無功能性甲狀旁腺囊腫的診斷及治療(附12例分析)

楊龍飛，趙玉哲，曹文慶，張靜,

(1河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 050017；2河北省人民醫(yī)院)

無功能性甲狀旁腺囊腫的診斷及治療(附12例分析)

楊龍飛1，趙玉哲2，曹文慶2，張靜1,2

(1河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 050017；2河北省人民醫(yī)院)

目的 探討無功能性甲狀旁腺囊腫(NPC)的診斷及治療方法。方法 回顧性分析12例NPC患者的臨床資料。結(jié)果 ①12例患者腫物均位于下極，其中向下延伸至上縱隔2例；伴發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例，伴發(fā)橋本甲狀腺炎、微小腺瘤各1例；位于左側(cè)8例，右側(cè)4例；伴有聲嘶、輕度吞咽困難、偶有呼吸困難者1例，伴輕度壓痛、伴喘憋各1例。②術(shù)前血清甲狀旁腺激素(PTH)為(5.36±3.10)pmol/L，鈣(2.32±0.23)mmol/L，磷(1.08±0.25)mmol/L；超聲檢查最長(zhǎng)直徑1.0～8.0 cm；胸片檢查腫物壓迫氣管5例，未見明顯異常7例；行頸部CT、MRI檢查2例，均提示PC可能；行甲狀旁腺雙時(shí)相顯像+臟器斷層掃描結(jié)合PTH略有升高1例，不除外甲狀旁腺腺瘤囊性變。③患者均行手術(shù)治療，腫物呈囊性，包膜完整，邊界清楚，與甲狀腺等周圍組織無明顯粘連，易分離，囊腔內(nèi)均為無色清亮液體；術(shù)中冰凍病理示良性病變；無圍手術(shù)期死亡病例。④術(shù)后病理均確診為甲狀旁腺囊腫；患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～122個(gè)月，患者術(shù)后聲嘶、吞咽困難、呼吸困難及喘憋等臨床壓迫癥狀消失，且未見明顯甲狀旁腺功能減退及低血鈣、低血磷發(fā)生，亦未見囊腫復(fù)發(fā)等表現(xiàn)。結(jié)論 術(shù)前彩超、血清學(xué)檢查及腫物穿刺液PTH檢測(cè)對(duì)NPC的診斷有重要意義，必要時(shí)可結(jié)合CT、MRI等，確診有賴于病理檢查；對(duì)于臨床無癥狀的NPC，首選保守治療；而臨床癥狀明顯且可耐受手術(shù)者，手術(shù)切除是最佳治療方式；不能耐受手術(shù)時(shí)，考慮簡(jiǎn)單抽吸或注射消融等硬化療法。

甲狀旁腺囊腫；功能性甲狀旁腺囊腫；無功能性甲狀旁腺囊腫；注射消融硬化療法；甲狀旁腺腫物切除術(shù)

甲狀旁腺囊腫(PC)是一種臨床上較為罕見的疾病，約占甲狀腺及甲狀旁腺疾病的0.6%[1]。PC根據(jù)是否具有分泌甲狀旁腺激素的能力分為功能性甲狀旁腺囊腫(FPC)和無功能性甲狀旁腺囊腫(NPC)，80%～85%的PC為NPC。現(xiàn)結(jié)合12例NPC患者的臨床資料，分析探討本病的診斷方法及治療方法。

1 資料分析

NPC 患者12例，男3例，女9例；年齡23～66歲，中位年齡50.5歲；病程1 d～8年余。12例患者腫物均位于下極，其中2例向下延伸至上縱隔。3例伴發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1例伴發(fā)橋本甲狀腺炎，1例伴發(fā)微小腺瘤。8例位于左側(cè)，4例位于右側(cè)。7例患者因無意中發(fā)現(xiàn)頸部包塊而就診，5例患者為體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫物就診。1例伴有聲嘶，輕度吞咽困難，偶有呼吸困難；1例伴輕度壓痛；1例患者伴喘憋。所有患者均無骨關(guān)節(jié)疼痛、病理性骨折、泌尿系結(jié)石、皮膚瘙癢或胃腸道癥狀等典型甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。

患者術(shù)前血清甲狀旁腺激素(PTH)為(5.36±3.10)pmol/L，血清鈣(2.32±0.23)mmol/L，血清磷(1.08±0.25)mmol/L。超聲檢查顯示中位最長(zhǎng)直徑4.2 cm(1.0～8.0 cm)；胸片檢查顯示，5例患者腫物壓迫氣管，7例未見明顯異常。2例行頸部CT、MRI檢查，均提示PC可能；1例行甲狀旁腺雙時(shí)相顯像+臟器斷層掃描患者結(jié)合PTH略有升高，不除外甲狀旁腺腺瘤囊性變。

