王暴魁教授補(bǔ)腎祛風(fēng)法治療特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗(yàn)舉隅

郭曉媛 王暴魁

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科，北京，100078)

臨證體會(huì)

王暴魁教授補(bǔ)腎祛風(fēng)法治療特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗(yàn)舉隅

郭曉媛 王暴魁

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科，北京，100078)

特發(fā)性膜性腎病是原發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一，中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢(shì)。王暴魁教授認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病病性本虛標(biāo)實(shí)，腎虛、風(fēng)邪是本病的病機(jī)核心，治療以補(bǔ)腎祛風(fēng)為大法，臨床中常選用黃芪、山茱萸、穿山龍等藥物，在疾病緩解期特別注意上呼吸道感染的預(yù)防。臨床證實(shí)療效顯著，豐富了本病的辨證論治思路。

特發(fā)性膜性腎病；腎病綜合征；補(bǔ)腎祛風(fēng)法；經(jīng)驗(yàn)

王暴魁教授現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科科主任，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，為第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從國(guó)醫(yī)大師張琪、李輔仁教授。王暴魁教授從醫(yī)三十余年，擅長(zhǎng)各種腎臟病的中醫(yī)證治，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)特發(fā)性膜性腎病的診治見(jiàn)解獨(dú)到，臨床證實(shí)療效顯著。我們跟隨導(dǎo)師王暴魁教授學(xué)習(xí)多年，受益匪淺，現(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案3則，對(duì)特發(fā)性膜性腎病的證治列舉其要，與同道共享。

1 病例1

患者，女，44歲。2013年12月25日主因“雙下肢及眼瞼浮腫10個(gè)月”初診?；颊?0個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及眼瞼浮腫，自服金匱腎氣丸等藥物未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂于外院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白“++++”，生化示血白蛋白23.8 g/L，總膽固醇7.9 mmol/L，三酰甘油5.68 mmol/L，腎功能正常。行腎穿刺活檢，病理診斷：膜性腎病Ⅰ期，給予他克莫司膠囊、黃葵膠囊、氯沙坦鉀片等藥物口服，患者浮腫未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，并于服用他克莫司膠囊后出現(xiàn)嘔吐，遂停用他克莫司，口服呋塞米利尿消腫?；颊邽榍笾嗅t(yī)治療來(lái)診。初診時(shí)患者雙下肢浮腫，左下肢為重，眼瞼浮腫，視物不清，偶有腰酸，納、眠可，尿量少，尿中泡沫，大便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。診斷為：腎病綜合征Ⅰ期膜性腎?。桓∧[(脾腎虧虛，風(fēng)邪入腎)。立法：補(bǔ)腎健脾祛風(fēng)。處方：生黃芪120 g、知母30 g、牛膝40 g、桑寄生40 g、穿山龍60 g、雞血藤60 g、豨薟草60 g、谷精草30 g。14劑，配方顆粒，水沖服，1劑/d。服上方14劑后患者仍有四肢及面部浮腫，腹脹，腸鳴，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。處方：生黃芪120 g、漢防己30 g、玉米須100 g、大腹皮60 g、砂仁10 g、澤蘭10 g、木瓜60 g、蘇梗10 g、全蝎10 g、楮實(shí)子40 g。7劑，配方顆粒，水沖服，1劑/d。服用上方7劑后患者浮腫略有減輕，腹脹好轉(zhuǎn)，尿量有所增加，偶有惡心，舌尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。于上方加黨參20 g、半夏6 g、竹茹20 g、枳實(shí)15 g。14劑，配方顆粒，沖服，1劑/d。服上方14劑后患者惡心消失，雙下肢浮腫明顯，舌邊尖紅，苔薄白，脈沉弦。于二診方加穿山龍30 g、雞血藤30 g、豨薟草30 g、青風(fēng)藤40 g、冬瓜皮60 g、紅花10 g。14劑，配方顆粒，水沖服，1劑/d。服上方患者浮腫減輕，加減服用2個(gè)月后復(fù)診，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查尿蛋白定量2.4 g(尿量1 100 mL)，血白蛋白29.3 g/L。于上方去漢防己、大腹皮、冬瓜皮，加五味子10 g、五倍子3 g、炒白術(shù)20 g。30劑，配方顆粒，水沖服，1劑/d。服用上方后患者無(wú)明顯不適，舌淡暗，苔薄白，脈弦。復(fù)查尿蛋白定量1.18 g(尿量1 500 mL)，血白蛋白51.5 g/L，后患者返回常住地，1年后隨訪無(wú)明顯不適，尿蛋白定量0.27 g(尿量2 100 mL)。

