微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因分析及對(duì)策

吳艷剛，劉志強(qiáng)，高艷軍

(北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300)

短 篇

微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因分析及對(duì)策

吳艷剛，劉志強(qiáng)，高艷軍

(北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300)

目的 總結(jié)椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折術(shù)中骨水泥滲漏的原因及預(yù)防措施。方法 2013年10月至2016年10月共行椎體成形術(shù)563例(846節(jié)椎體)，均為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。其中男227例，女336例；年齡55～97歲，平均(65.2±5.3)歲。單節(jié)段手術(shù)311例，2節(jié)段及以上手術(shù)252例。術(shù)中觀察骨水泥滲漏情況，術(shù)后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 本組出現(xiàn)骨水泥滲漏6例(1.1%)，椎體周緣(包括前緣以及椎體旁)2例(0.036%)、椎間隙1例(0.017%)、椎間靜脈血管滲漏1例(0.017%)、工作通道內(nèi)2例(0.036%)、無(wú)椎管內(nèi)滲漏及神經(jīng)管內(nèi)滲漏。隨訪1～12個(gè)月，術(shù)后第1個(gè)月VAS評(píng)分，優(yōu)322例，良208例，可33例，優(yōu)良率94.1%。結(jié)論 術(shù)前醫(yī)患之間的充分溝通，傷椎情況的了解，手術(shù)的評(píng)估策劃、模擬，設(shè)備的檢測(cè)，術(shù)中正規(guī)及富有技巧性的操作與骨水泥滲漏密切相關(guān)。

椎體后凸成形術(shù)；滲漏；策略

椎體后凸形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年來(lái)發(fā)展較快的一種微創(chuàng)技術(shù)，因其臨床療效滿意而得到較快推廣應(yīng)用，但同時(shí)較常見(jiàn)的如骨水泥滲漏、毒性反應(yīng)以及鄰近椎體骨折等與其相關(guān)的并發(fā)癥也引起眾多學(xué)者的關(guān)注[1]。骨水泥滲漏是這種脊柱微創(chuàng)技術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。筆者自2013年10月至2016年10月行微創(chuàng)椎體成形術(shù)563例(846節(jié)椎體)，骨水泥滲漏6例，滲漏率為1.1%。本文針對(duì)常見(jiàn)滲漏部位及原因進(jìn)行分析，提出相應(yīng)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月至2016年10月，我們對(duì)胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)563例(846節(jié)椎體)。其中男227例，女336例；年齡55～97歲，平均(65.2±5.3)歲。單節(jié)段手術(shù)311例，2節(jié)段及以上手術(shù)252例?；颊咝g(shù)前均有明顯腰背部疼痛，坐起及翻身疼痛加劇等臨床癥狀，VAS評(píng)分5～8分，平均(7±1.3)分，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀和體征。骨密度T均小于2.5。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)野常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪無(wú)菌巾，手術(shù)均在局麻下完成。工作通道建立后將球囊置于椎體內(nèi)，擴(kuò)張球囊使壓縮椎體盡可能復(fù)位，隨時(shí)觀察。灌注時(shí)選擇后1/3椎體平行線為椎管參考線，體外骨水泥凝固后拔出推注器。注入骨水泥量：胸椎2.5～5.0 mL，胸腰段4.0～6.5 mL，腰椎4.0～7.0 mL。

2 結(jié) 果

本組563例患者(846節(jié)椎體)均順利完成手術(shù)，共發(fā)生骨水泥滲漏6例，其中椎體周邊2例(0.036)，椎間隙1例(0.017%)，椎間靜脈血管1例(0.017%)，針道內(nèi)2例(0.036%)，滲漏率1.1%。術(shù)后隨訪所有患者，時(shí)間1～12個(gè)月，術(shù)后第1個(gè)月隨訪采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，均小于3分。本組優(yōu)322例，良208例，可33例(5.9%)，優(yōu)良率94.1%。

3 討 論

椎體后凸成形術(shù)是一種療效確切、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便的微創(chuàng)手術(shù)，但存在骨水泥滲漏現(xiàn)象。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，一般的骨水泥滲漏并不會(huì)有明顯的臨床癥狀，但少部分滲漏可致嚴(yán)重的神經(jīng)根損害與脊髓損傷，甚至導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重者引起死亡[3]，導(dǎo)致無(wú)法挽回的損失。在臨床所有并發(fā)癥中，66%的并發(fā)癥發(fā)生與骨水泥滲漏有關(guān)[4]。所以在快速發(fā)展的微創(chuàng)骨水泥椎體后凸成形術(shù)中，骨水泥滲漏也引起了臨床手術(shù)醫(yī)生的高度重視。

3.1 椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因 a)術(shù)前患者評(píng)估不足；b)醫(yī)患溝通不到位；c)醫(yī)患術(shù)中配合不當(dāng)；d)麻醉的選擇不當(dāng)；e)術(shù)前手術(shù)醫(yī)師對(duì)傷椎缺乏充分細(xì)致的了解；f)術(shù)中操作不規(guī)范；g)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平不足；h)適應(yīng)證的選擇不當(dāng)?shù)取１窘M中有1例是因?yàn)獒t(yī)患術(shù)中配合不當(dāng)所致，3例是因?yàn)樾g(shù)者術(shù)中操作不規(guī)范所致，2例是因?yàn)樾g(shù)者術(shù)前對(duì)傷椎椎體內(nèi)骨折情況了解不足所致。

