新型“L”型解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折的療效

徐學(xué)方，吳冰，單方軍，吳天泉

（紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 紹興 312030）

新型“L”型解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折的療效

徐學(xué)方，吳冰*，單方軍，吳天泉

（紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 紹興 312030）

目的探討新型“L”型解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折的療效。方法132例脛骨平臺骨折均采用切開復(fù)位新型“L”型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療。比較治療前后脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）、脛骨平臺內(nèi)側(cè)后傾角（PA）恢復(fù)情況，并根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評分。結(jié)果132例均順利完成切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，切口一期甲級愈合126例，占95.45%；術(shù)后1周、1個月、半年及術(shù)后1年末次隨訪與術(shù)前比較，TPA與PA均獲得恢復(fù)（均P＜0.01）；術(shù)后1年末次隨訪療效評分，優(yōu)81例（61.36%），良37例（28.03%），中12例（9.09%），差2例（1.52%），優(yōu)良率89.39%。132例術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論新型“L”型解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折固定效果確切、持久，手術(shù)療效良好；骨折愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

脛骨平臺骨折；鎖定鋼板；內(nèi)固定；療效

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是由強(qiáng)大外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果，以外側(cè)平臺骨折最為多見[1]，占55%~70%，而累及雙髁的復(fù)雜性骨折占10%~30%；好發(fā)于青壯年[2]，以男性居多。傳統(tǒng)的保守治療易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3]。手術(shù)內(nèi)固定能在直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，是治療脛骨平臺骨折的有效方法[4]。本院2010年5月~2015年10月對132例脛骨平臺骨折的患者采用切開復(fù)位新型“L”型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例脛骨平臺骨折患者中，男83例，女49例，年齡20~65歲，平均（35.7±3.85）歲。受傷原因：車禍傷61例，高處墜落傷19例，重物壓傷37例，其他原因15例。左側(cè)54例，右側(cè)78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有外傷史，受傷時間在2周內(nèi)，年齡20~65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；（2）有血管、神經(jīng)損傷者；（3）嚴(yán)重皮膚軟組織損傷者；（4）磁共振證實有嚴(yán)重膝部韌帶損傷者；（5）病理性骨折者。骨折按Schatzker分型[5]：Ⅱ型38例，Ⅲ型68例，Ⅴ型15例，Ⅵ型11例。受傷至就診時間1小時~7天，平均（2.78±1.52）天；受傷至手術(shù)時間5~14天，平均（7.31±1.63）天。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口選擇 手術(shù)需待肢體腫脹消退、局部皮膚出現(xiàn)褶折后進(jìn)行。所有患者均采用切開復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)切口根據(jù)術(shù)前Schatzker分型決定。Ⅱ型、Ⅲ型，均單獨采用膝前外側(cè)切口。Ⅴ型、Ⅵ型先采用膝前外側(cè)切口，若脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折端能閉合復(fù)位達(dá)解剖復(fù)位者，不再增加膝內(nèi)側(cè)切口；不能閉合復(fù)位達(dá)解剖復(fù)位者，采用膝內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。

