產(chǎn)后出血合并席漢綜合征醫(yī)療損害鑒定1例

李菊萍，王鋒，劉丹，陳騰

（1.西北政法大學(xué)法學(xué)研究所，陜西西安 710063；2.西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710061；3.神木縣公安局，陜西神木 719300）

·醫(yī)療損害·

產(chǎn)后出血合并席漢綜合征醫(yī)療損害鑒定1例

李菊萍1，2，王鋒3，劉丹2，陳騰2

（1.西北政法大學(xué)法學(xué)研究所，陜西西安 710063；2.西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710061；3.神木縣公安局，陜西神木 719300）

法醫(yī)病理學(xué)；產(chǎn)后出血；剖宮產(chǎn)術(shù)；垂體功能減退癥；醫(yī)療損害

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

楊某，女，28歲，于2012年3月9日以“停經(jīng)9個(gè)月，要求住院待產(chǎn)”之主訴入住某縣第二醫(yī)院（屬于一級(jí)醫(yī)院）待產(chǎn)，入院后診斷：孕1產(chǎn)039周妊娠（雙胎），LOA/ROP待產(chǎn)；臍繞頸一周（其一）；妊娠合并高血壓。3月11日上午，某縣第二醫(yī)院為楊某施行了“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，楊某娩出兩名女?huà)搿?012年3月18日楊某出院。2013年6月30日，楊某以“閉經(jīng)1年，氣短、乏力、精神萎”之主訴到某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查后診斷為席漢綜合征?；颊咝枰K生服藥。

楊某認(rèn)為其所患席漢綜合征與某縣第二醫(yī)院為其施行剖宮產(chǎn)過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)而申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。2014年3月，經(jīng)某市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認(rèn)為此案例席漢綜合征不構(gòu)成醫(yī)療事故。楊某對(duì)上述醫(yī)療事故鑒定意見(jiàn)有異議。2015年9月，法院遂委托某司法鑒定中心對(duì)該案的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害的因果關(guān)系及參與程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2012年3月9日，楊某以“停經(jīng)9個(gè)月，要求住院待產(chǎn)”為主訴入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2011年6月9日，預(yù)產(chǎn)期2012年3月16日，停經(jīng)50+d，自覺(jué)惡心、嘔吐，擇食等不適，確診早孕后持續(xù)1月余未治自愈。孕早期無(wú)感冒、發(fā)燒、服藥及藥物過(guò)敏史。孕5個(gè)月自覺(jué)胎動(dòng)，腹?jié)u膨隆，B超檢查為雙胎。孕中、晚期無(wú)心慌、氣短，雙下肢浮腫（-），近期無(wú)盆浴及性生活史。入院前無(wú)腹痛及陰道流血、流水，食納、二便正常。查體：T 36.6℃，P 80次/min，R 20次/min， BP 20.0/14.7 kPa（150/110 mmHg）。神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官無(wú)畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及病理性雜音，肝脾肋下未及。四肢活動(dòng)自如，神經(jīng)生理反射存在，病理反射未引出。產(chǎn)科情況：宮高33cm，腹圍100cm。胎方位：雙胎、LOA/ROP，胎心音150次/min、148次/min。骨盆外測(cè)量：髂前上棘間徑24 cm，髂棘間徑26 cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。血常規(guī)：WBC 9.4×109/L，RBC 3.5×1012/L，HGB 93g/L。B超示：9個(gè)月妊娠，雙胎頭位，胎兒存活；胎盤(pán)功能Ⅱ級(jí)；羊水適量；其中一胎兒臍繞頸一周。入院診斷：孕1產(chǎn)039周妊娠L(fēng)OA/ROP待產(chǎn)；臍繞頸一周（其一）；妊娠合并高血壓。2012年3月11日在硬脊膜外麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”。術(shù)后見(jiàn)宮底在臍下二指處，收縮欠佳，清理陰道及宮腔積血約800 mL，靜脈加催產(chǎn)素，口服米索，并給予低分子右旋糖酐及代血漿補(bǔ)充血容量。3月16日復(fù)查血常規(guī)，RBC 2.11×1012/L，HGB 54 g/L。2012年3月18日出院。出院診斷：孕1產(chǎn)039周妊娠L(fēng)OA/ROP剖宮產(chǎn)，臍繞頸1周（其一），足月新生兒（兩個(gè)），妊娠合并高血壓，妊娠合并貧血。

2013年6月30日患者因無(wú)月經(jīng)、氣短、乏力、精神萎至某市三甲醫(yī)院就診，診斷：席漢綜合征，不孕癥。

2014年1月28日到某市另一家三甲醫(yī)院就診，診斷：席漢綜合征（產(chǎn)后垂體功能不全綜合征）。需終生服用大量激素：雌二醇（雌二醇地屈孕酮），潑尼松及甲狀腺素等。

