dá)50Hu時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)掃描程序，對(duì)比劑注入完畢后，以相同流率追加生理鹽水30mL(見圖1)。

對(duì)照組:對(duì)比劑總量60mL，觸發(fā)點(diǎn)感興趣區(qū)置于肺動(dòng)脈主干，閾值為 50Hu，采用自動(dòng)對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)(bloustraeking,BT)，注藥后5s開始同層掃描，當(dāng)閾值到達(dá)50Hu時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)掃描程序(見圖2)。

1.2.3 圖像重建 掃描的原始圖像傳輸至vital4.1工作站保存，圖像的重建采用最大密度投影技術(shù)(Maximalintensityprojection，MIP)和容積再現(xiàn)技術(shù)(Volumereformation，VR)重建圖像，MIP重建層厚5mm。

1.2.4 圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià) 圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)包括①肺動(dòng)脈平均CT值：分別在主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈干、左、右上葉肺動(dòng)脈、左、右下葉肺動(dòng)脈、右肺中葉動(dòng)脈和左肺舌葉動(dòng)脈測(cè)量CT值，求其平均值，感興趣范圍大小盡可能接近血管橫斷管腔面積大小。盡量避開栓子。②肺靜脈平均CT值選取部位：右上肺動(dòng)脈前段與同一層面相鄰肺靜脈,右下肺動(dòng)脈基底段與同一層面相鄰肺靜脈。

圖1 女，28歲，體重54 kg，身高1.67 m，BMI值19.4 kg/m2 。30 mL對(duì)比劑+30 mL生理鹽水所得圖像，肺動(dòng)脈強(qiáng)化良好，肺靜脈、左心房?jī)?nèi)未見對(duì)比劑回流，肺動(dòng)脈主觀評(píng)級(jí)為5級(jí)。

1.2.5 圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià) 圖像質(zhì)量的主觀評(píng)價(jià)[1]：2名副主任醫(yī)師以原始橫斷位圖像為基礎(chǔ)，必要時(shí)結(jié)合最大密度投影(MIP) 和多平面重建(MPR)觀察和處理， 后處理圖像分別雙盲獨(dú)立根據(jù)肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度、圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)異：5分，圖像清晰細(xì)膩，噪聲不明顯。良好：4分，圖像噪點(diǎn)增多，圖像清晰。中等：3分，噪聲明顯，但仍可滿足診斷。較差：2分，偽影較明顯，影響臨床診斷。很差：1分，不能滿足診斷要求。1、2分者圖像，不能滿足臨床診斷，需要重做。3分以上者認(rèn)為合格，4、5分者為優(yōu)秀。取2名觀察者評(píng)分的平均值作為該患者的圖像質(zhì)量評(píng)分。

圖2 男，48歲，體重70 kg，身高1.75 m，BMI值22.9 kg/ m2 。60 mL對(duì)比劑所得圖像，肺動(dòng)脈強(qiáng)化良好，肺靜脈、左心房?jī)?nèi)可見較多對(duì)比劑回流，肺動(dòng)脈主觀評(píng)級(jí)為4級(jí)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)所得結(jié)果運(yùn)用SPSS18.0軟件，對(duì)2組CT測(cè)量值的平均值進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)取值0.05，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組肺動(dòng)脈平均強(qiáng)化程度CT值高于對(duì)照組，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明實(shí)驗(yàn)組肺動(dòng)脈平均強(qiáng)化程度要好于對(duì)照組。對(duì)照組右肺上、下葉肺靜脈平均CT值高于實(shí)驗(yàn)組，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)，表明當(dāng)掃描結(jié)束時(shí)，有較多的對(duì)比劑已進(jìn)入肺靜脈。圖像質(zhì)量評(píng)分2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明肺動(dòng)脈的主觀評(píng)價(jià)結(jié)果2組間的差異無(wú)顯著性。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組圖像質(zhì)量的比較