按：中醫(yī)無(wú)“膜性腎病”的病名，因其以浮腫、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，多歸屬“浮腫”“尿濁”范疇。該患者腎病綜合征，浮腫表現(xiàn)突出，考慮脾腎虧虛，水濕不運(yùn)，水液內(nèi)停；風(fēng)性彌漫、無(wú)處不在，故水勢(shì)彌漫，因此立法補(bǔ)腎健脾祛風(fēng)。祛風(fēng)方面予以穿山龍、雞血藤等祛風(fēng)除濕。扶正方面，患者初診浮腫較重，故以防己黃芪湯為主方，以大劑量生黃芪為君藥，補(bǔ)腎健脾利水兼顧，同時(shí)可避免祛邪傷正之弊。楮實(shí)子有利水消腫之效，與玉米須、冬瓜皮等為伍，利水以治標(biāo)?；颊叻幒笠欢瘸霈F(xiàn)腹脹、惡心等不適，一方面考慮患者脾虛失運(yùn)，水濕阻滯，氣機(jī)不暢，另一方面，考慮利水諸藥中不乏寒涼之品，恐礙脾傷中，因此予以黨參、白術(shù)以健脾益氣，半夏降逆、蘇梗寬中以暢氣機(jī)?；颊吒∧[漸消，尿蛋白定量逐漸下降?？v觀治療全程，把握脾腎虧虛，風(fēng)邪入腎之關(guān)鍵，立法補(bǔ)腎健脾祛風(fēng)為主以治本，同時(shí)利水消腫治其標(biāo)，其間注意運(yùn)化中焦、調(diào)暢氣機(jī)、顧護(hù)脾胃。

2 病例2

患者，女，39歲。2010年6月23日主因“乏力4個(gè)月,雙下肢浮腫1個(gè)月”初診。患者就診前4個(gè)月出現(xiàn)乏力，輕體力家務(wù)勞動(dòng)過(guò)程中亦需頻繁坐臥休息；氣短明顯，腰酸為甚；如廁時(shí)發(fā)現(xiàn)尿中泡沫。1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，查尿蛋白定量4.87 g/24 h(尿量2 200 mL)；血白蛋白27.4 g/L，腎功能正常。乙肝五項(xiàng)、抗核抗體譜、腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常，腎活檢病理診斷：Ⅰ期膜性腎病?；颊邚?qiáng)烈拒絕服用激素及免疫抑制劑，同意接受中藥治療?；颊邅?lái)診時(shí)癥見(jiàn)：乏力，氣短，懶于翻身及坐起，易汗出，口微苦，不喜冷飲，納、眠可，大便偏稀，日1次，尿中泡沫多。舌淡，苔薄黃，脈沉滑。診斷為：腎病綜合征Ⅰ期膜性腎??；浮腫(腎氣虧虛，風(fēng)邪入腎)治法：補(bǔ)腎祛風(fēng)。處方：生黃芪80 g、懷牛膝20 g、桑寄生20 g、炒白術(shù)20 g、干姜6 g、半夏6 g、黃芩6 g、黃連6 g。3劑，水煎服，1劑/d。服上方3劑后患者自覺(jué)乏力及腰酸減輕，可坐立及床旁活動(dòng)，仍有口苦，伴口干，大便成形，舌淡，苔薄黃，苔偏干，脈沉滑。處方：生黃芪150 g、炒白術(shù)15 g、懷牛膝20 g、桑寄生20 g、太子參40 g、茯苓20 g、生山藥20 g、菟絲子15 g、黃芩6 g、黃連6 g、黃柏9 g、蟬蛻10 g、秦艽20 g、穿山龍10 g、青風(fēng)藤30 g、地龍6 g。7劑，水煎服，1劑/d。服上方7劑后患者乏力、腰酸、氣短諸癥明顯減輕，可完成洗衣、刷碗等家務(wù)勞動(dòng)，尿中泡沫明顯減少，口干、口苦基本消失。復(fù)查尿蛋白定量1.53 g/24 h(尿量2 000 mL)，血白蛋白32 g/L，遂守方隨診，先后加減服用半年后復(fù)查尿蛋白定量0.06 g/24 h(尿量1 500 mL)，生活作息如常。