1.2.2 手術(shù)操作和復(fù)位固定 椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，上氣囊止血帶。根據(jù)Schatzker分型取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、內(nèi)側(cè)或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路切口。內(nèi)外聯(lián)合切口，兩切口間皮瓣寬度≥7cm[6]。全層切開皮膚、深筋膜、關(guān)節(jié)囊，橫行切開半月板下方的筋膜組織，牽拉半月板并內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，即可顯露整個外側(cè)脛骨平臺全貌。暴露骨折處，確定骨折塊移位方向、關(guān)節(jié)面塌陷程度；探查有無交叉韌帶、副韌帶、半月板損傷等。對于Ⅱ型、Ⅲ型骨折，直視下推頂復(fù)位骨折端或于骨折下方2cm處的前外側(cè)開窗，面積約0.5cm×0.5cm，用頂棒通過骨窗向上頂起關(guān)節(jié)面骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位鉗鉗夾、克氏針臨時固定骨折塊。C臂透視確定關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，測量脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）、脛骨平臺內(nèi)側(cè)后傾角（PA）達(dá)正常范圍后，取自體髂骨植骨或使用同種異體骨植骨。于脛骨外側(cè)平臺軟骨面下3~5mm處放置新型 “L”型解剖鎖定鋼板，擰入螺釘固定。對于Ⅴ型、Ⅵ型骨折，脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折簡單、移位小者，先嘗試閉合復(fù)位脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折塊。若能達(dá)解剖復(fù)位者，先予以經(jīng)皮克氏針臨時固定，再取膝前外側(cè)切口，按Ⅱ型、Ⅲ型骨折處理、固定，但鎖定螺釘必須穿透內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。對于脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折復(fù)雜、移位較大，難以閉合復(fù)位達(dá)解剖復(fù)位者，需增加膝內(nèi)側(cè)切口。全層切開，縱行劈開“鵝足”并牽開，顯露脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折塊，直視下復(fù)位后克氏針臨時固定，C臂透視見內(nèi)側(cè)骨折端復(fù)位滿意后小“T”鎖定鋼板、短螺釘作內(nèi)側(cè)平臺的支撐固定。然后取膝前外側(cè)入路，按Ⅱ型、Ⅲ型骨折處理，新型“L”型解剖鎖定鋼板復(fù)位固定外側(cè)平臺骨折端。放置負(fù)壓引流管后逐層縫合切口。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有韌帶、半月板邊緣損傷者，盡量予以修復(fù)；修復(fù)困難者，二期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，適當(dāng)加壓包扎，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮功能訓(xùn)練。術(shù)后予以頭孢呋辛針1.5g，靜脈滴注，2次/d，共3天，預(yù)防感染；20%甘露醇針250mL，靜脈滴注，2次/d，共3天，脫水退腫治療；低分子量肝素鈣針4000IU，腹壁皮下注射，1次/d，7~10天，預(yù)防下肢深靜脈栓塞的發(fā)生。術(shù)后24~48小時拔除引流管。術(shù)后3~7天開始持續(xù)被動活動機(jī)（CPM）功能練習(xí)。對伴有半月板撕裂并被修復(fù)者，予以下肢石膏托外固定3周。3周后開始行CPM功能練習(xí)。術(shù)后2周左右切口拆線。術(shù)后8~12周開始扶拐患側(cè)下肢部分負(fù)重行走，之后每月復(fù)查DR片，直至顯示骨折愈合，棄拐后下肢完全負(fù)重行走，逐漸恢復(fù)正常生活和工作。所有患者隨訪12~24個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般情況。觀察手術(shù)時間、出血量、切口感染情況、關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。（2）療效評價。測量不同時間點TPA、PA。參照美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評定療效，涉及疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性、肌力、屈曲畸形和內(nèi)外翻畸形及是否需要支具等方面。優(yōu)：＞85分，良：70~84分，中：60~69分，差：＜59分。（3）并發(fā)癥。包括筋膜間隙綜合征、切口感染、切口愈合延期、骨折愈合延期、骨折不愈合、內(nèi)固定松動、斷裂等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)以（s）表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 132例均順利完成切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)時間60~150分鐘，平均（92.80±5.63）分鐘。術(shù)中出血量50~150mL，平均（82.67±11.38）mL。所有患者未發(fā)生腓總神經(jīng)損傷。切口一期甲級愈合126例（95.45%），二期愈合6例，無切口感染發(fā)生。所有患者脛骨平臺塌陷獲得恢復(fù)，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)，骨折均獲得骨性愈合。所有患者未發(fā)生內(nèi)固定松動、折斷等現(xiàn)象。

2.2 療效評價 術(shù)后1周、1個月、半年及術(shù)后1年末次隨訪與術(shù)前比較，TPA與PA均獲得恢復(fù)（均P＜0.01），詳見表1。術(shù)后1年末次隨訪療效評分，優(yōu)81例（61.36%），良37例（28.03%），中12例（9.09%），差2例（1.52%），優(yōu)良率89.39%。

2.3 并發(fā)癥 132例術(shù)后均未發(fā)生筋膜間隙綜合征、血管神經(jīng)損傷、切口感染、骨折愈合延期、骨折不愈合、內(nèi)固定松動和斷裂等并發(fā)癥。6例出現(xiàn)切口愈合延期，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，考慮為脂肪液化，給予定期更換敷料，3周左右手術(shù)切口均愈合。

表1 不同時間點TPA和PA變化（s，°）

表1 不同時間點TPA和PA變化（s，°）

與術(shù)前比較**P＜0.01

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)后半年 術(shù)后1年末次隨訪TPA 101.32±2.12 85.67±2.48**85.72±2.33**85.77±2.16**85.93±2.51**PA 15.78±1.38 10.42±1.18**10.45±1.19**10.49±1.27**10.72±1.84**