3.2 椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的預(yù)防策略 a)對(duì)患者術(shù)前身體狀況充分的了解及必要的調(diào)整，特別是基礎(chǔ)病多的高齡人群。局麻狀態(tài)下，術(shù)前要和患者進(jìn)行詳細(xì)的溝通，提高醫(yī)患術(shù)中配合的質(zhì)量(讓其與此類術(shù)后患者進(jìn)行交流是最佳的選擇)。如果患者有特殊情況，可在條件準(zhǔn)許的前提下選擇全麻。b)術(shù)者的術(shù)前準(zhǔn)備。通過(guò)病椎CT了解骨折形態(tài)，直觀地了解病椎三維解剖關(guān)系，術(shù)前進(jìn)行計(jì)劃模擬，實(shí)驗(yàn)證明可以很大程度上降低骨水泥遺漏的發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間。王陽(yáng)光等[5]報(bào)道CT平掃再結(jié)合重建技術(shù)，使其診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到100.0%。c)術(shù)前設(shè)備的檢查測(cè)試。良好的透視[6]與準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)是預(yù)防骨水泥滲漏的必要條件。d)術(shù)中操作。定位：我們術(shù)中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取兩步定位法，而且要有左右側(cè)的體表標(biāo)志，既往發(fā)生過(guò)左右側(cè)混淆而至誤穿。局麻：局麻穿刺針我們選用靜脈穿刺針(因其硬度和長(zhǎng)度很易將麻藥注射到靶椎的關(guān)節(jié)突周圍浸潤(rùn))。穿刺：透視下側(cè)位將椎體劃分為四區(qū)，術(shù)中嚴(yán)格按照四分區(qū)操作、推注深度、球囊擴(kuò)張位置即骨水泥灌注位置都很明確。穿刺以敲擊方式進(jìn)入，易于掌控。穿刺后一定要X線透視核實(shí)。球囊擴(kuò)張：球囊擴(kuò)張時(shí)速度應(yīng)緩慢，一般球囊擴(kuò)張壓力選擇在15 kPa以內(nèi)同時(shí)觀察造影劑的入量，防止壓力增加過(guò)快導(dǎo)致椎體擴(kuò)張過(guò)度而引起球囊破裂。椎體復(fù)位高度要適可而止。當(dāng)球囊擴(kuò)張滿意時(shí)，維持1 min左右后撤出球囊。骨水泥的推注：骨水泥注入量與球囊擴(kuò)張?bào)w積相當(dāng)，因有彌散現(xiàn)象以X線透視為準(zhǔn)，緩慢分期推注，一次約0.5 mL，推注器內(nèi)骨水泥量約(1.5 mL)分3～4次，間隔0.5～2 min，隨時(shí)觀察。遵循“勻速推注、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的原則。拔出：以骨水泥體外情況為準(zhǔn)，早拔會(huì)造成工作通道殘留。e)應(yīng)用較為黏稠的骨水泥注入，顯著降低滲漏率[7]。新型材料的應(yīng)用，編織袋結(jié)構(gòu)的骨擴(kuò)張器能進(jìn)一步減少骨水泥的滲漏[8]。f)骨水泥注入量。骨水泥在椎體內(nèi)充填的百分比及分布與臨床止痛效果無(wú)直接關(guān)系，而與并發(fā)癥成正相關(guān)關(guān)系[9]。一般骨水泥充盈率達(dá)到30%就可以使傷椎的硬度恢復(fù)到受傷前水平，可得到較好臨床效果[10]。g)傷椎的單雙側(cè)填充選擇。如無(wú)意外，中上胸椎選擇單側(cè)推注，因其椎弓根外展角較大、椎弓根相對(duì)較短、椎體體積相對(duì)較小適合單側(cè)注射，胸腰段可根據(jù)具體情況選擇單側(cè)或雙測(cè)推注，下腰椎最好選擇雙側(cè)推注，因?yàn)樽倒^內(nèi)聚，椎體體積大，特別是有側(cè)隱窩的的存在，稍有不慎極易損傷神經(jīng)根。h)特殊情況。通過(guò)CT證實(shí)有通往椎體外的較大骨折線或椎體壁有缺損時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的定位。球囊擴(kuò)張后通過(guò)通道在已定位好的椎體骨折或缺損處進(jìn)行凝膠海綿填充，而后再用探棒輕探夯實(shí)。通過(guò)通道置入骨水泥推注器，待骨水泥進(jìn)入牙膏期時(shí)，透視監(jiān)控下試推注0.5 mL骨水泥，透視無(wú)滲漏再行推注。

在微創(chuàng)椎體后凸成形中，骨水泥滲漏是不可避免的，在此僅根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討減少骨水泥滲漏的方法和策略，當(dāng)然還有很多我們很難預(yù)知的相關(guān)因素可能造成骨水泥的滲漏，尚待進(jìn)一步研究總結(jié)。

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2017-01-03

吳艷剛(1967- )，男，主任醫(yī)師，北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，101300。

吳艷剛，劉志強(qiáng)，高艷軍.微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因分析及對(duì)策[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：755-756.