12例患者均行手術(shù)治療，術(shù)中探查腫物多位于甲狀腺下極，其中2例延伸至上縱隔內(nèi)。腫物呈囊性，包膜完整，邊界清楚，與甲狀腺等周圍組織無明顯粘連，易分離，囊腔內(nèi)均為無色清亮液體。腫物最大直徑1.0～8.0 cm，所有患者術(shù)中冰凍病理顯示良性病變。且無術(shù)后出血、呼吸困難，無聲音嘶啞、飲水嗆咳及術(shù)后永久性手足抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡病例。

12例患者切除標(biāo)本術(shù)后病理均確診為甲狀旁腺囊腫。所有患者均得到隨訪，隨訪截止時(shí)間為2016年12月31日。隨訪時(shí)間單位為月，不足15 d舍去，超過15 d記為1個(gè)月。隨訪時(shí)間6～122個(gè)月，中位隨訪時(shí)間46.5個(gè)月?；颊咝g(shù)后聲嘶、吞咽困難、呼吸困難及喘憋等臨床壓迫癥狀消失，隨訪期間未見明顯甲狀旁腺功能減退及低血鈣、低血磷發(fā)生，亦未見囊腫復(fù)發(fā)等表現(xiàn)。

2 討論

甲狀旁腺緊密附于雙側(cè)甲狀腺腺葉背面，數(shù)目不定，一般有4枚，每側(cè)上下各1枚。呈卵圓形或扁圓形，外觀呈黃、棕黃或黃褐色，隨年齡變化逐漸加深，每枚平均重量35～40 mg。上甲狀旁腺由第四咽囊發(fā)育而來，位置相對(duì)固定，約80%位于以喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方1 cm處為中心、直徑2 cm的圓形區(qū)域內(nèi)。下甲狀旁腺由第三咽囊發(fā)育而來，在發(fā)育過程中可隨著胸腺下降形成異位甲狀旁腺。60%下甲狀旁腺位于甲狀腺下、后、側(cè)方，其余可位于甲狀腺前面或與胸腺緊密聯(lián)系，或位于縱膈。

2.1 NPC的臨床特點(diǎn) 甲狀旁腺囊腫在臨床上較為罕見，早在1880年瑞典解剖學(xué)家首次在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)NPC，但臨床報(bào)道的第1例病例卻由比利時(shí)外科醫(yī)生在1905年報(bào)道并手術(shù)治療成功[2,3]。截止到目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的NPC約有400余例。NPC臨床多發(fā)生在左側(cè)下極，中年女性多見，男女發(fā)病比例約1∶3，平均年齡48.7歲。小兒中亦有NPC病例報(bào)道。臨床上NPC主要臨床表現(xiàn)為無痛性頸部腫塊，局部壓迫癥狀如吞咽困難、呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)則出現(xiàn)聲音嘶啞，與本組病例臨床特點(diǎn)相符[4]。而FPC大多發(fā)生在男性，主要表現(xiàn)為甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。

2.2 NPC的發(fā)病原因 截止到目前，NPC的發(fā)病機(jī)制尚無定論。目前考慮可能的因素包括：①甲狀旁腺瘤囊性退行性變或瘤內(nèi)出血導(dǎo)致[5]；②胚胎發(fā)育過程中第3或第4咽囊殘留；③甲狀旁腺內(nèi)多個(gè)微小囊腫融合或單個(gè)囊腫囊液潴留而形成巨大囊腫；④Kursteiner管殘留理論：Kursteiner管呈囊泡狀、小管狀或腺泡樣的腺樣結(jié)構(gòu)，本出現(xiàn)在甲狀旁腺的發(fā)育過程中，通常出生后消失，若該管未能消失則有可能發(fā)展成甲狀旁腺囊腫;⑤潴留學(xué)說[1]：PTH產(chǎn)生過多或分泌受阻，導(dǎo)致潴留性囊腫形成。本組有2例向下延伸至上縱膈，縱膈內(nèi)NPC形成假說[6]有：①囊腫形成過程中，由于重力作用，囊腫逐漸下降至上縱隔；②原發(fā)于上縱膈內(nèi)多余甲狀旁腺發(fā)生囊性變；③正常位置的甲狀旁腺在胚胎發(fā)育過程中發(fā)生變異，下降到上縱隔。但尚不敢確認(rèn)其具體形成機(jī)制。

