建設病歷專業(yè)檔案館的必要性和路徑選擇

葉安駿/浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

病歷檔案，是關于臨床醫(yī)學科學的檔案資料，它完整地記錄了病人歷次的檢查、治療和轉歸的全過程，以及與疾病有關的所有問題。病歷檔案是醫(yī)務人員給病人進行診斷和治療的記錄，是病人就醫(yī)期間身體和心理情況的真實反映，是醫(yī)院臨床、教學、研究工作的寶貴資料，是人們向疾病作斗爭的原始文獻。從一定意義上講它也是臨床醫(yī)學的法定文件[1]。在當今的社會，病歷檔案逐漸發(fā)揮出越來越大的用途，不斷有病人、病人家屬、檢察院人員、公安人員、保險公司人員往返醫(yī)院，要求復印出院記錄、病理切片報告、化驗單等醫(yī)療信息以供醫(yī)保報銷、醫(yī)療糾紛、后續(xù)復查治療等用途。但是，當前我國病歷檔案還處于哪里產生哪里保管的狀態(tài)，需要查詢病歷檔案的話也要去就診醫(yī)院查詢。這種病案管理和利用模式存在諸多弊端，針對存在的問題，通過深入的分析和調研，筆者認為應該整合醫(yī)療機構、檔案管理部門、醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的力量，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，協(xié)同建設專業(yè)病歷檔案館，以符合用戶查檔利用需求和病歷檔案專業(yè)化管理需要。

1 當前病歷檔案保管模式的弊端分析

1.1 不利于病人和家屬查檔利用

經常會出現病人或家屬長途跋涉到了就診醫(yī)院后發(fā)現沒有攜帶必需的身份證件導致沒有辦法復印病歷檔案情況。也經常會出現病人先在A醫(yī)院就診，再到B醫(yī)院就診，治療完成后前往B醫(yī)院希望獲取所有就診病歷檔案但無法獲得的情況。有時候需要復印不同種類的病歷，一部分在病案室，一部分則需要去醫(yī)院其他地方獲取，造成病人或家屬需多次往返，要來回奔波，寶貴的時間浪費在路途上或排隊中，使得病人或家屬的怨言很多。正是這病歷檔案原處產生原處保管的狀況導致了病歷檔案獲取的不便性。

1.2 龐大的病案數量給科學管理和資金投入帶來巨大壓力

現代醫(yī)學技術的發(fā)展和醫(yī)療水平的飛速提高，使醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務不斷增加。開放床位數和平均住院日縮短以及病案信息內容的不斷豐富，使出院病案與日俱增，已滿負荷的病案庫房根本無法容納不斷增加的病案，也不利于病案信息資源的充分開發(fā)利用以及病案管理人員工作的有效開展[2]。醫(yī)院里病歷檔案管理部門的人員一增再增，而用以保存病歷檔案的庫房則在不斷地侵吞醫(yī)院本身就極其寶貴的醫(yī)療空間，這一對矛盾使得對病歷檔案的科學管理更加變得困難。目前，不同醫(yī)院選擇不同的方式來解決庫房的問題，有的醫(yī)院將數字化以后的實體病歷檔案寄存到第三方公司，還有的醫(yī)院在偏遠的地方建設庫房來安放比較早期的病歷檔案，一些資金不足、重視程度的不夠醫(yī)院則隨意將實體病歷檔案堆放到不具備檔案庫房要求的倉庫里。正是由于由病歷產生的醫(yī)院來保管病歷檔案有著諸多的不便，醫(yī)院承擔的壓力大，病歷檔案也無法得到最好的保管。

現在已經有部分醫(yī)院開始使用現代化技術將病歷檔案電子化、數字化，這樣可以大大提高病歷檔案的利用速度和效率。但是采用電子病歷、開展病案管理的數字化也需要醫(yī)院投入人力物力，采購設備、雇傭額外的人員，大量資金的投入是一般醫(yī)院難以做到的。

2 建設病歷專業(yè)檔案館集中管理病歷檔案是解決問題的關鍵所在

筆者認為，解決目前病案管理模式存在的諸多問題，可以探索在全國的主要城市、大型三甲醫(yī)院所在城市設立集中保管病歷檔案的專業(yè)檔案館。比較理想的建設方案是，在全國的直轄市和地級行政區(qū)設立病歷專業(yè)檔案館，集中保管其下轄的市轄區(qū)、縣級市等的醫(yī)療機構所產生的所有病歷檔案，同時參考圖書館的館際互借與文獻傳遞系統(tǒng)，利用信息技術，實現各不同城市病歷檔案館之間的病案互借。

