10天伴同、序貫及含鉍劑四聯(lián)療法初次治療幽門螺桿菌感染慢性胃炎療效分析

陳雪彬 李志婷

華北理工大學(xué),①附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河北唐山 063000

10天伴同、序貫及含鉍劑四聯(lián)療法初次治療幽門螺桿菌感染慢性胃炎療效分析

陳雪彬 李志婷①

華北理工大學(xué),①附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河北唐山 063000

①目的 對幽門螺桿菌 (Hp) 感染慢性胃炎患者進(jìn)行 10 天伴同、序貫及含鉍劑四聯(lián)療法治療，比較根除率、癥狀緩解情況及不良反應(yīng)，為臨床醫(yī)師選擇根除方案提供借鑒。②方法 將符合研究條件的病例隨機納入A、 B、 C 組。A組53例，給予鉍劑四聯(lián)療法，B組50例，給予序貫療法，C組47例，給予伴同療法。三組病例均于停藥 4 周后復(fù)查14C 尿素呼氣試驗，比較根除率、癥狀緩解情況及不良反應(yīng)發(fā)生率。③結(jié)果 三組 Hp 根除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(意向性分析：A組 69.8%，B組 70.0%，C組80.9%，P=0.372； 符合方案集分析：A組 78.7%，B組 74.5%，C組 86.4%，P=0.362)。 三組治療前后癥狀緩解情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)， 而三組間相比癥狀緩解情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.999)。不良反應(yīng)發(fā)生率A組15.1%，B組14.0%，C組21.3%，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.586)。④結(jié)論 10天伴同療法、序貫療法及含鉍劑四聯(lián)療法在初次治療Hp感染慢性胃炎療效無明顯差異。

幽門螺桿菌 慢性胃炎 四聯(lián)療法

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是慢性胃炎的主要致病因素[1]。Hp感染慢性胃炎經(jīng)過Correa通路[2]，最終可發(fā)展為胃癌，因此有效根除Hp顯得格外重要。傳統(tǒng)三聯(lián)療法因細(xì)菌耐藥率上升，根除率明顯降低，已低于80%。為了提高初次治療根除率，各國學(xué)者又設(shè)計了新的治療方案，包括10天療程的含鉍劑四聯(lián)療法、序貫療法及伴同療法。通過延長療程及增加聯(lián)合用藥種類，使Hp根除率有所提高，但是上述治療方案的根除率是否有差別尚無定論。本研究旨在比較10天伴同、序貫及含鉍劑四聯(lián)療法對初次治療Hp感染慢性胃炎的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 對2016年3～9月我院消化內(nèi)科門診就診的Hp感染慢性胃炎患者，根據(jù)臨床需要行胃鏡檢查及14C尿素呼氣試驗，共納入150例。均按預(yù)先經(jīng)過隨機數(shù)字表生成的順序進(jìn)入各治療組。其中含鉍劑治療組(A組)53例，序貫治療組(B組)50例，伴同治療組(C組)47例。三組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑、黏膜出血點或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血、滲出等基本表現(xiàn)；②慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。14C尿素呼氣試驗診斷標(biāo)準(zhǔn)：DPM≥100dpm/mmoL為陽性，表示有Hp感染；DPM<100dpm/mmoL為陰性，表示無Hp感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查確診為慢性胃炎且14C尿素呼氣試驗診斷為Hp感染；②未接受過Hp根除治療；③年齡18～70歲[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾進(jìn)行過根除治療；②入組前4周內(nèi)服用可能影響研究結(jié)果的藥物如質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、H2受體阻滯劑、鉍劑和抗生素等；③消化性潰瘍及消化道惡性腫瘤患者；④嚴(yán)重心肺腎臟、血液或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；⑤對本研究中所用藥物過敏患者。

表1 三組患者一般資料比較±s)