按：腎病綜合征以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高度浮腫為主要臨床表現(xiàn)。該患者腎活檢明確診斷為膜性腎病，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥，然而浮腫表現(xiàn)不甚突出，而乏力等非特異性癥狀十分嚴(yán)重，以致影響正常生活。深究其因，考慮腎失開(kāi)闔，精微外泄，不能充養(yǎng)肢體。方中重用生黃芪大補(bǔ)腎氣。初診時(shí)恐患者虛不受補(bǔ)，用生黃芪80 g以投石問(wèn)路，服藥后患者乏力明顯緩解，故放膽加量以增補(bǔ)益之力。同時(shí)佐助以牛膝、桑寄生、菟絲子，以補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯腰。若拘泥于患者乏力一癥補(bǔ)益腎氣，尚不能從根本解決本病核心問(wèn)題，還需祛風(fēng)。風(fēng)性開(kāi)泄，風(fēng)邪襲腎，腎風(fēng)鼓動(dòng)，故見(jiàn)尿中泡沫似風(fēng)吹水面。因此用蟬蛻、秦艽、穿山龍、青風(fēng)藤以祛風(fēng)，佐以地龍通腎絡(luò)以助藥行。同時(shí)加大生黃芪用量固腎扶正，以防風(fēng)邪反復(fù)作祟。患者口微苦而不喜冷飲、大便溏薄，是中焦寒熱錯(cuò)雜之象，僅行補(bǔ)益之法，有壅遏脾土、生濕助熱之嫌；中焦氣機(jī)失暢，則藥力不得輸布，日久還可影響胃納，以致氣血生化乏源；若礙于中焦失和，僅行清補(bǔ)之法緩緩而治，恐藥力不足，致杯水車(chē)薪，病情遷延。因此擇選干姜溫中、半夏降逆、黃芩與黃連清泄?jié)駸?，以達(dá)辛開(kāi)苦降之效，如此寒得以溫，濕得以燥，熱得以清，中焦氣機(jī)調(diào)暢，藥力得助。服藥后大便成形，卻見(jiàn)口干，考慮寒去熱存，故去干姜，繼用黃芩、黃連以清熱，加用黃柏佐制補(bǔ)腎諸藥之熱，以防相火妄動(dòng)。綜觀全方，以補(bǔ)腎之道扶正，祛風(fēng)之法驅(qū)邪，并結(jié)合患者中焦寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)溫清并施，取得佳效。

