經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較

顧騰飛，沙菁，陳挺

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000）

經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較

顧騰飛，沙菁，陳挺

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000）

目的比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RPUL）治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性。方法116例腎輸尿管上段結(jié)石患者隨機(jī)分為PCNL組和RPUL組，比較兩組手術(shù)時間、結(jié)石清石率、住院時間、手術(shù)血紅蛋白下降值、術(shù)后高熱、出血及尿漏發(fā)生情況。結(jié)果與RPUL組比較，PCNL住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均較高（P＜0.05和P＜0.01），手術(shù)時間較短（P＜0.01）。結(jié)論兩種手術(shù)方式在治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石都具有創(chuàng)傷小，清石率高等優(yōu)點，但RPUL住院時間短，且術(shù)后并發(fā)癥更少，治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石更加安全，可作為常規(guī)治療方法。

輸尿管上段結(jié)石；后腹腔鏡；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管切開

輸尿管上段結(jié)石的治療方法很多，包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、硬性輸尿管鏡、腹腔鏡以及經(jīng)皮腎鏡碎石治療，但嵌頓性輸尿管上段結(jié)石多伴有輸尿管息肉和嚴(yán)重的腎臟積水，而且結(jié)石往往與輸尿管黏膜粘連明顯，從而導(dǎo)致ESWL與硬性輸尿管鏡碎石等微創(chuàng)治療方法清石率低，且往往需要二次手術(shù)[1]。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石臨床上多采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（PCNL）和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（RPUL）治療，較輸尿管鏡下碎石術(shù)結(jié)石清石率明顯提高，現(xiàn)比較這兩種方法的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年2月~2015年12月收治的116例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸尿管結(jié)石病史＞2個月，且合并中重度積水；（2）輸尿管結(jié)石長徑＞1cm，且結(jié)石位于第4腰椎橫突水平以上；（3）體外碎石治療失敗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有雙側(cè)輸尿管結(jié)石；（2）輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石，且腎結(jié)石較小，存在活動可能；（3）輸尿管結(jié)石合并同側(cè)輸尿管梗阻。兩組圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，尿路感染明確者根據(jù)經(jīng)驗予治療性使用抗生素，尿培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏試驗選用敏感抗生素治療。隨機(jī)分為PCNL組和RPUL組，每組各58例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 （1）PCNL組：全身麻醉，先行截石位，膀胱鏡下留置輸尿管，改俯臥位，超聲引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺，盡量以腎后組中盞為目標(biāo)盞，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將穿刺通道擴(kuò)張至F18，留置Peel-awal鞘。置入腎鏡找到結(jié)石，用鈥激光光纖碎石，沖盡結(jié)石后留置F6雙J管，退出腎鏡，留置腎造瘺管。（2）RPUL組：全身麻醉，取健側(cè)臥位，后腹腔鏡手術(shù)常規(guī)建立Trocar通道，分別置入相應(yīng)大小Trocar，連接氣腹，置入腹腔鏡。清理腹膜外脂肪，打開側(cè)腹膜、腎周筋膜，分離出腎后間隙，在腰大肌間溝與腹膜間找到輸尿管。在輸尿管上段找到結(jié)石所在位置，切開輸尿管壁，取盡結(jié)石，沿Trocar置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入F6雙J管，拔出導(dǎo)絲，4-0可吸收線縫合輸尿管壁，留置F16硅膠引流管，取出結(jié)石，縫合皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄兩組手術(shù)時間，根據(jù)血紅蛋白評估術(shù)中出血量，根據(jù)體溫評估手術(shù)感染情況（＞38.5℃考慮為感染）。術(shù)后5天KUB或腹部CT評估結(jié)石清石率，并記錄兩組大出血、尿漏等并發(fā)癥情況，術(shù)后2~3月隨訪復(fù)查有無腎功能損害、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

