創(chuàng)建以風險預警為導向的住院患者皮膚管理標準作業(yè)流程

戴靖華，張惠玲

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

·護理醫(yī)學·

創(chuàng)建以風險預警為導向的住院患者皮膚管理標準作業(yè)流程

戴靖華，張惠玲

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

目的：探討課題達成型品管圈活動在改進住院患者皮膚管理作業(yè)流程中的應用。方法：從皮膚管理流程入手，尋找各環(huán)節(jié)中重要風險預警特性因素，了解期望值之間的差距，提出攻堅點，設定目標，制定對策。結果：品管圈活動實施后，皮膚管理流程中風險預警措施的執(zhí)行率在各個方面及總執(zhí)行率均明顯提高，實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：通過品管圈活動找到住院患者壓瘡預警管理流程的低效環(huán)節(jié)，改進作業(yè)流程，促進壓瘡管理質量的持續(xù)改進。

品管圈；壓瘡；皮膚管理；風險預警

壓瘡是一個常見的、花費很高的健康問題，持續(xù)影響著患者的健康狀況、生活質量、健康保健資源以及醫(yī)療費用。治療單處壓瘡的費用由于患病個體不同和過程漫長復雜而難以預計[1]。由于壓瘡的發(fā)生增加了醫(yī)療需求、治療難度和住院費用，衛(wèi)生行政管理部門和臨床護理專家強烈建議，在臨床護理中應當識別壓瘡危險患者，啟動預防護理[2]。目前臨床預防壓瘡護理包括壓瘡危險估計、降低壓力和機械力、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、確保恰當的營養(yǎng)狀態(tài)和個體化護理[3]。最近的文獻回顧表明[1,4-6]，有諸多因素，如護士的知識和態(tài)度、預防措施不一致、壓瘡低估、預測結果不準確、特殊減壓裝置使用不及時或不恰當等均影響或制約壓瘡的預防效果，預警機制受到嚴峻考驗。創(chuàng)建以風險預警為導向的住院患者皮膚管理標準作業(yè)流程是提高醫(yī)院壓瘡預防效果的重要舉措。山西省人民醫(yī)院壓瘡管理組隸屬于護理質控科，于2015年3月成立品管圈小組，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 課題達成型品管圈活動方法

1.1 建立品管圈小組

品管圈設圈長1人，圈員11人，其中包括護士長1名，擁有豐富的壓瘡專業(yè)知識的傷口造口治療師1名(ET師)，營養(yǎng)師1名，其余8名均為來自各科室自愿報名參加的壓瘡護理骨干。院內品管圈質控組組長擔任輔導員。小組成員平均年齡33.7歲，學歷均為本科及以上，每月召開圈會至少2～4次，投票確定圈名為“護膚使者圈”，意義在于每一個圈員都是病患的護膚使者，提高全員對病患皮膚的管理水平。

1.2 主題選定

首先確定主題方向為皮膚壓瘡管理，然后由圈長以“我院皮膚管理可能存在哪些方面的問題”為導向進行發(fā)散思維，尋找主題。圈員從7個方面總結出14個主題。再以評價法進行主題評價，從上級政策、可行性、迫切性三個方面打分，最終確定創(chuàng)建以風險預警為導向的住院患者皮膚管理標準作業(yè)流程作為本次活動主題。最后采用三段評分法確定此次為課題達成型[7，8]。

1.3 明確課題

尋找目前流程所存在的問題繪制出具有風險預警機制的皮膚管理系統(tǒng)圖，采用對策型目的-方法系統(tǒng)圖的方式對具有風險預警特性的皮膚管理流程進行逐項羅列，共計18項風險預警因素，見圖1；將各特性因素從嚴重度、發(fā)生頻率、不易探測度三個方面進行打分，圈員共同商議決定各項分值，分值>3(項目數)×5(最高分值)×0.8(80/20法則)=12分則選定為風險預警特性因素，最終選定人員對風險評估內容的了解、人員對皮膚情況分級的了解、標準風險動態(tài)評估流程、及時上報不瞞報不過分上報、標準上報流程、規(guī)范培訓、人員對防治壓瘡知識的了解、各科室壓瘡管理員履行職責及專業(yè)皮膚管理團隊9項。選擇臨床各科室于2015年3月23日～4月24日上報的高?；颊?，于上報24 h內對風險預警特性因素現(xiàn)況水平進行逐項調查并記錄各因素失效次數，繪制柏拉圖。對重要風險預警特性因素期望水平進行逐項調查，可以使用文獻查閱尋找標桿水準或指南中所明確的內容，如人員對風險評估內容的了解方面，期望水平循證依據封海霞[9]等人描述改進前后護士使用Braden評分表準確性提高了32.23%，借鑒此數據得出期望水平為60.51%×(1+32.23%)=80%。從9項風險預警特性因素得出望差值，并從病患滿意度、創(chuàng)意性、預期效果三個方面進行打分，12個小組成員共同商議決定各項分值并得出決選結果，分值>3×5×0.8=12分則選定為攻堅點，見表1。