3 病例3

患者，男，39歲。2015年6月7日主因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿2年”初診?；颊?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢輕度可凹性浮腫，尿中泡沫增多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白定量14.98 g/24 h(尿量1650 mL)；生化示血白蛋白22.2 g/L,腎功能正常。予以醋酸潑尼松片口服聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜滴后浮腫逐漸消失。激素減量至半量后再次出現(xiàn)浮腫，遂至外院就診，診斷為腎病綜合征特發(fā)性膜性腎病。予以醋酸潑尼松片聯(lián)合他克莫司膠囊口服。復(fù)查尿蛋白未見(jiàn)緩解，遂將他克莫司膠囊減量，并加用雷公藤多苷片。后患者因腹脹、厭食、貧血停用雷公藤多苷片，復(fù)查尿蛋白定量14.55 g/24 h(尿量1 500 mL)，改為醋酸潑尼松片聯(lián)合環(huán)孢素A膠囊口服2個(gè)月，復(fù)查尿蛋白定量11.25 g/24 h(尿量1 350 mL)，腎功能示血肌酐112.9 μmol/L，遂停用環(huán)孢素A膠囊，欲嘗試中藥治療。患者來(lái)診時(shí)無(wú)明顯不適癥狀，納、眠可，尿中泡沫較多，大便不成形，1次/d。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。診斷：腎病綜合征特發(fā)性膜性腎??；尿濁(腎氣虧虛，風(fēng)邪入腎)。治以補(bǔ)腎祛風(fēng)。處方：生黃芪180 g、山茱萸60 g、杜仲20 g、牛膝20 g、仙鶴草100 g、五倍子3 g、白術(shù)20 g、牡丹皮10 g、青風(fēng)藤50 g、金銀花后下10 g。14劑，水煎服，1劑/d。服用上方14劑后患者無(wú)明顯不適，繼服14劑后復(fù)查尿蛋白定量6.15 g/24 h(尿量2 000 mL)，生化示血白蛋白31.6 g/L，血肌酐正常。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。處方：生黃芪200 g、山茱萸60 g、杜仲20 g、牛膝20 g、仙鶴草100 g、五倍子3 g、白術(shù)20 g、牡丹皮10 g、全蝎3 g、青風(fēng)藤50 g、薏苡仁20 g、金銀花后下10 g、桔梗6 g。14劑，水煎服，1劑/d。服用上方14劑后患者無(wú)明顯不適，繼服1個(gè)月后復(fù)查尿蛋白定量2.04 g/24 h(尿量1 700 mL)，因工作需要返回常駐地醫(yī)院門(mén)診隨診。

按：患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，病理為膜性腎病，使用糖皮質(zhì)激素并先后聯(lián)合多種免疫抑制劑，效果不佳，且治療過(guò)程中逐漸出現(xiàn)消化道癥狀、骨髓抑制、腎損害等藥物相關(guān)不良反應(yīng)，屬難治性腎病綜合征?；颊邅?lái)診時(shí)無(wú)明顯不適癥狀，僅尿液檢查提示大量蛋白尿，存在“無(wú)癥可辨”情況，須“以有測(cè)無(wú)”，即可采取具有典型表現(xiàn)癥狀時(shí)的本病治法。結(jié)合特發(fā)性膜性腎病尿沫增多、肢體浮腫表現(xiàn)，辨證為腎氣虧虛，風(fēng)邪入腎，立法補(bǔ)腎祛風(fēng)。方中以大劑量生黃芪為君藥，補(bǔ)腎益氣；重用山茱萸，一為補(bǔ)腎氣，二為收斂固脫以防精微漏出。仙鶴草別名脫力草，主治脫力勞傷，為益氣佳品，且與方中山茱萸、五倍子均有收斂固澀之功，從而減少尿蛋白。患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素及多種免疫抑制劑，藥毒燥熱損陰，且脾虛生濕，從陽(yáng)而化，故見(jiàn)脈象弦滑，證屬濕熱，予以薏苡仁以助脾運(yùn)濕，牡丹皮、金銀花等清熱，一方面制約山茱萸等藥物熱性，另一方面考慮到患者大量蛋白尿并長(zhǎng)期使用免疫抑制類(lèi)藥物，免疫功能低下，因此治以清熱解毒，合用桔梗，以利咽保肺，有未病先防之意。因此本方以補(bǔ)益腎氣、祛風(fēng)等為主調(diào)，擇選祛濕、清熱之品，雖少但精，使虛得補(bǔ)而不滯澀，邪得祛而不傷正。