3 討論

3.1 低對(duì)比劑的可行性

有資料表明，在4排、16排螺旋CT的肺動(dòng)脈造影中，通常使用對(duì)比劑約70～90mL[2]。隨著64排螺旋CT性能的大幅度提升，使低對(duì)比劑掃描成為可能。在進(jìn)行CT動(dòng)脈造影時(shí)，當(dāng)動(dòng)脈血管內(nèi)CT值達(dá)到峰值后,如果使峰值長(zhǎng)時(shí)間的維持下去，就需要一定量的對(duì)比劑來(lái)維持血管內(nèi)的濃度，對(duì)比劑量越多，峰值持續(xù)的時(shí)間也就越長(zhǎng)。由于64排螺旋CT掃描速度快,與對(duì)比劑峰值在血管內(nèi)的前進(jìn)速度接近,所以我們只需保證每個(gè)掃描層面位于峰值區(qū)域即可,如果用大量的對(duì)比劑來(lái)維持大范圍的峰值，就是對(duì)對(duì)比劑的一種浪費(fèi)[3-4]。優(yōu)秀的肺動(dòng)脈CT造影，我們的要求是肺動(dòng)脈強(qiáng)化良好，肺靜脈強(qiáng)化程度要低于肺動(dòng)脈，甚至可以沒(méi)有強(qiáng)化。同時(shí)，右心及上腔靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度不能太高，否則會(huì)產(chǎn)生硬化偽影，影響圖像質(zhì)量。如果對(duì)比劑過(guò)多，就會(huì)造成峰值持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)靜脈均有強(qiáng)化。據(jù)我們觀察，對(duì)比劑從前臂注射部位到達(dá)頭臂靜脈感興趣區(qū)，使感興趣區(qū)內(nèi)CT值閾值達(dá)50Hu的時(shí)間約4～5s，檢查床移至主動(dòng)脈弓上緣需3s，然后啟動(dòng)掃描，對(duì)于一般體型的患者，64排螺旋CT掃描完胸部也僅需要5～6s，所以，從注藥開始到結(jié)束掃描，約需要12s。我們?cè)O(shè)定的實(shí)驗(yàn)組方案中，對(duì)比劑量30mL、生理鹽水量30mL，注射速度5mL/s，完全注入需12s，這和從注藥開始到結(jié)束掃描的時(shí)間基本一致。我們研究中，只有部分患者的左心房及肺靜脈有所強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度。CTPA時(shí)肺動(dòng)脈CT值多高才能滿足診斷要求，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究者采用>200Hu作為標(biāo)準(zhǔn)。我們研究中，2組肺動(dòng)脈內(nèi)平均CT值約300Hu，均強(qiáng)化良好，完全滿足臨床診斷需求。

3.2 觸發(fā)方式的選擇

肺動(dòng)脈CT血管造影檢查一般采用的是經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑的方式，對(duì)比劑在體內(nèi)循環(huán)的途徑為：通過(guò)右或左肘正中靜脈，經(jīng)鎖骨下靜脈、進(jìn)入上腔靜脈，到達(dá)右心房、右心室，并最終從肺動(dòng)脈開始，在肺內(nèi)進(jìn)行肺循環(huán)，由于這個(gè)過(guò)程沒(méi)有經(jīng)過(guò)體循環(huán)，所以體重對(duì)對(duì)比劑用量的影響很小。肺循環(huán)時(shí)間短，從肺動(dòng)脈開始到肺靜脈循環(huán)一次的時(shí)間為2～3s，肺動(dòng)脈峰值持續(xù)強(qiáng)化時(shí)間為6～8s[5]。肺動(dòng)脈CT血管造影最完美的狀態(tài)，就是在肺動(dòng)脈強(qiáng)化還在峰值、且肺靜脈尚未強(qiáng)化的這個(gè)時(shí)間段。此時(shí)肺動(dòng)脈顯影良好，肺靜脈顯影不明顯。如果將觸發(fā)點(diǎn)感興趣區(qū)置于肺動(dòng)脈主干上，則很難趕上這個(gè)時(shí)間段。

我們研究中，實(shí)驗(yàn)組將觸發(fā)點(diǎn)感興趣區(qū)放在上腔靜脈平面上，該層面比肺動(dòng)脈主干顯影要早，當(dāng)上腔靜脈內(nèi)對(duì)比劑CT值達(dá)到閾值時(shí)，對(duì)比劑從上腔靜脈達(dá)到肺動(dòng)脈的時(shí)間等同于掃描床從閾值監(jiān)測(cè)平面床位到達(dá)掃描起點(diǎn)的時(shí)間，這樣，采集數(shù)據(jù)正好落在肺動(dòng)脈峰值期間內(nèi)，肺靜脈還未完全顯影，肺動(dòng)脈強(qiáng)化良好，沒(méi)有了肺靜脈成像的干擾，肺動(dòng)脈、靜脈分辨一目了然，并且減少了對(duì)比劑的總量。

對(duì)照組是將觸發(fā)點(diǎn)感興趣區(qū)置于肺動(dòng)脈主干，當(dāng)肺動(dòng)脈主干內(nèi)對(duì)比劑CT值達(dá)到所設(shè)定的閾值時(shí)，掃描床從閾值監(jiān)測(cè)平面床位移床到達(dá)掃描起點(diǎn)的這段時(shí)間內(nèi)，肺動(dòng)脈峰值持續(xù)時(shí)間已經(jīng)開始，當(dāng)掃描床從掃描起點(diǎn)開始啟動(dòng)掃描時(shí)，肺動(dòng)脈峰值持續(xù)時(shí)間已經(jīng)開始逐漸減少，此時(shí)，若使肺動(dòng)脈峰值持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，就必須加大對(duì)比劑用量，但此時(shí)肺靜脈已開始回流入左心房，肺靜脈勢(shì)必會(huì)有強(qiáng)化顯影。所以，我們實(shí)驗(yàn)中，對(duì)照組圖像的肺動(dòng)脈雖然強(qiáng)化良好，但由于足量的對(duì)比劑用于維持峰值持續(xù)時(shí)間，肺靜脈也有強(qiáng)化，給肺靜脈、動(dòng)脈的分辨帶來(lái)了一定的困難。實(shí)驗(yàn)組肺動(dòng)脈平均強(qiáng)化程度CT值高于對(duì)照組(361.3±61.7vs264.6±33.6)Hu，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明實(shí)驗(yàn)組肺動(dòng)脈平均強(qiáng)化程度要好于對(duì)照組。