3 討論

手術(shù)是脛骨平臺骨折的主要治療方法，其目的是獲得一個穩(wěn)定的、對線和運(yùn)動良好，以及無痛的膝關(guān)節(jié)，并且最大限度地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8]。

脛骨平臺骨折以外側(cè)平臺骨折最為多見（SchatzkerⅠ~Ⅲ型），一般采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口入路就能良好顯露骨折端。單一切口加上術(shù)中少剝離，較少發(fā)生切口并發(fā)癥。但復(fù)雜性脛骨平臺骨折（SchatzkerⅤ型、Ⅵ型），內(nèi)側(cè)平臺骨折端在不能閉合復(fù)位的情況下，往往需增加一個內(nèi)側(cè)切口，內(nèi)外側(cè)切口之間皮橋?qū)挾取?cm[5]，避開脛前缺血區(qū)，以避免切口之間皮瓣缺血壞死。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需遵循微創(chuàng)復(fù)位原則，避免大范圍的剝離，采用MIPPO技術(shù)鋼板在骨膜外建立通道，遠(yuǎn)端螺釘經(jīng)皮打入，從而降低了皮瓣壞死、切口感染的發(fā)生率。本組未發(fā)生皮瓣壞死、切口感染，僅6例發(fā)生切口愈合延期，證實該術(shù)式安全可靠。

脛骨平臺骨折類型復(fù)雜多樣，常常伴有骨質(zhì)塌陷、缺損。除需骨折端精確復(fù)位和植骨以外，內(nèi)固定的堅強(qiáng)支撐也非常重要。以往應(yīng)用的普通接骨鋼板，如“T”型、“L”型、高爾夫鋼板，關(guān)節(jié)面下方僅有2~3枚螺釘，且螺釘直徑大，對缺損區(qū)植骨塊有較大破壞，不能良好地支撐關(guān)節(jié)面，后期有較高的內(nèi)固定松動、關(guān)節(jié)面再塌陷，目前已較少應(yīng)用[9]。本組采用新型“L”型解剖鎖定鋼板，與外側(cè)脛骨平臺匹配度良好，且鋼板頭端窄而薄，切跡低，能最大限度地降低術(shù)后局部軟組織張力。本組所有患者術(shù)后切口愈合良好，未發(fā)現(xiàn)鋼板對皮膚的激惹不適表現(xiàn)。新型“L”型解剖鎖定鋼板頭端橫行部分有4個鎖定螺釘孔，多個螺釘成排被水平放到關(guān)節(jié)面下方，如同“筏釘”。 這些“筏釘”把住內(nèi)側(cè)完整的皮質(zhì)，支撐著由內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)構(gòu)建的完整兩面，能形成柵排效應(yīng)，可有效固定脛骨平臺內(nèi)外側(cè)骨折塊，支撐抬高的關(guān)節(jié)面，最大程度地提供關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，防止骨折塊再塌陷[10]。因此，新型“L”型解剖鎖定鋼板能有效應(yīng)用于SchatzkerⅡ型、Ⅲ型脛骨平臺；并且對于SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺，假如內(nèi)側(cè)髁骨折不是粉碎性，且能達(dá)解剖復(fù)位，內(nèi)側(cè)髁可被新型“L”型外側(cè)鎖定鋼板固定，不需要增加內(nèi)側(cè)鋼板固定。如脛骨內(nèi)側(cè)髁頂點是粉碎性骨折或骨折位于后側(cè)，單純應(yīng)用外側(cè)新型“L”型解剖鎖定鋼板不能起到良好固定，需在內(nèi)側(cè)放置一枚抗滑支撐板或小的鎖定鋼板，防止內(nèi)側(cè)髁骨塊內(nèi)翻畸形。由表1可見，術(shù)后1周、1個月、半年、1年末次隨訪的TPA、PA較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01），表明新型“L”型鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折手術(shù)固定效果確切；而術(shù)后1個月、半年、術(shù)后1年后末次隨訪的TPA、PA與術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明新型“L”型鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折手術(shù)固定效果持久、穩(wěn)定。

綜上所述，術(shù)后傷口一期愈合率高達(dá)95.45%，且無切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，故新型“L”型解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折固定效果確切、持久，手術(shù)療效良好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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