2.3 NPC的診斷及鑒別診斷 由于NPC的非特異性物理和放射學(xué)特征，使NPC的診斷尤為困難[7]。目前，NPC診斷方法較多，主要包括?？撇轶w，彩色超聲多普勒成像，胸片、CT等影像學(xué)檢查及血清鈣、磷、PTH測(cè)定，甲狀旁腺雙時(shí)相現(xiàn)象等放射檢查手段，均缺乏特異性，且準(zhǔn)確性欠佳。近年文獻(xiàn)[5]提出，囊液抽吸性PTH測(cè)定結(jié)合血清檢測(cè)及影像學(xué)檢查能較為準(zhǔn)確的診斷NPC。另外，因?yàn)榧谞钆韵俅嬖诋愇豢赡?，可發(fā)生在頸部的任何地方模擬甲狀腺或縱隔病變。影像學(xué)檢查不能明確其來源，在鑒別診斷上尤其需要注意與甲狀腺疾病、FPC及上縱隔病變的鑒別。

2.4 NPC的治療 目前，對(duì)NPC的治療手段還存在爭(zhēng)議，應(yīng)用較為廣泛的治療方式包括簡(jiǎn)單抽吸、乙醇消融、手術(shù)切除以及定期復(fù)查等。超聲引導(dǎo)下的空芯針穿刺抽吸囊液進(jìn)而檢測(cè)囊液PTH已成為NPC診斷的有效方法，并逐漸成為NPC治療的手段之一。簡(jiǎn)單抽吸操作方便，簡(jiǎn)單易行，成為最初NPC的一線治療方式。但通過分析患者隨訪結(jié)果，得出簡(jiǎn)單抽吸的治愈率僅為33%，超過半數(shù)的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，且因再次抽吸治療無效最終選擇手術(shù)切除[8]。因此，簡(jiǎn)單抽吸的效果尚不能令人滿意。對(duì)此有研究者使用注射硬化劑，如四環(huán)素或無水乙醇等對(duì)囊腫進(jìn)行消融。消融技術(shù)已較為廣泛的應(yīng)用于甲狀腺囊腫及腫瘤，但其安全性仍受到質(zhì)疑，如無水乙醇沿針道泄漏等。且NPC多發(fā)生在下極，與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，過度消融有損傷喉返神經(jīng)可能；消融不足又不能完全緩解癥狀，其應(yīng)用領(lǐng)域相對(duì)較窄。近年來，手術(shù)切除逐漸成為治療NPC的主流方式。大多患者因出現(xiàn)局部壓迫癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫物心理壓力較大就診，手術(shù)切除能較為徹底的解決患者臨床癥狀。對(duì)于延伸至縱隔內(nèi)NPC患者，常見的手術(shù)策略包括視頻輔助胸廓手術(shù)(VATS)、標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)胸廓切開術(shù)和經(jīng)典的頸前入路[9]?？紤]手術(shù)引起的外科創(chuàng)傷，本研究排除了VATS和后外側(cè)胸廓切開手術(shù)策略，12例患者均為經(jīng)典頸前入路實(shí)行手術(shù)。近來也有開展機(jī)器人或腔鏡輔助下的NPC切除術(shù)[10,11]。但也有學(xué)者認(rèn)為，目前沒有資料顯示PC有癌變可能，過度手術(shù)切除將造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[12]。且手術(shù)切除的嚴(yán)重不良反應(yīng)及相對(duì)高昂的手術(shù)費(fèi)用降低患者生活質(zhì)量和增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，臨床上NPC較為罕見，其診治方法有待規(guī)范。參考既往相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自身診治經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為在診斷頸部腫物疾病時(shí)應(yīng)考慮甲狀旁腺囊腫可能，尤其是當(dāng)腫物位于甲狀腺下極或上縱隔內(nèi)且超聲提示囊性團(tuán)塊時(shí)。患者無甲狀旁腺亢進(jìn)表現(xiàn)，血清學(xué)指標(biāo)未見明顯異常，超聲或CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺抽吸無色清亮液體并檢測(cè)到囊液PTH水平明顯升高時(shí)支持NPC診斷。在治療上，提倡個(gè)體化治療。即對(duì)于明確NPC診斷、囊腫直徑<4.0 cm且無臨床壓迫癥狀者，可定期復(fù)查，密切隨訪；而對(duì)于出現(xiàn)臨床壓迫癥狀或腫物直徑≥4.0 cm且一般情況良好者則建議行手術(shù)治療；一般情況較差而不能耐受手術(shù)者，可考慮簡(jiǎn)單抽吸或無水乙醇消融治療。對(duì)此我們建立了NPC的診治流程，以期為PC的診治規(guī)范化貢獻(xiàn)一份力量。

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張靜(E-mail： zhong_zhe@sina.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.014

R582

B

1002-266X(2017)31-0050-03

2017-03-18)