外固定結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療下脛腓聯(lián)合損傷的效果分析

何利雷++陳遜文++趙立連++張朝鳴++鄒運(yùn)旋++范偉鋒++李燦楊++譚國(guó)昭

[摘要]目的 觀察不同外固定方法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療下脛腓聯(lián)合損傷的臨床效果。方法 將2013年6月～2015年6月收集的佛山市中醫(yī)院40例下脛腓聯(lián)合損傷患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（20例）和對(duì)照組（20例），分別接受超踝杉樹(shù)皮小夾板固定和U形石膏托固定，同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療，采用Kofoed評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分量表對(duì)患者受傷踝關(guān)節(jié)初診、傷后2周、傷后2個(gè)月、傷后6個(gè)月的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，復(fù)查X線片評(píng)價(jià)下脛腓聯(lián)合是否分離。結(jié)果 兩組Kofoed評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均無(wú)下脛腓聯(lián)合分離，但杉樹(shù)皮小夾板舒適性較好且利于早期消腫。結(jié)論 兩種外固定方法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療下脛腓聯(lián)合損傷均可獲得良好效果，但中醫(yī)杉樹(shù)皮小夾板具有較好的舒適性和有利于早期消腫及關(guān)節(jié)微動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]下脛腓聯(lián)合損傷；杉樹(shù)皮小夾板；外固定；石膏托

[中圖分類(lèi)號(hào)] R274.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（a）-0099-04

[Abstract]Objective To observe effect of different external fixation combined with exercise therapy in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury.Methods 40 patients of distal tibiofibular syndesmosis injury in Foshan Hospital of TCM from June 2013 to June 2015 were collected and divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases） by random number table method.Patients were treated with wood splint or U-shaped plaster combined with exercise therapy respectively，Kofoed Scale and AOFAS Ankle Hindfoot Scale were used to evaluate the function of injured ankle joint at the first visit，2 weeks，2 months，6 months after injury，and X-ray was used to evaluate whether distal tibiofibular syndesmosis diastasis.Results There was no statistical difference of Kofoed Scale and AOFAS Ankle Hindfoot Scale （P>0.05） between two groups，and no patient had distal tibiofibular syndesmosis diastasis，but wood splint had better comfort and benefit early swelling.Conclusion The two kinds of external fixation combined with exercise therapy have good effect in treating distal tibiofibular syndesmosis injury.The external fixation of wood splint is more comfort，more beneficial for decreasing the swelling.It is good to popularize this therapy in clinical practice.

[Key words]Distal tibiofibular syndesmosis injury；Wood splint；External fixation；Plaster

下脛腓聯(lián)合損傷是踝關(guān)節(jié)扭傷中較少發(fā)生的損傷，有研究表明其發(fā)生率為1%～18%[1]。其通常合并踝關(guān)節(jié)骨折，而單純的下脛腓聯(lián)合損傷較為少見(jiàn)，故此損傷在臨床診斷中易被忽略而漏診。同時(shí)，下脛腓聯(lián)合損傷相比其他類(lèi)型踝關(guān)節(jié)扭傷，其損傷修復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)于患者的運(yùn)動(dòng)水平影響更大[2]。如未及時(shí)規(guī)范治療，易造成疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。臨床中，筆者采用不同外固定方法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療Ⅰ、Ⅱ型急性單純下脛腓聯(lián)合損傷取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年6月～2015年6月佛山市中醫(yī)院收治的40例下脛腓聯(lián)合損傷患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（20例）和對(duì)照組（20例），并分別接受超踝杉樹(shù)皮小夾板固定和U形石膏托固定治療。對(duì)照組中1例患者因不能堅(jiān)持治療予以剔除，剩余19例。觀察組中，男12例，女8例；年齡18～49歲，平均（32.36±5.46）歲；左踝9例，右踝11例，均為扭傷；受傷至接受治療時(shí)間為1～12 d，平均（3.79±2.64）d；初診Kofoed評(píng)分為（13.22±3.81）分。對(duì)照組中，男12例，女7例；年齡18～47歲，平均（30.68±6.47）歲；左踝10例，右踝9例，均為扭傷；受傷至接受治療時(shí)間為1～11 d，平均（3.88±2.75）d；初診Kofoed評(píng)分為（14.31±3.75）分。兩組患者性別、年齡、損傷側(cè)別、病程、初診Kofoed評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性單純下脛腓聯(lián)合損傷是指?jìng)?lt;3周的損傷，可分為3型：Ⅰ型為單純扭傷無(wú)下脛腓分離；Ⅱ型為潛在性分離，常規(guī)X線片顯示正常但應(yīng)力下X線片顯示下脛腓分離；Ⅲ型為明顯的分離，常規(guī)X線片即可診斷下脛腓分離[3-4]。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并診斷為急性Ⅰ、Ⅱ型下脛腓聯(lián)合損傷；②自愿作為受試對(duì)象，簽署知情同意書(shū)，并能接受治療干預(yù)，保證完成療程，年齡18～65歲且具有完全民事行為能力。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并骨折或其他韌帶損傷（如三角韌帶）患者；②具有韌帶修復(fù)固定手術(shù)指征，要求手術(shù)治療者；③AOFAS踝-后足評(píng)分未達(dá)良；④已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者；⑤發(fā)育不成熟（年齡<18歲）；⑥依從性差的患者；⑦受傷時(shí)間>2周者。