關于在如何集中化管理病歷檔案方面，國外早已探索了出自己的一條路，世界上最大的數據保護和儲存公司——美國鐵山公司在多年以前就將醫(yī)療信息的管理納入其業(yè)務范圍之內[3]。在我國，提供醫(yī)療服務的主要還是公立非營業(yè)性醫(yī)療機構，病歷檔案的集中化管理需要作為一項公共服務項目，由檔案機構、醫(yī)療衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構來共同承擔。具體來說，病歷專業(yè)檔案館的建設主要由檔案管理機構和醫(yī)療機構來完成，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門則負責協(xié)調以及監(jiān)管。

2.1 醫(yī)療機構的職責。產生病歷檔案之后，做好病歷質量的控制，將合乎規(guī)范，真實、原始的病歷檔案歸入病歷專業(yè)檔案館。鑒于病歷檔案的醫(yī)學專業(yè)性，其前端的收集和整理需要具有醫(yī)學背景知識的人員參與，來確保病歷檔案的真實、完整，其質量符合國家要求，能夠被病案利用者所使用。

2.2 檔案管理部門的任務。病歷檔案進館集中化保管這一公共服務項目必須要有檔案管理部門參與進來，檔案管理部門參與其中的意義是：確保病歷檔案在由醫(yī)療機構生產、經過質量控制管理，被移交進館后得到符合檔案管理要求的整理、電子化及保管。就目前的情況來說，醫(yī)院里的病案管理人員在檔案業(yè)務方面的培訓是做的不夠的，醫(yī)院管理層的不重視、病案管理基層繁忙的業(yè)務工作都使得受過檔案業(yè)務培訓、具有檔案管理專業(yè)素養(yǎng)的病案管理人員是稀缺人才。目前大部分的病案管理人員都是退居二線的醫(yī)生、護理人員，他們大多數懂得對病歷質量進行控制，但缺乏檔案管理的專業(yè)知識，病案庫房的建設也沒有完全符合國家標準，以上種種問題在中小型醫(yī)院里表現得尤為突出。所以，必須由檔案管理部門參與人員培訓和庫房建設。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的監(jiān)管。當前，病歷檔案廣泛地應用于醫(yī)療糾紛事故鑒定等方面，它是醫(yī)療事故糾紛的法定證據，可以為仲裁機構解決糾紛提供權威性材料，有助于醫(yī)療糾紛的裁決[4]。但是在實踐中，醫(yī)療機構單方提供的電子病歷往往遭受患方質疑，這就要求電子病歷的數據來源必須具備中立性，如此才能獲得足夠的公信力。有的學者就提出可以借鑒國外發(fā)達國家的有關管理體制，將電子病歷數據系統(tǒng)交由第三方機構來保管，還可以通過政府招標的方式選定第三方機構對電子病歷進行管理和維護，以保證電子病歷系統(tǒng)數據的穩(wěn)定性和完整性，杜絕任意修改，從而消除患者擔憂，提高電子病歷的權威性和可靠性，進而確保其在訴訟程序中的證據效力[5]。現在，如果讓醫(yī)療衛(wèi)生管理部門參與進入病歷專業(yè)檔案館的建設之中，發(fā)揮其監(jiān)管作用，那么病歷檔案、電子病歷公信力就會大大提高，其受到患者質疑的概率就會大大降低，有助于病歷檔案在司法程序中發(fā)揮其應有作用。

病歷專業(yè)檔案館建成投入使用后，可以專門招聘有相關醫(yī)學背景和檔案學知識的專業(yè)型人才來管理病歷檔案；可以專門建設具有足夠存放空間的庫房來集中存放病歷檔案；可以開設多個接待窗口，通過各種不同的查閱方式來服務查閱病歷的人員；可以將病歷檔案充分利用起來，研究醫(yī)療技術的發(fā)展歷程，提供對疑難雜癥治療的參考研究；可以解決很多現有病案管理方式下的許多問題，不僅病人能夠受益，醫(yī)院也能夠受益。