脛腓骨骨折術(shù)后肺栓塞猝死醫(yī)療損害1例

張海林

（淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇淮安 223002）

·醫(yī)療損害·

脛腓骨骨折術(shù)后肺栓塞猝死醫(yī)療損害1例

張海林

（淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇淮安 223002）

法醫(yī)病理學(xué)；骨折固定術(shù)；肺栓塞；猝死；醫(yī)療損害

1 案例

1.1 簡要案情

某男，61歲，某年12月24日因“電動自行車撞傷后致右側(cè)脛腓骨開放性骨折”入院治療。12月26日行內(nèi)固定手術(shù)。次年1月16日患者突然出現(xiàn)意識不清、面色青紫、呼之不應(yīng)等，經(jīng)搶救無效死亡。1月17日尸體檢驗證實患者死于肺動脈栓塞致急性呼吸循環(huán)衰竭?；颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯，與患者死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系，遂訴至法院。

1.2 病史摘要

某年12月24日，患者因“外傷致右小腿疼痛出血伴活動障礙2h”入院。既往有高血壓病史7年，血壓控制良好。入院查體：BP 16.0/10.7kPa（120/80mmHg），右小腿腫脹明顯，右小腿中段前面見一長約4 cm創(chuàng)口，創(chuàng)緣不整，組織挫傷較重，壓痛（+），縱向叩擊痛（+），可及骨擦音及骨擦感，右下肢活動受限，右足背動脈搏動存在，右足各趾末梢血運(yùn)及感覺正常。右側(cè)脛腓骨正側(cè)位片示右側(cè)脛腓骨骨折，移位明顯。入院診斷：右側(cè)脛腓骨開放性骨折，高血壓病。予傷肢皮牽引、清創(chuàng)縫合、注射破傷風(fēng)抗毒素、補(bǔ)液、抗感染等治療。查心電圖示陳舊性前間壁心肌梗死，左心室肥厚伴勞損。請心內(nèi)科會診建議行心臟彩超檢查，檢查提示左心室增大，左心室前壁運(yùn)動減弱，予以調(diào)整血壓。在與家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通后，于12月26日行右側(cè)脛腓骨開放性骨折切開復(fù)位+交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第1天患肢腫脹明顯，給予抗感染、消腫等治療，并指導(dǎo)患者抬高患肢以加速靜脈回流；術(shù)后第3天開始予紅花黃色素氯化鈉注射液活血治療。復(fù)查X線片示骨折對位對線可，內(nèi)固定在位。次年1月13日拆線，因右小腿脛前約1cm切口愈合延遲，繼續(xù)予以換藥促骨折愈合及活血治療。1月16日19：10，患者突然出現(xiàn)意識不清、面色青紫、呼之不應(yīng)，立即予以吸氧，心電監(jiān)測示心率130次/min，BP 9.3/5.3kPa（70/40mmHg），告知患者家屬病情危重，立即請內(nèi)科會診指導(dǎo)治療及搶救。19：14患者呼吸突然停止，心電監(jiān)測示心率150次/min，BP 8.0/5.3 kPa（60/40 mmHg），血氧分壓無法測出，立即予以人工呼吸，心臟按壓，急請麻醉科行氣管插管，患者經(jīng)搶救無效于21：35宣布死亡。

12月31日和次年1月3日病程記錄均記載“右足背腫脹明顯消退”，但1月6日、1月9日、1月15日三次病程錄均記載“右足背腫脹明顯，末梢循環(huán)良好”。

1.3 尸體檢驗

尸表檢查：死者尸斑較顯著，十指甲床中度發(fā)紺，右下肢多處陳舊性皮下出血，右小腿有多處瘢痕。余體表未見致命性損傷。

尸體解剖：兩肺有片狀出血，無梗死灶。心臟體積增大，質(zhì)量595g，無破裂，心臟膈面有少許點狀出血。心房及心室內(nèi)充滿凝血塊，右心室內(nèi)心尖近室間隔處見質(zhì)硬血塊，不易分離，并呈條索狀延伸至肺動脈主干，左、右肺動脈起始處見“Y”型血栓。左、右腘靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，血栓形態(tài)與肺動脈內(nèi)栓子相似。主動脈內(nèi)壁見腔內(nèi)隆起的大小不等粥樣斑塊，斑塊表面未見缺損。腦基底動脈及椎動脈粥樣硬化及斑塊明顯。

組織病理學(xué)檢驗：肺動脈血栓為紅色血栓，凝血塊內(nèi)纖維素析出，未見炎癥細(xì)胞浸潤，基底部無肉芽組織。腘靜脈內(nèi)栓子與肺動脈血栓結(jié)構(gòu)一致。兩肺多處灶性出血，無壞死。左心室、右心室、室間隔見心肌纖維肥大，形態(tài)特異，核大、深染、畸形、排列紊亂，尤以左心室及室間隔心肌纖維細(xì)胞改變明顯，間質(zhì)內(nèi)灶性炎癥細(xì)胞浸潤及灶性心肌纖維細(xì)胞溶解、斷裂，未見壞死。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）肺動脈主干及左、右肺動脈血栓栓塞；（2）右心室附壁血栓；（3）肥厚性心肌病，心內(nèi)膜炎，心外膜炎；（4）主動脈粥樣硬化，腦基底動脈及椎動脈粥樣硬化。

2 討論

2.1 關(guān)于鑒定的理論依據(jù)

開放性骨折是手術(shù)內(nèi)固定的指征之一，固定方法可選擇鋼板髓外固定或克氏針?biāo)鑳?nèi)固定[1]，其并發(fā)癥有骨筋膜室綜合征、感染、延遲愈合、不愈合或畸形愈合及下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）等，嚴(yán)重者甚至并發(fā)肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）[2]。DVT作為骨折晚期并發(fā)癥，多見于骨盆骨折或下肢骨折[3]。下肢近端（腘靜脈上段到髂靜脈段）DVT是PTE栓子的主要來源（約占50%～90%），DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)?！吨袊强拼笫中g(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（以下簡稱《指南》）特別指定人工全髖和全膝關(guān)節(jié)置換、髖部周圍骨折手術(shù)為骨科大手術(shù)。骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。學(xué)術(shù)指導(dǎo)性意見要求行基本、物理、藥物三種預(yù)防措施預(yù)防VTE。骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險表分度表明，手術(shù)時間＞45min、年齡為40～60歲屬高度危險[4，5]。

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等[6]。其中血栓是PE栓子的最常見來源，約70%～90%來自下肢深靜脈，右心的血栓也是常見來源。高齡、外傷、手術(shù)、制動都是PE常見的誘發(fā)因素[7]。PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的PE類型[8，9]。

PTE多發(fā)生在DVT后3～7d，臨床表現(xiàn)多樣，包括（1）猝死，肺動脈主干堵塞；（2）急性肺心?。ǔＲ娝ㄈ麅蓚€肺葉以上）；（3）肺梗死，肺外周血管堵塞；（4）不明原因的呼吸困難[10]。PTE的表現(xiàn)均無特異性，80%～ 90%出現(xiàn)呼吸困難及氣促，40%～70%出現(xiàn)胸痛，11%～ 30%出現(xiàn)咯血，約不足30%的患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征。約10%的患者死于癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)[11]。治療方法包括對癥、呼吸循環(huán)支持、溶栓、抗凝等。預(yù)防PE的方法主要是預(yù)防DVT，必要時溶栓、切開取栓和下腔靜脈植入濾器[12，13]。

2.2 關(guān)于醫(yī)方的診療行為

2.2.1 醫(yī)方基本盡到了合理的診療義務(wù)

根據(jù)患者傷后的臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線檢查，醫(yī)方診斷“右側(cè)脛腓骨開放性骨折”明確，手術(shù)指征把握及術(shù)式選擇正確，符合脛腓骨開放性骨折的診療規(guī)范。術(shù)前針對心電圖改變請?？茣\并執(zhí)行會診意見，彩超檢查提示心臟病變無骨科手術(shù)禁忌證，符合會診制度規(guī)定。術(shù)后即指導(dǎo)患者抬高患肢以加速靜脈回流，防止血液淤滯形成血栓，并給予紅花黃色素氯化鈉注射液活血治療，對于預(yù)防血栓形成亦有意義，這些術(shù)后處理符合診療規(guī)范?；颊卟∏閯∽兒?，采取的搶救措施正確，組織和參加搶救的人員安排、搶救藥品、器械等符合危重病人搶救制度的要求。

2.2.2 醫(yī)方的診療行為亦存在不足之處

患者系脛腓骨開放性骨折，既有血管壁的損傷，又涉及術(shù)中使用止血帶及臥床制動，其血流滯緩、損傷的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥介質(zhì)的釋放等均易導(dǎo)致DVT的發(fā)生。同時該患者既往有高血壓、吸煙等心血管高危因素，還存在陳舊性心肌梗死，這些危險因素均易引起患者的高血凝狀態(tài)，從而觸發(fā)DVT的發(fā)生。雖然患者的傷情不屬于《指南》中的骨科大手術(shù)，圍手術(shù)期未預(yù)防性應(yīng)用藥物抗凝預(yù)防DVT，不違反《指南》的規(guī)定，但患者存在DVT的諸多危險因素，醫(yī)方在術(shù)前應(yīng)充分考慮到有發(fā)生DVT甚至PTE的風(fēng)險，并針對性地采取積極的預(yù)防措施。

雖然脛腓骨骨折術(shù)后發(fā)生DVT及PTE的概率較低，但對于存在冠心病，同時合并有高血壓、吸煙等高危因素的心血管病患者而言，術(shù)后DVT及PTE的發(fā)生率會明顯提高。醫(yī)方術(shù)前醫(yī)患溝通記錄和手術(shù)同意書僅告知有心、肺等并發(fā)癥及其他不可預(yù)知的不良后果，未明確告知有DVT及PTE的醫(yī)療風(fēng)險，告知欠充分，這可能與醫(yī)方對該醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識不足有關(guān)。

患者術(shù)后第1天（即12月27日）患肢腫脹明顯，給予抗感染、消腫等治療。12月31日和次年1月3日病程錄均記載“右足背腫脹明顯消退”，但1月6日、1月9日、1月15日三次病程錄均記載“右足背腫脹明顯，末梢循環(huán)良好”。對于手術(shù)1周后組織反應(yīng)性水腫消退又出現(xiàn)的肢體遠(yuǎn)端腫脹明顯，而末梢循環(huán)良好，醫(yī)方未能進(jìn)一步分析腫脹的原因，考慮有DVT的可能。醫(yī)方應(yīng)及時行D-二聚體測定及下肢血管超聲、造影等進(jìn)一步檢查，以明確是否存在DVT，以便采取必要的預(yù)防和治療措施。但醫(yī)方對術(shù)后患肢腫脹變化并可能發(fā)生DVT及PTE的風(fēng)險未能引起重視，沒有采取有效抗凝、溶栓措施及預(yù)防性放置靜脈濾器等處理。

2.3 關(guān)于因果關(guān)系

死者右心室內(nèi)心尖近室間隔處見質(zhì)硬血塊延伸至肺動脈主干，左、右肺動脈起始處見“Y”型血栓，雙側(cè)腘靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，可以明確患者的死亡原因為急性肺動脈栓塞。根據(jù)尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗，肺動脈栓子來源于腘靜脈，為新鮮血栓。引起PE的主要原因是患者有長期吸煙、高血壓及肥厚性心肌病等，右心室形成附壁血栓，傷前已存在血栓形成的危險因素；創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)后肢體活動的減少致下肢DVT，血栓脫落至肺動脈內(nèi)形成血栓栓塞，導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

患者既往有肥厚性心肌病、動脈粥樣硬化、高血壓及心室壁附壁血栓等心血管基礎(chǔ)疾病，證明患者傷前即存在DVT的諸多危險因素?；颊哕嚨溚鈧笾掠覀?cè)脛腓骨開放性骨折，該損傷嚴(yán)重，需要長時間臥床、制動，亦易導(dǎo)致DVT的發(fā)生。DVT是骨科患者的晚期并發(fā)癥，多見于下肢骨折，該患者合并有DVT諸多危險因素，醫(yī)方在術(shù)前理應(yīng)預(yù)見到有發(fā)生DVT甚至發(fā)生PTE的可能，并向患方告知，加以預(yù)防、治療；尤其是在患者術(shù)后10 d出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端腫脹時，醫(yī)方未能及時行D-二聚體測定、下肢血管超聲及造影等檢查證實DVT的發(fā)生，以致未能采取積極、有效的治療措施（如抗凝、溶栓及預(yù)防性放置靜脈濾器），導(dǎo)致患者下肢DVT后進(jìn)入肺動脈造成PTE并最終導(dǎo)致患者猝死的嚴(yán)重后果。對此，醫(yī)方未盡到高度注意義務(wù)以避免這一危險后果的發(fā)生，存在一定的過失。

綜上，患者遭車禍致右側(cè)脛腓骨開放性骨折后，發(fā)生下肢深靜脈血栓并脫落致肺動脈栓塞死亡。該不良后果發(fā)生的主要原因是車禍外傷與患者的自身因素；醫(yī)方在對該患者診療過程中存在醫(yī)療過失，其與患者PTE的發(fā)生存在因果關(guān)系，鑒于該患者PE的類型一旦發(fā)生，死亡率極高，故醫(yī)方過錯與患者死亡結(jié)果之間亦有一定的因果關(guān)系，為次要因素。

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DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.020

1004-5619（2017）01-0082-03

2015-08-01）

（本文編輯：高東）

張海林（1982—），男，助理研究員，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：haeyzhl@163.com