1.4 目標設定

按照品管圈相關公式計算出目標值[7]，根據目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)進行設定，依據圈員個人能力自我評價，擬定圈能力為92%，根據查檢結果在科室監(jiān)控防護、評估皮膚情況、壓瘡高危/壓瘡上報、壓瘡管理組跟蹤質控四個方面共有244次未執(zhí)行。因此，風險預警特性因素未執(zhí)行率=244/36×18×100%=37.65%，風險預警特性因素執(zhí)行率=100%-37.65%=62.35%，目標值=100%-[37.65%-(37.65%×4.6/5×80.74%)]=90.32%。

1.5 最適策實施

針對六大攻堅點，采用PDCA質量持續(xù)改進的方法進行重點整改，詳細措施如下：a)建立壓瘡風險評估量表指引單并下發(fā)各科室學習；制定壓瘡風險動態(tài)評估流程，標準化后規(guī)范各科室執(zhí)行并效果反饋；建立高危及壓瘡上報SOP流程；制定壓瘡處理流程指引；重新修訂科室質控人員職責：請各專職人員討論其工作細項并制定工作職責標準規(guī)范；制定壓瘡管理小組工作職責。b)承擔南京軍區(qū)總院面上課題住院患者壓瘡及皮膚其他損傷預防現(xiàn)況調查工作，調查表部分包括壓瘡預防工具使用現(xiàn)狀，并進行總結；通過文獻循證及各方資料總結壓瘡工具使用現(xiàn)狀，圈員討論各工具優(yōu)缺點；設計問卷調查從各種用具的接受度、有用性、易用性、易學性及滿意度五個方面打分，評出臨床最需要防護用具種類；與上級討論用具購置問題及費用；設備科購置后請各科室提交申請數量；下發(fā)各科室臨床使用；體驗式教學法現(xiàn)場示范各用具使用方法并探討壓瘡防護要點。c)將過去幾年的壓瘡病例進行總結展示，提高護理人員對高危壓瘡風險人群的甄別能力；將Braden評分表各條目做詳細的講解和說明，現(xiàn)場答疑；標準化培訓5名圈員關于Braden評分表的使用方法并考核通過后作為調查人去每科室按照2%隨機抽取調研時當班護士，評價是否能基本準確說出Braden表各條目判定方法。講解壓瘡預測及預防方法及臨床中的護理誤區(qū)，指導護士正確預防壓瘡。d)向上級提出人員培訓計劃；擬定學習目標；安排2名人員至首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院代訓，共一周時間；人員于結訓后1個月內須完成學習心得報告。e)制作壓瘡預測及預防方面的視頻，教學視頻包括入院患者評估、宣教、護理措施等方面，視頻底稿的撰寫經多次修改后再拍視頻。編寫壓瘡預測和預防實踐口袋書，力求內容簡潔明了，利于快速查看，適合臨床護士裝在口袋中隨時翻閱。f)規(guī)定科室對發(fā)生的壓瘡及時組織討論，找出壓瘡發(fā)生的原因并提出持續(xù)改進意見，壓瘡小組對已采取的護理措施的可行性及有效性進行評估討論及追蹤；壓瘡組成員深入高?？剖已仓v皮膚評估相關知識，已巡講科室包括臨床壓瘡高?；颊呔奂目剖?；上報的壓瘡24 h內追蹤并記錄。改善后追蹤7月13日～8月7日上報的高危患者42例患者，進行風險預警因素的執(zhí)行情況核查。

圖1 皮膚管理目的-方法系統(tǒng)圖

管理流程重要風險預警特性現(xiàn)況水平期望水平望差值攻堅點評價項目病患滿意度創(chuàng)意性預期效果選定攻堅點評估皮膚情況人員對風險評估內容的了解60．51%80%19．49%讓人員熟悉風險評估內容535√人員對皮膚情況分級的了解66．77分80分13．23提高護士照護病人共識535√標準風險動態(tài)評估流程適用率25%制定SOP適用率100%75%有完整的壓瘡風險動態(tài)評估流程555√壓瘡高危壓瘡上報及時上報不瞞報不過分上報404工作職責明確化535√標準上報流程兩項三項一項上報流程明確完整535√科室監(jiān)控防護規(guī)范培訓4次/年12次/年8次/年提高護士照護病人共識555√人員對防治壓瘡知識的了解40%85．2%45．2%提高護士照護病人共識535√壓瘡管理組跟蹤質控各科室壓瘡管理員履行職責671工作職責明確化555√壓瘡管理小組工作職責0項5項5項工作職責明確化555√增加培訓次數572提升人員照護品質535√

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 品管圈活動前后風險預警特性因素的執(zhí)行率的比較(見表2)