1.2 方法

1.2.1 治療方案 A組：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20mg)+枸櫞酸鉍鉀膠囊(0.6g)+阿莫西林膠囊(1g)+克拉霉素分散片(0.5g)，口服，2次/d，療程10天。B組：前5天口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20mg)+阿莫西林膠囊(1g)；后5天口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20mg)+克拉霉素分散片(0.5g)+左氧氟沙星膠囊(0.2g)，2次/d，療程10天。C組：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(20mg)+阿莫西林膠囊(1g)+克拉霉素分散片(0.5g)+左氧氟沙星膠囊(0.2g)，口服，2次/d，療程10天。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、枸櫞酸鉍鉀膠囊餐前30分鐘口服，阿莫西林膠囊、克拉霉素分散片、左氧氟沙星膠囊餐后即服。 停藥4周后復(fù)查14C尿素呼氣試驗，陰性表示根除成功[4]。三組患者治療結(jié)束、停藥4周時分別進(jìn)行隨訪，對其臨床癥狀進(jìn)行評分，同時記錄治療過程中的不良反應(yīng)。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①使用意向性(intention-to-treat,ITT)分析和符合方案集(per-protocol,PP)分析對三種方案的Hp根除效果進(jìn)行評估。ITT分析包括所有研究對象，未復(fù)查者及失訪者視為根除失敗。Hp根除率(ITT分析)=根除成功人數(shù)/所有研究對象×100%。PP分析只包括符合本研究要求的病例，未復(fù)查者、失訪者及服用<80%治療藥物者均被排除。Hp根除率(PP分析)=根除成功人數(shù)/符合研究要求人數(shù)×100%。②臨床癥狀緩解情況：使用時間主效應(yīng)與組間主效應(yīng)進(jìn)行方差分析。時間主效應(yīng)指在治療方案相同時治療前后臨床癥狀評分是否有差別；組間主效應(yīng)指相同時間點三組臨床癥狀評分是否有差別。③不良反應(yīng)以不良反應(yīng)發(fā)生率表示，不良反應(yīng)發(fā)生率=各組不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)/各組總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

治療結(jié)束、停藥4周時分別進(jìn)行隨訪，對三組患者臨床癥狀進(jìn)行評分，同時記錄治療過程中不良反應(yīng)情況。

2.1 Hp根除率比較 本組資料中A組6例未復(fù)查，B組、C組各3例，為失訪病例。三組病例進(jìn)行ITT分析和PP分析。ITT分析結(jié)果A組根除率為69.8%，B組為70.0%，C組為80.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.372)。PP分析結(jié)果A組根除率為78.7%，B組為74.5%，C組為86.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.362),見表2、表3。

2.2 癥狀緩解情況 對三組患者在治療前、治療結(jié)束時、停藥4周時分別進(jìn)行隨訪，給予臨床癥狀評分并分析癥狀緩解情況。經(jīng)檢驗本資料不滿足球形檢驗假設(shè)(P=0.000)，需應(yīng)用校正后的重復(fù)測量資料方差分析對本資料進(jìn)行分析。表5中時間主效應(yīng)(P=0.000)說明三組治療前后臨床癥狀有統(tǒng)計學(xué)差異；而組間主效應(yīng)(P=0.999)，說明三組之間在同一時間點上臨床癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；時間組間主效應(yīng)P=0.551，說明時間與組間交互作用無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4、5。

2.3 不良反應(yīng) A組在用藥過程中出現(xiàn)腹瀉2例，便秘2例，腹痛1例，惡心2例，口腔異味1例；B組：腹瀉1例，惡心3例，腹脹2例，口腔異味1例；C組：腹瀉3例，腹痛1例，惡心3例，頭暈1例，口腔異味2例。上述不良反應(yīng)均較輕微，且停藥4周后隨訪時已消失。見表6，三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.586)。

表2 三組 ITT分析Hp根除率比較[例(%)]

表3 三組復(fù)查PP分析Hp根除率比較[例(%)]

表4 三組治療前后臨床癥狀評分±s，分)