116例均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。PCNL術(shù)后高熱9例 （15.51%），未發(fā)生感染性休克，大出血2例（3.45%），表現(xiàn)為腎包膜下血腫及術(shù)后長時間鮮紅色血尿，均通過DSA栓塞治愈，未出現(xiàn)術(shù)后尿漏。RPUL組術(shù)后高熱2例（3.44%），尿漏1例，引流出較多淡黃色液體，延長引流管拔管時間后自行改善，無術(shù)后大出血發(fā)生。與RPUL組比較，PCNL住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均較高（P＜0.05和P＜0.01），手術(shù)時間較短（P＜0.01）。所有患者均在術(shù)后1個月左右拔除雙“J”管，術(shù)后隨訪2~3個月，均無腎功能損害及輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后各項指標(biāo)比較

3 討論

目前臨床上輸尿管上段結(jié)石的治療方法包括ESWL、輸尿管鏡下碎石術(shù)、PCNL及RPUL，ESWL雖然無創(chuàng)傷，但由于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的特殊性，體外碎石治療后結(jié)石往往難以排出，清石率較低[2]。輸尿管鏡下碎石具有微創(chuàng)、無傷口等優(yōu)點，但易導(dǎo)致結(jié)石移位至腎盂或腎盞內(nèi)，需二期行其他手術(shù)治療，雖然結(jié)石漂移可改輸尿管軟鏡繼續(xù)碎石[3]，但輸尿管軟鏡昂貴、易損壞、碎石效率低等缺點，限制了其在臨床的推廣應(yīng)用。目前臨床上對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石多采用PCNL和RPUL治療。

隨著經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)以及碎石設(shè)備的不斷提高，目前國內(nèi)較多臨床醫(yī)師采用PCNL治療輸尿管上段結(jié)石，以此克服輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石存在的缺陷，且碎石成功率及清石率明顯提高。國內(nèi)外較多學(xué)者采用PCNL與輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，在清石率方面，PCNL有明顯優(yōu)勢[4-5]，且PCNL同時具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，Juan等[6]對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石采用PCNL治療，所有患者均順利完成手術(shù)治療，且無嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。本研究中PCNL組術(shù)后9例出現(xiàn)高熱，均通過加強(qiáng)抗感染治療后恢復(fù)，患者術(shù)后發(fā)生全身感染主要考慮術(shù)中腎盂壓力過高，導(dǎo)致細(xì)菌毒素的吸收。黃韜等[7]研究表明，腎盂內(nèi)壓力≥30mmHg與術(shù)后發(fā)熱呈正相關(guān)。本組術(shù)后2例大出血，均行DSA栓塞止血，原因考慮穿刺通道血管出血，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出現(xiàn)長時間的血尿癥狀是較常見表現(xiàn)，一般通過牽拉腎造瘺管壓迫通道止血，但較大血管的出血還需通過介入治療。國內(nèi)外有較多學(xué)者采用無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，取得了滿意的治療效果[8-9]，但作者認(rèn)為，是否實行無管化要充分考慮手術(shù)醫(yī)生的穿刺水平及術(shù)中出血情況，對于基層醫(yī)院來說，仍建議留置腎造瘺管。精準(zhǔn)穿刺是減少經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者出血最主要的一點。手術(shù)操作技巧上，作者總結(jié)以下幾點體會：（1）盡量選擇穿刺腎中上盞，可順利進(jìn)入輸尿管；（2）在腎盞穹隆處進(jìn)針不易損傷葉間血管，盡可能減少穿刺針與腎臟的角度；（3）術(shù)中避免大幅度擺動鏡體避免腎臟撕裂；（4）退鏡時仔細(xì)檢查通道有無明顯出血；（5）快速放置腎造瘺管壓迫止血。

