重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇中PIC C O監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

余國(guó)亮，崔可，鄭丹

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臺(tái)州317000）

·診治分析·

重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇中PIC C O監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

余國(guó)亮，崔可，鄭丹

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臺(tái)州317000）

目的探討脈搏指示連續(xù)性心排量（PICCO）監(jiān)測(cè)在重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。方法選擇重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）并應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)患者28例為觀察組，重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS但未應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)患者22例為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組治療后24小時(shí)、24~48小時(shí)、48~72小時(shí)液體復(fù)蘇總量、去甲腎上腺素劑量，以及呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死率。結(jié)果兩組24小時(shí)液體復(fù)蘇總量、去甲腎上腺素劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），但24~48小時(shí)、48~72小時(shí)觀察組液體復(fù)蘇總量分別較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），24~48小時(shí)、48~72小時(shí)去甲腎上腺素劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組少（P＜0.05或P＜0.01），28天病死率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)ICCO監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)重癥急性胰腺炎患者早期大量輸液的用量，改善患者病情，對(duì)搶救具有重要意義。

重癥急性胰腺炎；脈搏指示連續(xù)性心排量監(jiān)測(cè)；急性呼吸窘迫綜合征

重癥急性胰腺炎病情重，進(jìn)展快，早期液體復(fù)蘇可以減少其病死率和并發(fā)癥[1]。但其大量補(bǔ)液過(guò)程中常規(guī)的容量評(píng)估缺乏準(zhǔn)確性，脈搏指示連續(xù)性心排量監(jiān)測(cè) （pluse indicator congtinuous cardiac output，PICCO）能較準(zhǔn)確、連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及血管外肺水變化[2]，近年來(lái)在感染性休克等危重病早期容量復(fù)蘇中的應(yīng)用報(bào)道較多[3]?，F(xiàn)對(duì)本院近幾年重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇中PICCO的監(jiān)測(cè)應(yīng)用作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月～2015年3月本院重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiaratoury distress syndrome，ARDS）并應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)患者28例為觀察組，另外選擇同期重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS但未應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)患者22例為對(duì)照組。所有病例符合2012年亞特蘭大重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及2012年ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（Berlin標(biāo)準(zhǔn)）[5]并給予有創(chuàng)呼吸機(jī)支持通氣。病因包括：膽源性22例，高脂血癥10例，酒精性8例，原因不明10例。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有慢性心、肺、腎功能衰竭病史；（2）急性完全梗阻性膽源性胰腺炎；（3）合并妊娠。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組入ICU后均給予積極液體復(fù)蘇、胃腸減壓、腹壁芒硝外敷、生長(zhǎng)抑素、呼吸機(jī)支持，同時(shí)根據(jù)病因選擇是否抗感染治療。觀察組入ICU后立即行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈以及股動(dòng)脈置管，應(yīng)用德國(guó)容量監(jiān)測(cè)儀附件 （PICCO導(dǎo)管包，型號(hào)PV2014L16N）連接飛利浦MP60監(jiān)護(hù)儀行持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)。每4小時(shí)進(jìn)行1次PICCO數(shù)據(jù)采集，記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)：中心靜脈壓（CVP）、心排量指數(shù)（CI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、全心舒張期末容積指數(shù)（GEDVI）及血管外肺水指數(shù)（EVLWI）。并根據(jù)儀器測(cè)量的結(jié)果決定繼續(xù)液體復(fù)蘇方案：當(dāng)EVLWI＜10mL/kg、ITBVI＜850mL/m2或 GEDVI＜700mL/ m2時(shí)，則繼續(xù)快速液體復(fù)蘇；當(dāng)EVLWI＞10mL/kg、ITBVI＜850mL/m2或GEDVI＜700mL/m2時(shí)，在謹(jǐn)慎液體復(fù)蘇同時(shí)，調(diào)節(jié)去甲腎上腺素針劑量；當(dāng)EVLWI＞10mL/kg，ITBVI＞850mL/m2或 GEDVI＞700mL/m2時(shí)，則控制補(bǔ)液速度，并根據(jù)EVLWI利尿或增加持續(xù)血液凈化的脫水速度 （針對(duì)出現(xiàn)少尿的患者）。對(duì)照組通過(guò)觀察CVP、心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血乳酸、尿量等指標(biāo)變化來(lái)決策容量復(fù)蘇。如出現(xiàn)液體量無(wú)法評(píng)估時(shí) （CVP＞10cmH2O，MAP＜65mmHg），即在30分鐘內(nèi)快速輸入500～1000mL晶體液，出現(xiàn)MAP上升、CVP變化不明顯且尿量增加，則繼續(xù)補(bǔ)液；如補(bǔ)液后MAP＜65mmHg，但CVP持續(xù)增高，則增加去甲腎上腺素針劑量，限制補(bǔ)液速度并輔以利尿脫水處理；目標(biāo)使MAP＞65mmHg，CVP＜12cmH2O。兩組均以晶體液快速擴(kuò)容，并輔以20%白蛋白，兩組出現(xiàn)少尿時(shí)（24小時(shí)尿量＜400mL）均聯(lián)合應(yīng)用持續(xù)血液凈化治療。

1.3 觀察指標(biāo) 每24小時(shí)、24～48小時(shí)、48～72小時(shí)液體復(fù)蘇總量及去甲腎上腺素用量；患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組24小時(shí)液體復(fù)蘇總量、去甲腎上腺素用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但24~48小時(shí)、48~ 72小時(shí)觀察組液體復(fù)蘇總量分別較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），24~48小時(shí)、48~ 72小時(shí)去甲腎上腺素用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組少 （P＜0.05或P＜0.01），28天病死率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2~3。