注：三組治療前后比較，P<0.01;三組間治療后比較，P>0.05

表5 三組治療前后臨床癥狀評分方差分析

表6 三組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

Hp為革蘭陰性細(xì)菌,是引起慢性胃炎的主要病因，目前臨床常用于根除的抗生素有阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、克拉霉素、左氧氟沙星、硝基咪唑類等。各地根據(jù)當(dāng)?shù)乜色@得藥物種類及耐藥情況選擇不同的治療方案。目前臨床常用的治療方案為含鉍劑四聯(lián)方案。鉍劑具有保護胃粘膜和殺滅Hp作用，單獨應(yīng)用根除率僅為20%，因此需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。PPI具有很強的抑制胃酸分泌作用，可提高胃內(nèi)pH值，為其他藥物發(fā)揮作用提供有利條件。一些臨床研究顯示,含鉍劑四聯(lián)療法有較高根除率[5,6]；也有研究顯示,此方案根除率較低[7]。本研究應(yīng)用10天含鉍劑四聯(lián)治療方案，Hp根除率僅為69.8%(ITT分析)、78.7%(PP分析)，并沒有達(dá)到滿意效果，可能與當(dāng)?shù)貫榭死顾馗吣退幍貐^(qū)有關(guān)。序貫療法首先由意大利一個研究小組提出，但是因其用藥方法相對復(fù)雜，治療過程中容易出現(xiàn)用藥錯誤，且應(yīng)用抗生素種類較多，一旦首次根除治療失敗，對之后的治療造成不小的困難，因此國內(nèi)外并不太重視這種療法。隨著近年常規(guī)治療手段的療效逐漸下降，序貫療法亦受到重視。單用阿莫西林Hp根除率僅為50%，但可減少胃內(nèi)細(xì)菌載量，為后期其他抗生素發(fā)揮殺菌作用提供有利條件。多項研究顯示,10天序貫療法可使根除Hp的成功率達(dá)到85%～90%[8,9]；一些臨床研究卻給出相反結(jié)論[10,11]。本研究序貫治療組根除率為70%(ITT分析)、74.5%(PP分析)，根除率并不高，加之用藥相對復(fù)雜，與鉍劑四聯(lián)療法相比并無優(yōu)勢。10天序貫療法根除率不理想可能與本地區(qū)克拉霉素、左氧氟沙星大量應(yīng)用從而導(dǎo)致較高的菌株耐藥率有關(guān)。在我國克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率超過20%，屬于高耐藥區(qū)。療程較短可能也是原因之一，將序貫療法療程延長至14天可能提高根除率。伴同療法是同時給予三種抗生素+PPI，首先由日本和德國的兩個研究小組于1998年用于臨床。國外的多項研究[12]顯示伴同療法有較高的根除率。我國學(xué)者[13]進(jìn)行的一項多中心隨機對照試驗表明伴同療法與序貫療法根除率及不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。最近一項薈萃分析[14]顯示伴同療法與序貫療法在有效性和安全性上無差異。本研究結(jié)果亦表明伴同療法較其他兩種方案相比，其根除率雖然較高，超過80%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小、細(xì)菌耐藥率較高及療程較短有關(guān)。目前我國伴同療法根除Hp研究資料較少，其根除率如何仍需要多中心大樣本隨機對照試驗提供證據(jù)。

本研究通過對病例進(jìn)行臨床癥狀評分以了解三種治療方案在臨床癥狀緩解方面是否存在差異。統(tǒng)計結(jié)果表明三組之間癥狀緩解情況無明顯差異，而每組方案在治療前后的評分有差異，可以認(rèn)為對于存在臨床癥狀的病例應(yīng)用10天伴同療法、序貫療法及含鉍劑四聯(lián)療法均能緩解癥狀，并且停藥4周后癥狀亦維持緩解。雷貝拉唑為PPI，具有很強的抑制胃酸作用，枸櫞酸鉍鉀又具有胃黏膜保護作用，再加之抗生素的殺菌作用祛除致病因素，從而使胃部炎癥減輕或消退，臨床癥狀因此獲得緩解。