隨著腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)的推廣與普及，腹腔鏡也成為了嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法，分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔途徑。經(jīng)后腹腔途徑相對經(jīng)腹腔途徑有著對腸道影響更小、住院時間更短、術(shù)后疼痛更少等優(yōu)點[10]。RPUL具有手術(shù)效果確切，手術(shù)安全，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但手術(shù)時間較長，主要與以下幾個原因有關(guān)：（1）術(shù)中尋找輸尿管存在困難。在腰大肌內(nèi)側(cè)緣及腹膜之間往往能較快分離出輸尿管，但遇到滲出明顯，組織明顯粘連的患者，輸尿管的位置較常規(guī)更深，過度肥胖以及既往有后腹腔手術(shù)史的患者尋找輸尿管更加困難。取石后留置輸尿管雙“J”管往往成為術(shù)者的一大難題，作者借用斑馬導(dǎo)絲留置輸尿管雙 “J”管取得了滿意的效果，即沿輸尿管切口順行插入斑馬導(dǎo)絲至膀胱，沿導(dǎo)絲置入雙“J”管，退出導(dǎo)絲，適當(dāng)調(diào)整雙“J”管位置，膀胱內(nèi)灌注美蘭確認(rèn)，該方法簡單易行，效果確切。輸尿管切開取石術(shù)后未縫合輸尿管壁會延長術(shù)后漏尿時間[11]。本組均間斷縫合輸尿管壁，術(shù)后僅1例發(fā)生漏尿，延長留置引流管后好轉(zhuǎn)。作者的經(jīng)驗是縫合是需要的，但無需過于致密。

本文中PCNL組與RPUL相比手術(shù)時間較短（P＜0.05），主要與RPUL手術(shù)建立氣腹、術(shù)中操作步驟較多有關(guān)。但RPUL組術(shù)后住院時間較PCNL組短（P＜0.01）。國內(nèi)有學(xué)者對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石分別行PCNL、RPUL治療，腹腔鏡組術(shù)后出院也早于經(jīng)皮腎鏡組[12]，也有學(xué)者指出，無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)可縮短住院時間，在與腹腔鏡手術(shù)比較中有明顯優(yōu)勢。

兩組術(shù)中出血均較少，差異不明顯。RPUL主要因為腹腔鏡手術(shù)技巧嫻熟，后腹腔解剖清楚，在少血管間隙內(nèi)分離找到輸尿管，避免了較大血管的損傷。PCNL組因為穿刺部位精確，且采用微通道，很少傷及腎臟血管，術(shù)中操作精細(xì)，盡量減少鏡體擺動，另外嵌頓性輸尿管上段結(jié)石往往腎臟積水較重，腎皮質(zhì)不厚，大大減少了術(shù)中出血的可能性。

兩組清石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡下輸尿管切開取石可完整取出結(jié)石，取石效果確切。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)鏡體可到達(dá)結(jié)石位置，碎石后可沖出結(jié)石，且結(jié)石下方輸尿管管腔較狹窄，結(jié)石很少發(fā)生逃逸，保證了手術(shù)清石效果，且經(jīng)皮腎鏡手術(shù)可同時處理腎結(jié)石，對于合并有腎結(jié)石的患者，PCNL手術(shù)不失為首選的手術(shù)方式[13]。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，RPUL組優(yōu)于PCNL組（P＜0.05），與伍季等[14]報道相符。主要表現(xiàn)為PCNL組術(shù)后高熱患者較多，主要因為術(shù)中腎盂壓力較大，術(shù)時較長，細(xì)菌毒素吸收引起。為減少術(shù)后嚴(yán)重感染發(fā)生的風(fēng)險，術(shù)中需控制腎盂內(nèi)灌注，降低腎盂內(nèi)壓力，若腎積水較重或伴有膿液，需先負(fù)壓吸引后再行碎石取石治療。PCNL組術(shù)后2例大出血，與術(shù)中穿刺不準(zhǔn)確導(dǎo)致多次穿刺、術(shù)中鏡體擺動過大損傷腎實質(zhì)有關(guān)。兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)方式均較安全。

通過對兩組的觀察，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石多合并輸尿管息肉，息肉與結(jié)石可相互影響，建議行輸尿管息肉段切除吻合可降低輸尿管狹窄的發(fā)生率。本文在RPUL組中用電凝鉤燒灼輸尿管息肉，在PCNL組中運用鈥激光同時處理息肉，兩組術(shù)后均未發(fā)生輸尿管狹窄。

綜上所述，PCNL及RPUL兩種手術(shù)方式均是嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療選擇，均具有清石率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但相對于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)更加安全，術(shù)后并發(fā)癥更少。如經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)不成熟、設(shè)備不完善、介入治療水平不高，則采用腹腔鏡手術(shù)治療更加安全；如手術(shù)技術(shù)成熟，PCNL不失為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)選方式，尤其是合并腎結(jié)石的患者，可同時處理腎結(jié)石。

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