表2 皮膚管理流程中風險預警特性因素的執(zhí)行率比較 分

2.2 品管圈改善前后柏拉圖對比及目標達成率、進步率(見圖2)

圖2 品管圈改善前后柏拉圖對比

經計算項目目標達成率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100% =(90.61-62.35)/(90.32-62.35) ×100% =101.14%；進步率=(改善后-改善前)/改善前× 100% =(90.61-62.35)/62.35× 100% =45.32%。

2.3 經濟成本核算

改善前院內壓瘡4例，其中可疑深部組織損傷2例；改善后1例且為1度，采取相應的措施可以好轉。臨床用于治療壓瘡的費用明顯減少，1貼壓瘡貼可以貼1周，按每個患者使用1貼壓瘡貼，改善后節(jié)省的費用為壓瘡貼的費用×3，約上百元/周。

2.4 時間成本核算

改善前風險預警特性因素未執(zhí)行頻次為61.00次/周，改善后風險預警特性因素未執(zhí)行頻次為17.75次/周，臨床規(guī)范率明顯提高。護士可以合理安排治療護理時間，平均每位護士護理高?；颊邥r間約30 min/d，遠遠比治療壓瘡的時間至少2 h/d。

3 討論

近年來，由于醫(yī)院管理理念的進步和患者自主意識的增強，患者安全問題已經引起世界衛(wèi)生組織及眾多國家醫(yī)務界的高度關注。世界衛(wèi)生組織多次呼吁各成員國密切關注患者安全，提出全球共同努力，開展保證患者安全的行動。采取多種有效措施，積極開展保障患者安全活動，足見對醫(yī)療安全、患者生命安全的高度重視。壓瘡作為患者十大安全目標之一，在患者安全管理中起到了舉足輕重的作用，結合國內國外現(xiàn)狀，當前壓瘡預警預防主要根據教科書，更多的是按照個人對壓瘡的認識和臨床經驗，缺乏循證依據，因此創(chuàng)建以風險預警為導向的住院患者皮膚管理標準作業(yè)流程是提高醫(yī)院壓瘡預防效果的重要舉措，也是當前迫切需要解決的問題。

本研究結果顯示，開展品管圈活動有效提高了全員對風險預警管理措施的執(zhí)行率。針對之前管理流程的漏洞現(xiàn)狀進行分解式分析和管理，并進一步標準化規(guī)范，加強了護士對皮膚管理的整體能力和意識，從而進一步提高基礎護理服務質量，改善醫(yī)患關系，提高患者滿意度。通過品管圈活動可以提高護理人員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[10]。 同時，進一步提高護理人員對壓瘡護理的護理質量，亦加強了團隊之間的合作，為在常規(guī)護理活動中開展其他的品管圈活動打下基礎。

品管圈活動的特點是被授予一定權利的一個小組，每個人都有參與決策和解決問題的機會，其優(yōu)點是有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，提高護理質量[11]。圈員在一起為共同的目標，群策群力，集思廣益，不斷完善和進取，達到解決問題的目的，而且有利于科室文化和氛圍的提升，激發(fā)護理人員參與質量管理的意識[12-14]。本次品管圈活動以PDCA為理論基礎，以病患為中心，持續(xù)改進和提高醫(yī)療護理質量。通過品管圈活動，以團隊的力量按照一定的活動程序運用科學的工具及各種品管手法找到了入院患者壓瘡預警管理流程的低效環(huán)節(jié)，并且制定實施了切實可行的措施，改進并創(chuàng)建標準作業(yè)流程，從而有效的降低入院患者院內壓瘡發(fā)生率，也使圈員感受到參與感、滿足感、成就感。

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本文編輯：王立鈞

Establishment of Standard Skin Management Process in Hospitalized Patients by the Application of QCC with Risk Early Warning as the Guidance

DAI Jinghua，ZHANG Huiling

(ShanxiProvincialPeople'hospital,Taiyuan030012,Shanxi,China)

Objective: To explore the application of QCC to improve standard skin management process in hospitalized patients.Methods:Started from the skin management process, risk factors were found out to remind the important early warning characteristics. The expecting level, the current level and the status difference were respectively learned so as to propose the project crucial points, set goals, then develop investigated and evaluated strategies as implementation for a series of the optimal QCC.Results:After the implementation of quality control circle activity, the implementation rate of the risk precaution measures in all aspects and the total execution rates were significantly improved. There was the statistically significant difference(P<0.05).Conclusions:Using the application of QCC to improve standard skin management process in hospitalized patients, the inefficient process of pressure ulcer early warning management in hospitalized patients have been forcused on. Thus it is vital to improve the working process, and promote the continuous improvement of quality management of pressure ulcer.

quality control circle; pressure ulcer; skin management; risk early warning

戴靖華，女，主管護師，從事臨床護理工作

R472

B

1671-0126(2017)01-0060-05