1.3治療及鍛煉方法

1.3.1觀察組 第一階段（傷后1 d～1周）：①以消腫止痛為原則，采用超踝杉樹(shù)皮小夾板（外側(cè)固定板近端始于腓骨頭下緣，遠(yuǎn)端止于外踝下2 cm；內(nèi)側(cè)固定板近端始于脛骨結(jié)節(jié)平面，遠(yuǎn)端止于內(nèi)踝下2 cm，關(guān)節(jié)處予繃帶采用“8”字交叉綁扎法）固定，囑患者休息；冰敷及抬高患肢（RICE），活動(dòng)腳趾；②扶拐行走患肢不負(fù)重。第二階段（傷后>1～2周）：待患者腫痛明顯緩解后，可改平底夾板固定，扶拐部分負(fù)重；在無(wú)痛基礎(chǔ)上進(jìn)行單腿平衡訓(xùn)練。第三階段（傷后>2～4周）：拆除小夾板，完全負(fù)重行走并不伴有疼痛，進(jìn)行患側(cè)平衡訓(xùn)練、雙側(cè)提踵訓(xùn)練，逐步提高行走速率。第四階段（傷后>4～8周）：繼續(xù)加強(qiáng)平衡訓(xùn)練，完成單側(cè)提踵訓(xùn)練及動(dòng)力訓(xùn)練（快步行走，連續(xù)跳躍，急停轉(zhuǎn)身）。

1.3.2對(duì)照組 第一階段：踝關(guān)節(jié)處于中立位，采用后側(cè)短腿U型石膏托固定，余處理同觀察組。第二、三階段負(fù)重、拆除外固定時(shí)間及鍛煉同觀察組。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 Kofoed評(píng)分 對(duì)患者跟蹤隨訪，完成初診、傷后2周、傷后2個(gè)月、傷后6個(gè)月的Kofoed評(píng)分[5]。評(píng)分總分為100分，包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等3個(gè)項(xiàng)目。分值按個(gè)體感覺(jué)及功能障礙程度遞減。

1.4.2 AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng) 完成傷后6個(gè)月的美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)AOFAS踝-后足評(píng)分量表[6]。

1.4.3隨訪 39例患者均獲得>6個(gè)月隨訪，觀察組隨訪8～12個(gè)月（中位值9.3個(gè)月），對(duì)照組隨訪7～12個(gè)月（中位值9.1個(gè)月）。復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，評(píng)價(jià)下脛腓聯(lián)合是否存在分離。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，Kofoed評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間Kofoed評(píng)分的比較

觀察組Kofoed評(píng)分在傷后2個(gè)月和傷后6個(gè)月高于對(duì)照組，但兩組初診、傷后2周、傷后2個(gè)月、傷后6個(gè)月Kofoed評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組傷后6個(gè)月Kofoed評(píng)分與初診比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組傷后6個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分的比較

觀察組傷后6個(gè)月的AOFAS踝-后足評(píng)分為（96.8±5.7）分，對(duì)照組為（95.9±6.5）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.459，P=0.649）。

2.3兩組隨訪情況的比較

觀察組采用杉樹(shù)皮小夾板舒適性較好且利于早期消腫。隨訪期間，兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)、下脛腓聯(lián)合分離。

3討論

下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)病率在踝關(guān)節(jié)損傷中較低。Fallat等[7]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)639例踝扭傷患者，下脛腓聯(lián)合損傷僅占4.85%。Gerber等[8]回顧性研究96例踝扭傷患者后發(fā)現(xiàn)此損傷占17%。不完全性下脛腓聯(lián)合損傷所需治愈時(shí)間的前瞻性研究顯示，平均為55 d，約為Ⅲ度外踝扭傷的2倍[2]。

下脛腓聯(lián)合損傷通常表現(xiàn)為急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛及功能障礙，臨床需詢問(wèn)患者損傷機(jī)制及既往損傷史。此損傷通常由踝關(guān)節(jié)外旋和過(guò)度背屈導(dǎo)致，常見(jiàn)于足球運(yùn)動(dòng)或低能量創(chuàng)傷。部分患者為避免過(guò)度背伸踝關(guān)節(jié)而疼痛，會(huì)采用腳跟著地的方式行走。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位體格檢查對(duì)本病的診斷也是非常重要的，主要包括外旋應(yīng)力試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、交腿試驗(yàn)等[1]。值得注意的是，當(dāng)上訴查體為陰性時(shí)，仍需通過(guò)完善影像學(xué)檢查來(lái)排除本損傷[9]。輔助檢查主要是通過(guò)影像學(xué)檢查完成，主要指標(biāo)是下脛腓聯(lián)合間隙>6 mm、脛腓骨重疊<6 mm或<42%的腓骨寬度和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙比外側(cè)間隙偏寬，其中下脛腓聯(lián)合間隙是影像學(xué)上測(cè)量最為可靠的指標(biāo)，其較少受肢體擺放角度的影響；若單側(cè)位片無(wú)法確定，建議采用外旋應(yīng)力位拍攝X線片，并行雙側(cè)對(duì)比[10]。對(duì)于較輕的損傷，CT可發(fā)現(xiàn)X線上不明顯的骨折，而MRI對(duì)本病的診斷有極高的敏感性和特異性。同時(shí)，兩者也是制訂手術(shù)計(jì)劃的良好工具。另外，踝關(guān)節(jié)鏡也可作為診斷本病的一種有效方法，有學(xué)者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)鏡對(duì)于本病的診斷正確率可達(dá)100%[11]。

自1912年Quenu首次描述下脛腓聯(lián)合損傷后，對(duì)本病的診治方法一直存在爭(zhēng)議。目前對(duì)于急性單純下脛腓聯(lián)合損傷，較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是采用保守治療方法[1]。有學(xué)者認(rèn)為近6成的下脛腓聯(lián)合損傷不需要行手術(shù)治療[12]。保守治療可分為四個(gè)階段。階段Ⅰ：①消腫止痛對(duì)癥治療；②短腿石膏、支具固定；③扶拐免負(fù)重。Nussbaum等[13]是用踝關(guān)節(jié)中立位的U形石膏進(jìn)行固定。Spaulding等[14]認(rèn)為可用踝套、支持帶。階段Ⅱ：部分負(fù)重?zé)o痛及保護(hù)下行初級(jí)平衡力量訓(xùn)練訓(xùn)練。階段Ⅲ：完全負(fù)重平衡力量。階段Ⅳ：專(zhuān)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

公元8世紀(jì)，我國(guó)現(xiàn)存最早的骨傷科專(zhuān)著《仙授理傷續(xù)斷秘方》中已記載杉樹(shù)皮小夾板的臨床應(yīng)用及優(yōu)點(diǎn)。因杉樹(shù)皮特殊的纖維結(jié)構(gòu)，杉樹(shù)皮小夾板具有一定的彈性及堅(jiān)韌性，同時(shí)可根據(jù)患者肢體情況進(jìn)行裁剪長(zhǎng)度和寬度，故具有良好的可塑性。此外，還有吸汗散熱、質(zhì)量輕便和X線可通透等優(yōu)點(diǎn)[15]。同時(shí)，相關(guān)研究認(rèn)為下脛腓聯(lián)合是踝關(guān)節(jié)中的微動(dòng)連接，其在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的微動(dòng)。這種特殊結(jié)構(gòu)不僅穩(wěn)定了踝穴的結(jié)構(gòu)，也賦予了關(guān)節(jié)一定程度的彈性，使踝關(guān)節(jié)在長(zhǎng)期活動(dòng)中仍能保持良好的穩(wěn)定性[16-17]，而小夾板的特殊結(jié)構(gòu)剛好順應(yīng)了下脛腓聯(lián)合微動(dòng)的特點(diǎn)。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為，在下脛腓聯(lián)合損傷康復(fù)中，早期功能鍛煉是非常重要的[18]。對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的診治要做到及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷、及早治療。

由本研究結(jié)果可知，兩組在初診、傷后2周、傷后2個(gè)月、傷后6個(gè)月的Kofoed評(píng)分及AOFAS踝-后足評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組Kofoed評(píng)分在傷后2個(gè)月和傷后6個(gè)月高于對(duì)照組，提示觀察組在踝關(guān)節(jié)功能方面的優(yōu)勢(shì)是在傷后2個(gè)月開(kāi)始顯現(xiàn)的。對(duì)比U形石膏托固定，采用中醫(yī)杉樹(shù)皮小夾板固定結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療下脛腓聯(lián)合損傷具有簡(jiǎn)單輕便、費(fèi)用低廉、利于患踝早期消腫和關(guān)節(jié)微動(dòng)、療效確切、較好的舒適性等優(yōu)點(diǎn)，故在臨床工作中可以進(jìn)一步深入研究和應(yīng)用推廣。但鑒于本次研究收集樣本量?jī)H39例，同時(shí)僅設(shè)置了觀察組及對(duì)照組；此外小夾板的固定和運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施存在不同醫(yī)生之間的差異，故本研究可能重復(fù)性不高，研究結(jié)果尚存在不確定性，需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2016-12-26 本文編輯：方菊花）