標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)與顳肌黏覆術(shù)治療大面積腦梗死的效果比較

許歆++陳小萍

[摘要]目的 比較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)與顳肌黏覆術(shù)治療大面積腦梗死的效果。方法 分析我院2008年1月～2015年1月收治的大面積腦梗死患者78例的臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，治療A組（標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)）39例和治療B組（標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓顳肌黏覆術(shù)）39例。觀察兩組患者的臨床療效、術(shù)后6個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）、神經(jīng)行為認(rèn)知功能情況（NCSE評(píng)分）及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組患者的臨床療效，術(shù)后6個(gè)月的GOS、NCSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療B組的并發(fā)癥發(fā)生率高于治療A組（P<0.05）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)與顳肌黏覆術(shù)治療大面積腦梗死均有較好的效果，但是顳肌黏覆術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

[關(guān)鍵詞]標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓；硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)；顳肌黏覆術(shù)；大面積腦梗死

[中圖分類號(hào)] R743.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（a）-0067-03

[Abstract]Objective To compare the effect of standard large bone flap decompression extradural expansion and relieving tension suture operation and temporal muscle adhesion treating large area cerebral infarction.Methods Clinical data of 78 patients with large area cerebral infarction treated by our hospital from January 2008 to January 2015 were analyzed.Patients were grouped according to different treatment measures.Treatment A group （standard large bone flap decompression extradural expansion and relieving tension suture operation） was 39 cases and treatment B group （standard large bone flap decompression temporal muscle adhesion operation） was 39 cases.Clincial effect，Glasgow outcome score （GOS） after 6 months surgery，neurobehavioral cognitive function （NCSE score） and complications in two groups were observed.Results The clinical effect and GOS，NCSE score after 6 months surgery in patients between two groups had no statistical significance （P>0.05）.The incidence rate of complications in treatment group B was higher than that of treatment group A （P<0.05）.Conclusion Standard large bone flap decompression extradural expansion and relieving tension suture operation and temporal muscle adhesion treating large area cerebral infarction have the better effect，but the incidence rate of complications for temporal muscle adhesion operation is higher.

[Key words]Standard large bone flap decompression；Extradural expansion and relieving tension suture operation；Temporal muscle adhesion operation；Large area cerebral infarction

腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，特別是大面積腦梗死常會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)壓升高、腦水腫，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝危及患者生命安全[1-2]。有效治療大面積腦梗死的關(guān)鍵在于盡快處理腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓力，從而改善腦組織血液供應(yīng)，挽救缺血性半暗帶，有效預(yù)防腦疝的發(fā)生[3-4]。大面積腦梗死經(jīng)內(nèi)科保守治療無明顯效果時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)是一種相對(duì)有效的治療方法，其可以預(yù)防腦梗死病灶不斷擴(kuò)大，降低死亡率，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本研究分析我院收治的大面積腦梗死患者的臨床資料，探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)與顳肌黏覆術(shù)治療大面積腦梗死的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2008年1月～2015年1月收治的大面積腦梗死患者78例的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，治療A組39例，男性24例，女性15例；年齡34～75歲，平均（42.3±10.4）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）[6]，平均（9.0±2.0）分；梗死體積200～420 cm3，平均（291.4±60.2）cm3；梗死部位：額顳葉13例，顳頂葉13例，額顳頂葉8例，額顳頂針葉5例，左腦14例，右腦25例；中線移位6～16 mm，平均（9.6±2.5）mm。治療B組39例，男性22例，女性17例；年齡33～77歲，平均（42.9±10.0）歲；GCS評(píng)分6～12分，平均（9.2±2.1）分；梗死體積210～410 cm3，平均（293.4±58.7）cm3；梗死部位：額顳葉14例，顳頂葉12例，額顳頂葉7例，額顳頂針葉6例，左腦16例，右腦23例；中線移位5～15 mm，平均（9.5±2.4）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均經(jīng)過CT或者M(jìn)RI等影像學(xué)檢查確診為腦梗死，通過CT或者M(jìn)RI測(cè)量顯示腦梗死面積大于單側(cè)腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的1/2～2/3，患者均通過神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診確診為具有標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)指征，顱內(nèi)壓力≥4 kPa，均通過內(nèi)科保守治療無明顯效果，處于腦疝前期，NIHSS評(píng)分>15分，入院12～48 h內(nèi)有神經(jīng)功能和意識(shí)水平降低，且GCS評(píng)分>1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：在近期具有致殘性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并致命性基礎(chǔ)疾病的患者、雙側(cè)半球大面積梗死的患者、合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者、系統(tǒng)性出血性疾病者、凝血功能障礙者，腫瘤、外傷和動(dòng)靜脈畸形誘發(fā)的腦梗死患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者知情同意本研究。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在氣管插管全身麻醉下采取平臥位，頭部稍偏向健側(cè)，給予常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療。經(jīng)過顴弓上方和耳屏前方1.5 cm的位置，繞過耳廓和頂結(jié)節(jié)，經(jīng)過矢狀線的重點(diǎn)部位，沿著中線切開，形成一個(gè)到達(dá)發(fā)際線的切口，并且注意保護(hù)顳肌瓣血供，分離顳肌時(shí)避免損傷顳肌深動(dòng)脈。切開顱骨，保持骨窗下緣和中顱底窩平行，同時(shí)咬除蝶骨嵴，形成1個(gè)10 cm×12 cm～13 cm×15 cm的骨瓣。然后將腦膜懸吊起，將其“U”形或者放射狀剪開，充分暴露頂葉、顳葉、額葉。治療A組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)進(jìn)行治療，其術(shù)中不需要切除腦組織，實(shí)施內(nèi)減壓，通過人工硬膜外補(bǔ)片進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張縫合，重新建立顱腔的正常封閉性。治療B組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓顳肌黏覆術(shù)治療，通過顯微鏡觀察，撕開側(cè)裂部位蛛網(wǎng)膜，對(duì)于側(cè)裂回流靜脈實(shí)施減壓，廣泛松解腦血管周圍蛛網(wǎng)膜。手術(shù)過程中將尼莫地平注射液（山東新華制藥股份有限公司，2 mg∶10 ml×5支，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950226，）50 ml溶解在450 ml生理鹽水中進(jìn)行沖洗，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應(yīng)用適當(dāng)溫度的生理鹽水反復(fù)沖洗。在撕裂的蛛網(wǎng)膜上覆蓋顳肌，硬膜緣與顳肌邊緣采用減張縫合。兩組患者均去除骨瓣，在皮下和硬膜下腔放置引流管，頭皮切口給予分層縫合。手術(shù)后給予腦細(xì)胞保護(hù)劑、氧自由基清除劑、脫水利尿劑和鈣離子拮抗劑進(jìn)行基礎(chǔ)治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 根據(jù)大面積腦梗死術(shù)后6個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分[7-8]，根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)臨床療效。Barthel指數(shù)評(píng)分>85分為痊愈，Barthel指數(shù)評(píng)分61～85分為輕度殘疾，Barthel指數(shù)評(píng)分41～60分為中度殘疾，Barthel指數(shù)評(píng)分21～40分為重度殘疾，Barthel指數(shù)評(píng)分≤20分為植物狀態(tài)，死亡。

1.3.2格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）和神經(jīng)行為認(rèn)知功能情況（NCSE評(píng)分） 觀察兩組患者術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)分和NCSE評(píng)分。GOS評(píng)分[9-10]主要評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)、語言、睜眼情況，總分為3～15分，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)功能越好。NCSE評(píng)分[11-12]主要評(píng)價(jià)患者的意識(shí)程度、定向能力、專注能力、語言能力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶能力、計(jì)算能力、推理能力，總分為82分，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)性認(rèn)知功能越好。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥主要包括硬膜下積液、癲癇及腦膨出。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較

兩組患者的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS、NCSE評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS、NCSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于治療A組（P<0.05）（表3）。

3討論

一般情況下，內(nèi)科綜合治療是臨床上治療缺血性腦卒中的常用方法，但是對(duì)于病情比較嚴(yán)重的大面積腦梗死患者，內(nèi)科治療往往很難達(dá)到效果，甚至可能造成臨床癥狀加重，如發(fā)生顱內(nèi)壓升高，腦疝、顱內(nèi)水腫，甚至危及患者的生命。在內(nèi)科保守治療無效的情況下，根據(jù)影像學(xué)資料結(jié)果，可以采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療。有研究表明[13-14]，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療大面積腦梗死，可將致殘率降低30%左右。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療為充分暴露視野和清除病灶，骨窗較大，需要通過硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)和顳肌黏覆術(shù)進(jìn)行治療，但是目前關(guān)于兩種方法效果比較的報(bào)道相對(duì)較少。

有資料顯示[15-16]，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合顳肌黏覆術(shù)可以實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)外血管之間的間接性吻合，進(jìn)而建立病灶周圍有效的側(cè)支循環(huán)，改善患者的腦缺氧狀態(tài)，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)可以重建硬腦膜正常解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防血性腦脊液滲出，從而避免腦脊液刺激血管，引發(fā)腦血管痙攣，降低腦腫脹、腦水腫發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS、NCSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)和顳肌黏覆術(shù)均可有效改善大面積腦梗死患者的神經(jīng)功能，提高臨床治療效果。結(jié)果還顯示，治療B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于治療A組，提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合顳肌黏覆術(shù)可能影響正常的腦靜水壓梯度，不利于腦靜脈回流，從而增加腦脊液發(fā)生滲漏、硬膜下積液的風(fēng)險(xiǎn)。另外顳肌黏覆術(shù)還可能引起腦表面和顳肌粘連，從而造成顳肌瘢痕，誘發(fā)癲癇的發(fā)生。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)與顳肌黏覆術(shù)治療大面積腦梗死均有較好的效果，但是顳肌黏覆術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

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（收稿日期：2016-12-06 本文編輯：許俊琴）