4 討論

特發(fā)性膜性腎病是成人腎病綜合征的常見(jiàn)病理類(lèi)型，以腎小球毛細(xì)血管基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征，足細(xì)胞損傷是其核心發(fā)病機(jī)制。目前已經(jīng)證實(shí)單一使用糖皮質(zhì)激素治療本病基本無(wú)效，而糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑的療效存在不確定性，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。免疫抑制劑存在的骨髓抑制、糖代謝異常、骨代謝異常、消化道癥狀、肝腎毒性、誘發(fā)感染、致癌等諸多不良反應(yīng)對(duì)于本病的主要患病人群——中老年患者而言則成為影響疾病治療進(jìn)度的主要原因。隨著近年來(lái)本病的發(fā)病率逐步升高，特發(fā)性膜性腎病的治療問(wèn)題亟待解決。中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病在緩解癥狀、減少西藥不良反應(yīng)、防治并發(fā)癥及延緩疾病進(jìn)展方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其有效性及安全性已通過(guò)多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究得到證實(shí)[1]。王教授強(qiáng)調(diào)腎虛、風(fēng)邪在特發(fā)性膜性腎病中的致病作用，以補(bǔ)腎祛風(fēng)為本病的治療大法，經(jīng)多年臨證摸索與總結(jié)，創(chuàng)制了治療特發(fā)性膜性腎病的基本方，并進(jìn)行了臨床研究。一項(xiàng)為期3個(gè)月的臨床觀察顯示本方對(duì)特發(fā)性膜性腎病的臨床總有效率為90%，證實(shí)了對(duì)特發(fā)性膜性腎病的治療作用[2]。結(jié)合此3則驗(yàn)案，可從以下3個(gè)方面闡釋王教授對(duì)特發(fā)性膜性腎病的病機(jī)認(rèn)識(shí)及治療思路：1)扶助正氣，補(bǔ)腎當(dāng)先：特發(fā)性膜性腎病本虛標(biāo)實(shí)的病性已得到臨床醫(yī)家的廣泛認(rèn)可，認(rèn)為本虛多責(zé)之于脾、腎。王教授認(rèn)為，腎氣虧虛是特發(fā)性膜性腎病本虛的核心病機(jī)。腎失開(kāi)闔，精微外泄，故可見(jiàn)大量蛋白尿；氣化失職參與導(dǎo)致水液代謝失常，故可見(jiàn)浮腫；邪氣入侵，潛伏于腎，故病情反復(fù)發(fā)作。因此應(yīng)以補(bǔ)腎為本病扶正治療的主法。王教授治療本病所選用的補(bǔ)益腎氣之品，以黃芪為首。黃芪平素多以益氣健脾補(bǔ)肺要藥著稱(chēng)，然而其大補(bǔ)腎氣之功效自古已被醫(yī)家所認(rèn)識(shí)。如王好古《湯液本草》云：“黃芪入手少陽(yáng)經(jīng)、足太陰經(jīng),足少陰、命門(mén)之劑……補(bǔ)腎臟元?dú)狻巧稀⒅?、下、?nèi)、外三焦之藥”[3]。張?jiān)亍墩渲槟摇吩疲骸包S芪補(bǔ)諸虛不足、益元?dú)狻胧肿闾帤夥?，又入手少?yáng)、足少陰命門(mén)”[4]?？梢?jiàn)黃芪入足少陰經(jīng)，補(bǔ)益元?dú)?，大補(bǔ)腎氣?，F(xiàn)代研究證實(shí)了黃芪清除氧自由基、抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化損傷、調(diào)節(jié)免疫功能、抗纖維化等作用，對(duì)慢性腎炎、腎衰竭的療效已被廣泛證實(shí)。值得注意的是，現(xiàn)代研究證實(shí)黃芪的有效成分黃芪甲苷通過(guò)Smads通路抑制TGF-β1誘導(dǎo)的足細(xì)胞凋亡，以及調(diào)控MAPK信號(hào)通路對(duì)腎小球足細(xì)胞具有保護(hù)作用[5]，從足細(xì)胞損傷這一特發(fā)性膜性腎病的核心機(jī)制證實(shí)了黃芪的治療作用。此外，王教授補(bǔ)腎常用山茱萸。山茱萸味酸性微溫，《雷公炮炙論》記載此藥“壯元?dú)?，秘精”[6]；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“山茱萸，大能收斂元?dú)猓褡骶?，固澀滑脫”[7]，臨床中對(duì)大量蛋白尿患者尤其效佳。2)重視風(fēng)邪，祛風(fēng)為要：不少醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到風(fēng)邪在腎病蛋白尿發(fā)生、發(fā)展的重要性，認(rèn)為腎病發(fā)病與正氣不足、腎虛而感受風(fēng)邪，導(dǎo)致腎體損害、腎用失司，從風(fēng)論治[8]。如任繼學(xué)《懸壺漫錄》首次提出慢性腎炎中醫(yī)病名定為“腎風(fēng)病”，認(rèn)為其發(fā)病與正氣不足、腎虛而感受外邪(風(fēng))有關(guān)。王鋼等系統(tǒng)總結(jié)了慢性腎炎中風(fēng)邪的主要表現(xiàn)，為風(fēng)邪在腎臟病中的辨證提供了一定依據(jù)[9]。