治療過程中因藥物用量較大，藥物種類多，且聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，因而出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)。研究表明三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，主要為腹瀉、便秘、腹痛、惡心、口腔異味等常見不良反應(yīng)癥狀。但上述不良反應(yīng)表現(xiàn)輕微，不影響繼續(xù)服藥，且停藥后不良反應(yīng)即消失，說明本研究三種方案安全性尚可。

綜上所述，10天伴同療法、序貫療法及含鉍劑四聯(lián)療法初次治療Hp感染慢性胃炎療效無明顯差異，Hp根除率無差別，均可緩解臨床癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，但序貫療法、伴同療法應(yīng)用抗生素種類多，一旦根除治療失敗，為再次治療抗生素的選擇帶來困難，因此推薦10天含鉍劑四聯(lián)療法作為首選方案。

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(2016-10-30 收稿)(張愛國 編輯)

·讀者 作者 編者·

醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語使用規(guī)范

名詞、術(shù)語應(yīng)統(tǒng)一,不要一義多詞或一詞多義。婦產(chǎn)科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、血液病學(xué)、呼吸病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、眼科學(xué)和外科學(xué)的名詞已由醫(yī)學(xué)名詞審定委員會審定公布,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行,其他尚未審定者,目前以下列兩個主題詞索引為準(zhǔn):(1)《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表(1992年版)中文索引》(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所,1992);(2)《中醫(yī)藥主題詞表》(中國中醫(yī)研究院圖書情報研究所,1987)。在這二個主題詞表中找不到者,則以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》、化學(xué)工業(yè)出版社出版的《藥名詞匯》和科學(xué)出版社出版的各學(xué)科名詞審定本為準(zhǔn)。如“發(fā)燒”應(yīng)改為“發(fā)熱”,“紅血球”應(yīng)改為“紅細(xì)胞”，“血紅素”應(yīng)改為“血紅蛋白”，“剖腹產(chǎn)術(shù)”應(yīng)改為“剖宮產(chǎn)術(shù)”等。國內(nèi)尚無統(tǒng)一譯名的,參考以上詞典慎重擬定,并在譯名后加括號注外文,在醫(yī)學(xué)名詞審定委員會正式公布的,應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

Curative effect analysis of 10-day concomitant,sequential and bismuth-based quadruple therapy on chronic gastritis of Helicobacter pylori infection

CHENXuebin,LIZhiting

(NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objective For diagnosis of helicobacter pylori infection in patients with chronic gastritis 10-day concomitant,sequential and bismuth-based quadruple therapy,compare the eradication rate,symptoms,adverse reactions,and serve as a reference for clinicians to choose eradication program.Methods Take cases who met the requirements for the study into A,B,C groups randomly.Group A 53 people,group B 50 people,group C 47 people.Group A:bismuth-based quadruple therapy.Group B:sequential therapy.Group C:concomitant therapy.The cases of the 3 groups reviewed 14C-UBT after discontinuation drugs for 4 weeks.Compared the eradication rate,symptoms and the incidence of adverse reactions.Results The eradication rate of the 3 groups had no statistical difference(ITT analysis:group A 69.8%,group B 70.0%,group C 80.9%,P=0.372;PP analysis:group A 78.7%,group B 74.5%,group C 86.4%,P=0.362).The remission of symptoms before and after treatment with three groups was statistically significant(P<0.01),while there was no statistical difference among three groups(P=0.999).Incidence of adverse reactions:group A 15.1%,group B 14.0%,group C 21.3%.There was no statistical difference(P=0.586).Conclusion 10-day concomitant,sequential and bismuth-based quadruple therapy have no difference in primary treatment on chronic gastritis with Hp infection.

Helicobacter pylori.Chronic gastritis.Quadruple therapy

陳雪彬(1988-),男，碩士研究生。研究方向：消化系統(tǒng)疾病。

李志婷。

R 573.1

A

2095-2694(2017)02-098-5