3.3 追加注射生理鹽水的目的

如果我們?cè)诓僮髦袦p少對(duì)比劑的總量,但隨之會(huì)使對(duì)比劑的前進(jìn)壓力減少,但是我們可以把最后30mL對(duì)比劑，用等量的生理鹽水代替,這樣既可以保持了注射壓力、繼續(xù)沖刷對(duì)比劑向前方推進(jìn)，又可以使對(duì)比劑團(tuán)注時(shí)保持較高的速率和濃度，進(jìn)一步節(jié)約對(duì)比劑用量、同時(shí)起到適當(dāng)水化的作用[6]。水化不僅可以補(bǔ)充體內(nèi)的血容量，還可以減少體內(nèi)毒素的產(chǎn)生，減低血管內(nèi)對(duì)比劑的濃度，減輕對(duì)腎臟的毒性，從而有效的減少了對(duì)比劑腎病的發(fā)生。這又被認(rèn)為是減少上腔靜脈硬化偽影的一種有效措施[7]，同時(shí)對(duì)圖像的成像質(zhì)量也不受影響。所以，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)比劑注藥結(jié)束后，以相同的流率注入30mL的生理鹽水。

綜上所述，在64排CT肺動(dòng)脈造影中，應(yīng)用低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水可獲得良好的CTA圖像，避免大劑量造成的醫(yī)源性腎損傷，可以為臨床醫(yī)師提供可靠的診療依據(jù)，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 劉建新,孫紅霞,唐光健,等. 多層螺旋CT低劑量對(duì)比劑肺動(dòng)脈成像[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006,22(7):1012-1014.

[2] 谷國(guó)強(qiáng).急性肺栓塞患者危險(xiǎn)分層的生物學(xué)指標(biāo)[J].國(guó)際心血管病雜志,2006, 33(2):110-113.

[3]BecattinC,VedovatimC,AgenlliG.Prognosticvalueoftroponinsinacutepulmonaryembolism:ameta-analysis[J].Circulation, 2007，116(16):427-433.

[4] 付淑萍，陳賽君.超盧心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24(4):449-450.

[5]NaidichDP,MarshallCH,GribbinC,etal.Low-doseCTofthelungs:preliminaryobservations[J].Radiology, 1990，175(20):729-731.

[6] 付傳明,陳文,龔曉紅,等.MSCTA診斷肺栓塞掃描延遲方法的探討[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2009,6(4):321-323.

[7]LualdiJC,GoldhaberSZ.Rightventriculardysfunctionafteracutepulmonaryembolism:pathophysiologicfactors,detection,andtherapeuticimplications[J].AmHeartJ, 1995,130(16):1276 -1282.

[責(zé)任編輯 李武營(yíng)]

Feasibility Study of Low Dose Contrast Agent Combined with Normal Saline in 64 Row CT Pulmonary Angiography

Imaging deparinent of Kaifeng Central Hospital， Kaifeng 475000, China

〔Objective〕Discusses low dose contrast medium in combination with physiological saline application value in 64 row CT pulmonary angiography.〔Methods〕Collect 60 patients of pulmonary CT angiography，Experimental group with low dose contrast dose 30 mL,+30 mL saline，Control group using contrast 60 ml dose to scan，Measure of the image analysis.Average enhanced CT value, measured the pulmonary artery and pulmonary vein image quality score for statistical analysis.〔Results〕Two groups of pulmonary artery and pulmonary vein, on average, enhanced CT value difference was statistically significant，There was no statistically significant difference image quality score.〔Conclusion〕In the application of the pulmonary artery CT angiography，Low dose contrast medium joint physiological saline can obtain good CTA images，Can provide reliable diagnostic basis for clinicians，Are of great value in clinical application.

Pulmonary; X-ray computed; Low contrast agent

1672-7606(2017)01-0006-04

2016-11-17

開封市2013年社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)130309)

李立(1977-)，男，河南開封人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事胸腹部綜合影像診斷工作。

錢偉軍(1969-)，男，河南開封人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士、碩士生導(dǎo)師，從事分子影像學(xué)研究工作。

R814.43

A