許多臨床醫(yī)家采用祛風(fēng)通絡(luò)、祛風(fēng)勝濕、祛風(fēng)活血等方法，運(yùn)用祛風(fēng)藥治療慢性腎炎，取得較好療效。但風(fēng)邪在特發(fā)性膜性腎病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用尚未得到廣泛重視。王教授結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典古籍與特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，在多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累下，提出風(fēng)邪致病是本病不可忽視的病因病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·九宮八風(fēng)》云“風(fēng)從北方來(lái)，名曰大剛風(fēng)，其傷人也，內(nèi)舍于腎，外在骨與肩背之膂筋，其氣主為寒也[10]”揭示風(fēng)邪直中腎臟的病機(jī)。王教授認(rèn)為，慢性腎病一般都具有長(zhǎng)期水腫不消或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，或蛋白尿、血尿久治不效，或患者由于反復(fù)外感而造成病情難以穩(wěn)定，時(shí)好時(shí)壞，這些臨床特征均與風(fēng)邪“善行而數(shù)變”特點(diǎn)相類(lèi)似。外風(fēng)侵襲，或與內(nèi)風(fēng)相引，或外風(fēng)直中腎臟，腎主封藏、固攝，風(fēng)邪入腎，風(fēng)性開(kāi)泄，腎開(kāi)闔失司，封藏不固，精微外泄，出現(xiàn)蛋白尿，發(fā)為本病[11]。結(jié)合微觀辨證思想，王教授認(rèn)為風(fēng)邪直中腎臟契合西醫(yī)病理上原位免疫復(fù)合物沉積腎小球的病機(jī)過(guò)程。同時(shí)，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪入里，阻礙氣、血、津液運(yùn)行而成濕、熱、瘀。風(fēng)、濕、熱、瘀互結(jié)促使本病進(jìn)一步發(fā)展、纏綿難愈[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎小球疾病多為免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)性疾病，不少醫(yī)家認(rèn)為“風(fēng)邪”致病，在某種程度上與免疫反應(yīng)的發(fā)生類(lèi)似，而祛風(fēng)類(lèi)藥經(jīng)藥理學(xué)研究證實(shí)確有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用。如現(xiàn)代研究證實(shí)穿山龍、豨薟草、秦艽等祛風(fēng)除濕藥具有免疫抑制作用，如穿山龍的主要有效成分薯蕷皂苷[13]即是合成甾體激素的重要原料，具有免疫調(diào)節(jié)作用。此外祛風(fēng)通絡(luò)藥如僵蠶、全蝎、地龍等，具有雙向調(diào)節(jié)免疫功能、改善腎臟灌注等功能。王教授臨證時(shí)常用祛風(fēng)類(lèi)藥物，并根據(jù)藥味各自特長(zhǎng)選用。除選用青風(fēng)藤、全蝎等祛風(fēng)通絡(luò)要藥外，大劑量補(bǔ)益藥具有祛風(fēng)的功效，且該作用在本草古籍中早有記載。如《神農(nóng)本草經(jīng)》云黃芪“主大風(fēng)癩疾”[14]；《日華子本草》指出山茱萸“除一切風(fēng)”[15]，此即風(fēng)邪得去則腎氣得復(fù)，腎虛得補(bǔ)則風(fēng)邪難入之意。補(bǔ)益兼可祛風(fēng)，可謂一石二鳥(niǎo)。3)瘥后防復(fù)，居安思危：特發(fā)性膜性腎病患者因大量蛋白尿、低蛋白血癥，或長(zhǎng)期服用免疫抑制類(lèi)藥物，免疫功能相對(duì)低下，常因上呼吸道感染而病情反復(fù)，表現(xiàn)為蛋白尿重新出現(xiàn)或增多。王教授認(rèn)為，本病患者正氣不足，邪伏腎中，遇風(fēng)邪侵襲，擾動(dòng)腎中伏邪，風(fēng)性開(kāi)泄，亦使精微外泄，再發(fā)本病或病情加劇。特發(fā)性膜性腎病屬足細(xì)胞病，足細(xì)胞含有許多足突，足突之間形成裂孔隔膜。王教授認(rèn)為，足細(xì)胞這種形態(tài)結(jié)構(gòu)與口咽、皮毛形似，口咽呼吸、皮毛散氣、汗孔開(kāi)闔亦有“通透”之意。中醫(yī)認(rèn)為“肺主身之皮毛”，因此可將足細(xì)胞的屏障、通透功能與肺主衛(wèi)外、司呼吸相聯(lián)系，臨床上可從祛風(fēng)、保肺來(lái)論治。治療中予以固表、清肺、利咽之品，如黃芪、桔梗、金銀花等，于病情穩(wěn)定時(shí)使用，也可代茶常飲，以防疾病復(fù)發(fā)?？v觀三則驗(yàn)案，患者均診斷為特發(fā)性膜性腎病，然而臨床表現(xiàn)迥異：第1例患者浮腫癥狀明顯，標(biāo)本緩急抉擇尤為重要；第2例患者乏力癥狀突出，如囿于健脾則落入窠臼；第3患者無(wú)明顯不適主訴，辨證似乎無(wú)從下手。因此本病首先以辨病為主，抓住腎虛、脾虛、風(fēng)邪致病的病機(jī)特點(diǎn)，把握補(bǔ)腎祛風(fēng)的治療大法，方能奏效。