1.3 鑒定意見(jiàn)

某縣第二醫(yī)院在對(duì)楊某的醫(yī)療過(guò)程中，存在術(shù)中、術(shù)后未及時(shí)輸血等過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與楊某剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的席漢綜合征之間存在一定的因果關(guān)系（醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與程度擬為30%～40%）。

2 討論

席漢綜合征（Sheehan syndrome）即垂體前葉機(jī)能減退癥（西蒙－席漢綜合征），是多種病因所致腺垂體激素分泌不足，繼發(fā)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能低下所呈現(xiàn)的臨床癥候群[1]。導(dǎo)致席漢綜合征的常見(jiàn)病因有垂體瘤、下丘腦病變、垂體缺血性壞死、蝶鞍區(qū)手術(shù)放療和創(chuàng)傷、感染和炎癥、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療、垂體卒中等。由于席漢綜合征多見(jiàn)于產(chǎn)后出血患者，因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為席漢綜合征就是“由于產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長(zhǎng)時(shí)間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導(dǎo)致垂體前葉功能減退的綜合征”[2]。

本例楊某有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)后有出血表現(xiàn)，出血后醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)、有效進(jìn)行治療，因此，其術(shù)后出現(xiàn)的席漢綜合征與醫(yī)院的醫(yī)療行為之間有一定的關(guān)系。

席漢綜合征作為一種嚴(yán)重的疾病，治療比較棘手，如果腦垂體壞死不多，可以用下丘腦分泌的神經(jīng)多肽促進(jìn)腦垂體前葉的功能。一般采用藥物替代療法，即應(yīng)用甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素等作為各種激素的替代，以此控制及改善癥狀。但如果垂體壞死范圍較大，且垂體壞死后功能不可逆轉(zhuǎn)，往往因垂體功能?chē)?yán)重減退，需終生依賴(lài)藥物維持垂體功能。緣于對(duì)于席漢綜合征的認(rèn)知的局限，在產(chǎn)科對(duì)于產(chǎn)婦的大出血往往只在于搶救生命而忽略了垂體功能的救治和保健。對(duì)于席漢綜合征重要的是產(chǎn)前保健和預(yù)防產(chǎn)后出血，一旦產(chǎn)后大出血，就應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充循環(huán)血容量，避免失血性休克的發(fā)生，避免席漢綜合征的發(fā)生。

孕婦產(chǎn)后24 h內(nèi)的多量出血稱(chēng)為早期產(chǎn)后出血，超過(guò)產(chǎn)后24 h的出血稱(chēng)為晚期產(chǎn)后出血。一般情況下，陰道分娩和剖宮產(chǎn)的平均出血量分別超過(guò)500mL和1000mL時(shí)，即可定義為產(chǎn)后出血，是目前臨床醫(yī)師面臨的最有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥之一[3]。本例楊某于2012年3月11日行“子宮下段剖宮產(chǎn)”，術(shù)后出現(xiàn)陰道出血及血壓下降等表現(xiàn)，陰道及宮腔清理出積血約800mL（估計(jì)其實(shí)際失血量應(yīng)高于1000mL），醫(yī)方?jīng)]有及時(shí)給予輸全血，至術(shù)后第6天檢查仍然存在貧血，符合產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)。由此可見(jiàn)，經(jīng)治醫(yī)院沒(méi)有進(jìn)行有效的治療，且就現(xiàn)有送鑒材料分析，楊某產(chǎn)后出院至2013年6月30日再次就診期間，未見(jiàn)存在引起席漢綜合征的不利因素。當(dāng)然，理論上來(lái)講，所有產(chǎn)婦在分娩時(shí)均有不同程度的出血，有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理、生理改變，如合并妊娠期高血壓疾病，妊娠合并貧血等血容量?jī)?chǔ)備不足的產(chǎn)婦[4，5]。因此，對(duì)合并妊娠期高血壓疾病，妊娠合并貧血等血容量?jī)?chǔ)備不足的產(chǎn)婦，對(duì)產(chǎn)后出血一定要樹(shù)立預(yù)防為主的思想，對(duì)那些有高危因素者應(yīng)提高警惕，及早預(yù)防，如開(kāi)放靜脈、檢測(cè)凝血功能、交叉配血和做好麻醉準(zhǔn)備。對(duì)高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院[1]。由于基層醫(yī)院缺乏處理產(chǎn)后出血的藥物和熟練掌握止血技能的醫(yī)務(wù)人員，因此應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行高危孕婦三級(jí)轉(zhuǎn)診制度。一些基層醫(yī)院及私立醫(yī)院，對(duì)采取剖宮產(chǎn)分娩患者，并未于術(shù)前常規(guī)備血，常引發(fā)不良后果。劉興會(huì)等[4]在《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》中建議，對(duì)所有采取剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩患者，必須于術(shù)前常規(guī)預(yù)備足量紅細(xì)胞懸液，對(duì)產(chǎn)后出血高危孕婦，應(yīng)根據(jù)病情增加備血量。對(duì)于產(chǎn)后出血導(dǎo)致席漢綜合征的病例，最重要的措施是產(chǎn)前保健和預(yù)防產(chǎn)后出血，同時(shí)，一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充循環(huán)血容量，以避免失血性休克以及其他并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

本例，楊某分娩前具有產(chǎn)后出血高危因素：妊娠合并貧血表現(xiàn)（其產(chǎn)前血常規(guī)：RBC 3.5×1012/L，HGB 93 g/L，即其紅細(xì)胞計(jì)數(shù)屬于正常低限，HGB 93 g/L也在100g/L以下，而正常成年女性應(yīng)為110～150g/L）以及雙胎剖宮產(chǎn)。因此，醫(yī)院應(yīng)將其轉(zhuǎn)診到有輸血條件和搶救條件的醫(yī)院，或者術(shù)前備血充分（全血）。而某縣第二醫(yī)院屬于一級(jí)醫(yī)院，不具備輸血條件，因此嚴(yán)格上來(lái)講，其不具備完成該病例診療工作的條件，這也是醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)的表現(xiàn)之一，楊某所患席漢綜合征的隱患之一。

某縣第二醫(yī)院在楊某出現(xiàn)產(chǎn)后出血表現(xiàn)后，未能及時(shí)輸血以改善患者出血、貧血狀況，只是給予靜脈加催產(chǎn)素，口服米索，并給低分子右旋糖酐及代血漿補(bǔ)充血容量，導(dǎo)致其最終發(fā)生席漢綜合征。該院對(duì)楊某產(chǎn)后大出血，產(chǎn)后貧血加重的危害認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，對(duì)產(chǎn)后大出血計(jì)算不夠準(zhǔn)確，貧血糾正不力，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后血常規(guī)檢查和有效治療，因此醫(yī)院在對(duì)楊某的診療處理過(guò)程中存在一定過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)亦和患者目前的損害后果之間存在一定因果關(guān)系。

當(dāng)然，由于席漢綜合征的發(fā)病具有一定的復(fù)雜性，而且緣于對(duì)席漢綜合征的認(rèn)知的局限，在產(chǎn)科，對(duì)于產(chǎn)婦的大出血往往只在于搶救生命而忽略了垂體功能的救治和保健。而且與創(chuàng)傷性大出血相比，產(chǎn)后大出血雖然有很多比較明確的危險(xiǎn)因素，但是否發(fā)生大出血通常無(wú)法預(yù)知[4]，即楊某產(chǎn)后出血并發(fā)席漢綜合征具有復(fù)雜性和難以預(yù)料的方面。同時(shí)，楊某孕有雙胞胎，而其就診時(shí)所選擇的醫(yī)院的水平和條件有限，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)少見(jiàn)疾病的預(yù)防缺乏相應(yīng)知識(shí)，以及疾病的發(fā)生存在個(gè)體差異等。

綜上，筆者認(rèn)為，導(dǎo)致楊某剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)席漢綜合征的主要原因與疾病的復(fù)雜性（即難以預(yù)料性）、患者自身的因素以及所選擇的醫(yī)院的醫(yī)療條件及醫(yī)療水平等有關(guān)。醫(yī)院在對(duì)患者楊某的診療處理過(guò)程中，由于醫(yī)院對(duì)楊某產(chǎn)后貧血加重的危害認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，對(duì)產(chǎn)后大出血量計(jì)算不夠精準(zhǔn)，貧血糾正不到位，對(duì)其病情觀察注意不周之過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致原本可能避免的并發(fā)癥最終發(fā)生，楊某需要終身服用大量的激素藥物，如雌二醇（雌二醇地屈孕酮）、潑尼松、甲狀腺素等。

綜上所述，某縣第二醫(yī)院在對(duì)楊某的醫(yī)療過(guò)程中，存在術(shù)中、術(shù)后未及時(shí)輸血等過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與楊某剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的席漢綜合征之間存在一定的因果關(guān)系（醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與程度擬為30%～40%）。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.019

1004-5619（2017）01-0080-02

2016-05-18）

（本文編輯：王亞輝）

李菊萍（1974—），女，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究與司法鑒定工作；E-mail：baihehao239@sohu.com

陳騰，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)的研究以及司法鑒定；E-mail：chenteng@mail.xjtu.edu.cn