表2 兩組不同時(shí)間段液體用量和去甲腎上腺素用量（s）

表2 兩組不同時(shí)間段液體用量和去甲腎上腺素用量（s）

去甲腎上腺素（mg）24h 24～48h 48～72h 24h 24～48h 48～72h觀察組 28 9235±1952 5247±1528* 4415±1440* 60.5±11.8 47.8±13.6 41.1±12.3對(duì)照組 22 8689±1785 6062±1686 5046±1120 58.5±12.6 46.5±12.5 38.7±13.9液體量（mL）組別 n

表3 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28天病死率（s）

表3 兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28天病死率（s）

與對(duì)照組比較*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 呼吸機(jī)使用時(shí)間（d）ICU住院時(shí)間（d）28天病死（%）觀察組 28 12.86±2.79*16.05±3.23**3（10.7）對(duì)照組 22 15.18±3.56 21.22±5.38 3（13.6）

3 討論

重癥急性胰腺炎（SAP）病情重，進(jìn)展迅速，具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。其各種致病因素導(dǎo)致胰腺局部病變，引發(fā)多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)效應(yīng)出現(xiàn)過(guò)度的炎性反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性改變，繼而引起全身毛細(xì)血管滲漏綜合征 （capillary leak syndrome，CLS）[6-7]。導(dǎo)致血液成分大量滲出，血容量丟失與血液濃縮，可同時(shí)存在低血容量性休克和分布性休克的情況。SAP急性炎癥反應(yīng)期特殊的病理生理特點(diǎn)決定了患者早期需要大量補(bǔ)液，對(duì)已經(jīng)休克的患者需補(bǔ)充3600～9600mL/24h液體 （60～160mL/kg）[8]。但大量液體復(fù)蘇在改善循環(huán)的同時(shí)讓全身水腫進(jìn)一步加重、腹腔壓力增加、呼吸功能受影響，加重急性呼吸窘迫綜合征等情況。因此，早期如何給予充分的液體復(fù)蘇，保證全身各器官有效灌注的同時(shí)，對(duì)機(jī)體的容量進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估，使其不增加心肺等器官負(fù)擔(dān)，是臨床上的難題。傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)指標(biāo)如CVP、心率、MAP、血乳酸、尿量等，這些評(píng)估指標(biāo)缺乏準(zhǔn)確性，容易出現(xiàn)輸液過(guò)多或者輸液不足的情況。PICCO監(jiān)測(cè)是較新的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、CI、ITBVI、GEDVI、EVLWI等指標(biāo)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇[2]，目前大量應(yīng)用在感染性休克和心源性休克等危急重癥的容量監(jiān)控中，并獲得了滿意的效果[3]，但在SAP容量復(fù)蘇中的應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少。

本研究對(duì)SAP患者通過(guò)PICCO監(jiān)測(cè)CVP、CI、ITBVI、GEDVI及EVLWI，并依據(jù)這些數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化決定是否繼續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容或調(diào)節(jié)血管活性藥物（去甲腎上腺素），結(jié)果顯示，在第一個(gè)24小時(shí)兩組液體復(fù)蘇總量及去甲腎上腺素劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與重癥急性胰腺炎早期機(jī)體存在嚴(yán)重的容量不足，在兩種監(jiān)測(cè)方法下均需要持續(xù)大量補(bǔ)液相關(guān)。但在24～48小時(shí)、48～72小時(shí)觀察組液體復(fù)蘇總量明顯減少（P＜0.05），而兩組去甲腎上腺素用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在治療的第2～3天常規(guī)的監(jiān)測(cè)方法仍提示患者有容量不足，需要繼續(xù)補(bǔ)液，但由于所選患者存在有急性呼吸窘迫綜合征，在保證組織器官灌注前提下，實(shí)施限制性的液體管理有助于改善患者的氧合和肺損傷[9]。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，如果第一個(gè)24小時(shí)液體總量預(yù)計(jì)是前72小時(shí)總量的一半，則能夠縮短住院時(shí)間、減輕炎癥反應(yīng)、減少器官衰竭的數(shù)目，與本研究結(jié)果相符合。本文觀察組24~48小時(shí)、48~72小時(shí)PICCO組液體復(fù)蘇總量明顯減少（P＜0.05），兩組呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU住院時(shí)間也明顯縮短（P＜0.05或P＜0.01）。

綜上所述，PICCO監(jiān)測(cè)可以限制性地管理重癥胰腺炎早期液體復(fù)蘇，有助于改善患者的氧合和肺損傷，避免盲目輸液。

[1] Pezzilli R，Zerbi A，Di Carlo V，et al.Practical guidelines for acute pancreatitis.Pancreatology，2010，10（5）：523

[2] Murphy CV，Schramm GE，Doherty A，et al.The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock.Chest，2009，136:102

[3] 李宙，覃鐵和，王首紅，等.PiCCO在ARDS合并感染性體克的老年患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（14）：2373

[4] Bollen TL，van Santvoort HC，Besselink MG，et al.The Atlanta Classi-fication of acute pancreatitis revisited.British.British Journal of Surgery，2008，95（1）:6

[5] ARDS Definition Task Force，Ranieri VM，Rubenfeld GD，et al.Acute respiratory distress syndrome:the Berlin definition. JAMA，2012，307（23）:2526

[6] 毛恩強(qiáng)，許志偉.重癥急性胰腺炎（Ⅱ型）發(fā)病72小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇的若干問題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（7）：545

[7] 謝海庭，李忠麗，吳多斌，等.重度肺毛細(xì)曲管滲漏并發(fā)嚴(yán)重低血容量性體克的液體復(fù)蘇:附1例報(bào)告.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（1）:137

[8] 劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:677

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（12）:706

[10]Warndorf MG，Kurtzman JT，Bartel MJ，et al.Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis.Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9（8）：705