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ProfessorWangBaokui′sExperienceofTreatingIdiopathicMembranousNephropathybyTonifyingKidneyandExpellingWind

Guo Xiaoyuan,Wang Baokui

(DongfangHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China)

Idiopathic membranous nephropathy is one of the common pathology of nephrotic syndrome.Traditional Chinese medicine is in some measure advantageous to its treatment.In professor Wang Baokui′s view，the nature of idiopathic membranous nephropathy is deficiency in the root and excess in the superficiality,the main pathological mechanism are kidney deficiency and wind as a pathological factor,and the basic treating method should be tonifying kidney and expelling wind.Radix astragali,corni froctus,rhizome dioscorea nipponica are usually used clinically.During the remitting stage of idiopathic membranous nephropathy,special attention should be paid to the prevention of respiratory tract infection.The curative effect is clinically proven to be outstanding,enriching the treatment methodology based on pattern differentiation of idiopathic membranous nephropathy.

Idiopathic membranous nephropathy; Nephrotic syndrome；Tonifying kidney and expelling wind; Experience

郭曉媛(1986.06—),女,碩士研究生,主治醫(yī)師,研究方向：腎臟病中醫(yī)診治,E-mail：jackieg@sina.com

王暴魁(1965.02—),男,博士研究生,主任醫(yī)師,研究方向：腎臟病中醫(yī)診治,E-mail：wbk03311@sina.com

R242；R229

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.031

(2016-10-10收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄)