無氣管插管針刺復(fù)合藥物麻醉下心臟瓣膜手術(shù)的臨床應(yīng)用規(guī)范

周 嘉 陳彤宇 袁 嵐 沈衛(wèi)東 池 浩 宋建鋼, 吳瑤瑤 周文雄 陳文婷, 王 蘭 唐 煒 錢中佳 葛 文 徐建俊 郭 豐 王永強, 王 珂 馬 文, 傅國強,

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針刺麻醉研究所，上海，201203； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胸心外科，上海，201203； 3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院麻醉科，上海，201203； 4 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科，上海，201203)

無氣管插管針刺復(fù)合藥物麻醉下心臟瓣膜手術(shù)的臨床應(yīng)用規(guī)范

周 嘉1,2陳彤宇1,2袁 嵐3沈衛(wèi)東1,4池 浩2宋建鋼1,3吳瑤瑤2周文雄2陳文婷1,3王 蘭3唐 煒3錢中佳2葛 文2徐建俊2郭 豐3王永強1,3王 珂1馬 文1,3傅國強1,3

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針刺麻醉研究所，上海，201203； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胸心外科，上海，201203； 3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院麻醉科，上海，201203； 4 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科，上海，201203)

“淺睡眠、無氣管插管和保留自主呼吸狀態(tài)下的針藥復(fù)合麻醉新模式”是作者團隊在既往針刺麻醉下行心內(nèi)直視手術(shù)中發(fā)展和建立起來的新模式。與氣管插管的傳統(tǒng)麻醉方式比較，具有麻醉藥用量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快等特點，可作為現(xiàn)代麻醉的有益補充，給傳統(tǒng)針刺麻醉手術(shù)的實際應(yīng)用帶來新的發(fā)展前景。為了更好地將針藥復(fù)合麻醉新模式下的心內(nèi)直視手術(shù)方法利于在全國進行推廣，作者團隊結(jié)合長期臨床實踐和經(jīng)驗，依托國家科技部“國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃”《基于臨床的針麻鎮(zhèn)痛與機體保護機制研究》子項目——針藥復(fù)合麻醉模式創(chuàng)新與應(yīng)用，形成“無氣管插管針藥復(fù)合藥物麻醉下心臟瓣膜手術(shù)的臨床應(yīng)用規(guī)范”。

針藥復(fù)合麻醉；心臟瓣膜置換術(shù)；無氣管插管手術(shù)；臨床應(yīng)用規(guī)范

中醫(yī)學(xué)運用針刺防治疾病歷史悠久，針刺麻醉正是在這一漫長的歷史進程中，在長期針灸實踐的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)并總結(jié)出來的[1-2]。作為中西醫(yī)結(jié)合的典范，針刺麻醉無疑是中國醫(yī)學(xué)史上最具原創(chuàng)性的醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域之一[3]。針刺麻醉是我國“七五”“八五”“九五”長期致力研究的重點，同時也受到國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)的重點支持，分別于2007年、2013年和2014年在針刺麻醉研究方面連續(xù)獲得“973”項目立項。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針刺麻醉研究起步于20世紀50年代后期，1959年順利完成首例腋下皮脂腺針麻手術(shù)。1964年進行了首例針麻下胃大部切除術(shù)并取得成功，是我國最早研究針刺麻醉的單位之一[4]。2006年7月起，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胸心外科主任周嘉率領(lǐng)的曙光針刺麻醉團隊，從難度最大的針刺麻醉下心臟手術(shù)入手，將既往在“清醒狀態(tài)下”的針刺麻醉心臟手術(shù)改良為“淺睡眠、自主呼吸狀態(tài)下”的針刺麻醉心臟手術(shù)獲得成功[5-8]。研究結(jié)果初步顯示出“淺睡眠、自主呼吸狀態(tài)下”的針刺麻醉心臟手術(shù)方式能更經(jīng)一部擴大手術(shù)病種和手術(shù)指征，減少術(shù)中麻醉藥藥量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)，相關(guān)研究成果獲得上海市中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)進步一等獎1項，上海市醫(yī)學(xué)科技三等獎1項，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會科學(xué)技術(shù)獎三等獎1項?！笆濉逼陂g，國家科技部“國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃”《基于臨床的針麻鎮(zhèn)痛與機體保護機制研究》子項目——針藥復(fù)合麻醉模式創(chuàng)新與應(yīng)用課題，通過作者團隊結(jié)合長期臨床實踐和經(jīng)驗，以及與課題組相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业闹笇?dǎo)和論證，形成了“無氣管插管針藥復(fù)合藥物麻醉下心臟瓣膜手術(shù)的臨床應(yīng)用規(guī)范”。報道如下。

1 術(shù)前準備

1.1 病例選擇 1)術(shù)前病史清楚，經(jīng)胸片、心電圖和心臟超聲診斷明確為心臟瓣膜病變，包括單個瓣膜病變或多個瓣膜的聯(lián)合病變，瓣膜病變包括狹窄和/或關(guān)閉不全，程度為中～重度，心功能Ⅰ-Ⅲ級(NYHA分級)，射血分數(shù)(Ejection Fraction，EF)>40%，具有手術(shù)指征；2)患者年齡16～75歲，性別不限；3)患者無精神異常，無腦卒中病史，自愿接受手術(shù)治療，且為首次心臟擇期手術(shù)；4)手術(shù)方式包括單瓣成形/置換和/或三尖瓣成形；5)無重度肺動脈高壓及呼吸功能障礙的患者；6)無體外循環(huán)禁忌；7)對疼痛的敏感度適中，針刺試針有良好針感。

1.2 術(shù)前準備及用藥 患者術(shù)前準備及用藥同常規(guī)心臟手術(shù)。

1.3 呼吸及心理訓(xùn)練 術(shù)前指派專人對患者進行腹式呼吸鍛練指導(dǎo)和專門的心理訓(xùn)練。1)腹式呼吸鍛練指導(dǎo)[9]：在胸前放置3 kg重的沙袋以限制胸式呼吸，逐漸加重至5 kg，呼吸鍛煉持續(xù)30 min/次，3～4次/d，歷時1～3周，要求達到胸部壓5 kg沙袋可安靜入眠，每分鐘腹式呼吸10次以下。2)心理訓(xùn)練：告知患者手術(shù)經(jīng)過概況和手術(shù)操作時可能產(chǎn)生的感覺和反應(yīng)，使患者樹立良好的自信，以利配合手術(shù)的進行，以免手術(shù)時產(chǎn)生緊張情緒。

2 電針或經(jīng)皮穴位電刺激治療方案

電針(Electroacupuncture，EA)和經(jīng)皮穴位電刺激(Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation，TEAS)均是在傳統(tǒng)針刺療法的基礎(chǔ)上演變而來，具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用[10]。EA是在針灸針刺入特定穴位后，在針灸針上施加特定的脈沖電刺激。TEAS是將皮膚電極粘貼于人體穴位表面的皮膚上，施加特定的電流刺激。EA和TEAS可以對刺激條件進行良好精準調(diào)節(jié)，克服了傳統(tǒng)手針由于手法因人而異，重復(fù)性相對較差的因素。近年來研究表明，EA和TEAS具有相似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和臟器保護作用，目前已廣泛應(yīng)用于針刺麻醉臨床實踐中[11]。相較于EA，TEAS不必須要有專業(yè)的針灸醫(yī)師操作，操作簡便，利于推廣。

2.1 取穴原則 腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注出入的特殊部位，可以通過對腧穴的刺激，調(diào)整氣血達到防病治病的目的。根據(jù)無氣管插管針刺復(fù)合藥物麻醉下心臟瓣膜手術(shù)的實際特點以及長期臨床實踐的總結(jié)，選取雙側(cè)云門、中府、列缺、內(nèi)關(guān)作為刺激穴位。其中，云門穴屬于手太陰肺經(jīng)，位于胸部，鎖骨下窩凹陷中，肩胛骨喙突內(nèi)緣，前正中線旁開6寸?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“暴心腹痛，疝橫發(fā)，上沖心；喘不得息，坐不得臥，呼吸氣素，咽不得，胸中熱；肩痛不可舉，引缺盆痛；脈代不至寸口，四逆脈鼓不通?！敝懈▽儆谑痔幏谓?jīng)的募穴，位于胸前壁外上方，前正中線旁開6寸，第一肋間隙處?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎恕吩唬骸吧蠚饪人裕虤?，氣滿食不下，灸肺募五十壯。”以上兩穴均屬于近部選穴原則。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，又是八脈交會穴之一，通陰維脈，位于前臂掌側(cè)，當曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸胺残膶嵳?，則心中暴痛，虛則心煩，惕然不能動，失智，內(nèi)關(guān)主之?！眱?nèi)關(guān)穴是心臟疾病的常用穴位。列缺穴屬于手太陰肺經(jīng)之絡(luò)穴，亦是八脈交會穴，通任脈，位于人體前臂橈側(cè)緣，橈骨莖突上方，腕橫紋上1.5寸,常用于肺系和心系病癥治療。上述四個穴位的聯(lián)合應(yīng)用，其療效和穴位特異性是經(jīng)過長期經(jīng)驗總結(jié)，上述項目論證的結(jié)果，具有減少麻醉藥藥物用量，具有良好的臟器保護作用，促進心臟瓣膜手術(shù)患者圍術(shù)期術(shù)后恢復(fù)的功效。

2.2 刺激方法 采用EA刺激時，選用一次性0.38 mm×40 mm無菌針灸針刺入相應(yīng)的穴位，云門和中府均向外斜刺，內(nèi)關(guān)直刺，向上斜刺，刺入穴位15～30 mm，運針得氣后連接電針儀，刺激強度以患者耐受為度，頻率2/100 Hz，疏密波持續(xù)刺激。取3 M無菌貼膜分別將針灸針固定于皮膚上。采用TEAS時，直接將粘性的皮膚電極粘貼于相應(yīng)穴位表面的皮膚上，刺激強度為感覺閾的2～3倍，頻率2/100 Hz，疏密波持續(xù)刺激。

2.3 干預(yù)時機 術(shù)前24 h(EA或TEAS刺激每1次，持續(xù)30 min)、術(shù)前30 min、術(shù)中(體外循環(huán)開始后停止EA或TEAS刺激，待體外循環(huán)流量降至1.5 L/(min·m2)時恢復(fù)刺激，詳見第5部分麻醉誘導(dǎo)和維持)、術(shù)后2 d(每12 h刺激1次，持續(xù)30 min/次)。

3 麻醉前準備

麻醉設(shè)備、器材、藥物以及各種監(jiān)測方法、實驗室檢查同常規(guī)心臟手術(shù)。

4 麻醉前用藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥物嗎啡0.1 mg/kg肌注。

5 麻醉誘導(dǎo)和維持

5.1 針刺復(fù)合藥物麻醉的誘導(dǎo)方案 1)術(shù)前30 min開始，持續(xù)EA/TEAS刺激治療，刺激穴位、強度與頻率同術(shù)前24 h；2)手術(shù)前右美托咪定泵注，起始劑量為0.5～1 μg/kg，持續(xù)10 min，期間可根據(jù)患者意識、循環(huán)、呼吸以及腦電雙頻指數(shù)(Bispect Ral Index，BIS)值的變化綜合評估、酌情調(diào)整劑量；10 min后按0.2～0.5 μg/(kg·hr)維持，鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分4～6分，BIS值控制在60～85之間；3)患者呈現(xiàn)嗜睡、呼之能應(yīng)，自主呼吸狀態(tài)，此時將鼻吸氧改為面罩吸氧，明顯舌根后墜的患者可置入口咽或鼻咽通氣道，維持血樣飽和度(Pulse Oxygen Stauration，SpO2)在96%以上；4)以不抑制患者自主呼吸為前提，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg分次靜脈注射，手術(shù)前總量一般不超過20 μg。

5.2 針刺復(fù)合藥物麻醉的維持方案 1)持續(xù)EA/TEAS刺激治療，刺激穴位、強度與頻率同前，術(shù)中體外循環(huán)開始后停止電針刺激，待體外循環(huán)流量降至1.5 L/(min·m2)時恢復(fù)刺激至手術(shù)結(jié)束；2)鎮(zhèn)靜藥：右美托咪定0.2～0.5 μg/(kg·hr)持續(xù)至術(shù)畢前30 min；3)麻醉性鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼單次5 μg靜注或瑞芬太尼1.0～2.5 ng/mL靜脈泵注；4)局部麻醉藥：0.25%羅哌卡因，切皮前局部浸潤麻醉；5)劈胸骨前，瑞芬太尼4.0～4.5 ng/mL靜脈泵注或者濃度為6%七氟烷、6 L/min氧流量面罩吸入，起到一過性抑制呼吸的作用，降低氣胸發(fā)生率。操作完成后降低瑞芬太尼濃度至1.0～2.5 ng/mL，停用七氟烷吸入；6)切皮、劈胸骨及關(guān)胸等強刺激操作時，根據(jù)疼痛程度，可酌情、分次追加舒芬太尼5 μg靜注。

6 術(shù)中處理

6.1 手術(shù)操作 患者仰臥，沿胸骨正中切口線注射0.45%羅哌卡因局部麻醉，切開皮膚，用電刀逐層切開皮下組織，為減少胸膜破損機會，可分別從胸骨上凹處、劍突下用示指鈍性分離胸骨后組織，形成胸骨后隧道，用電鋸沿胸骨正中線自上而下劈開胸骨?？v行切開心包膜，將其翻轉(zhuǎn)縫吊至胸骨撐開器上。鋸胸骨時保持胸膜的完整性，是保證手術(shù)中患者呼吸平穩(wěn)非常重要的環(huán)節(jié)。如果鋸開胸骨時發(fā)生胸膜破裂，需及時處理，避免患者因氣胸造成呼吸幅度的異常變化，導(dǎo)致呼吸困難和手術(shù)操作困難。胸膜小破口可直接加褥式墊片縫合，打結(jié)前由麻醉師配合用呼吸面罩加壓膨肺。若胸膜破口較大，可用準備好的條形濕紗布迅速封堵破口，膨肺口拉緊心包縫吊在胸骨牽開器上。如仍有氣胸造成患者的呼氣不平穩(wěn)，可在第6肋間腋中線處經(jīng)皮穿刺放置胸腔閉式引流管。撐開胸骨切口要緩慢、逐步進行，以避免患者有悶脹感。胸骨切口牽開幅度以術(shù)者能做腔靜脈套帶即可。

心外捫查和操作、游離大血管和插管等方法、步驟與一般體外循環(huán)相同，但手法宜輕柔，盡量避免過度激惹心臟。體外循環(huán)建立后按常規(guī)規(guī)范實施心內(nèi)直視下的主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣的手術(shù)步驟。

由于沒有氣管插管，所以心腔內(nèi)充分排氣尤為重要。在完成瓣膜手術(shù)縫合左右心房切口到最后一針時，請麻醉師或灌注師配合，先將心腔充盈溢血后在封閉切口，以進行心腔內(nèi)的初步排氣。心內(nèi)手術(shù)完成后開放升主動脈阻斷鉗前，進行徹底排氣。具體步驟：于主動脈根部順灌溫心肌保護液，同時停止左心引流管的抽吸，使心腔盡量充盈；然后分離心肌保護液灌注管與輸液管的連接，用夾管鉗控制；術(shù)者用左手探到心尖部，抖動心臟，并在麻醉師用呼吸面罩加壓膨肺時，放開控制血管鉗，將心內(nèi)殘余氣體排除，如此操作重復(fù)3～5次，直至確認沒有殘余氣體；恢復(fù)并加大左心引流管和主動脈根部引流管的抽吸；頭低腳高位開放主動脈阻斷鉗，輔助循環(huán)充分后漸停體外循環(huán)。關(guān)胸過程中，止血縫合胸骨時幅度不宜過大，逐步合攏胸骨，逐層縫合切口。

6.2 體外循環(huán)管理 患者身下放置變溫水毯以保持術(shù)中體溫，插入帶溫度的導(dǎo)尿管以監(jiān)測中心體溫。

體外循環(huán)開始并行循環(huán)時宜緩慢靜脈引流，并逐漸增加灌流量，使人工心肺機內(nèi)預(yù)充液與人體血液逐漸混合，隨后開始全流量體外循環(huán)，一般需3～5 min。否則大量預(yù)充液突然進入人體循環(huán)，會導(dǎo)致血壓下降和神志不清而影響呼吸，甚至出現(xiàn)無意識的躁動。在整個并行循環(huán)階段，有部分血液氧合依賴患者自身肺臟，因此灌注壓應(yīng)達到70～80 mmHg，才能保持淺睡眠自主呼吸狀態(tài)。

體外循環(huán)時機血溫度保持在33～34 ℃左右，不易過低。動脈灌注壓需高于60 mmHg，最好達到70～80 mmHg。心內(nèi)直視手術(shù)過程中，體外循環(huán)的管理與常規(guī)手術(shù)時的操作相同。

心內(nèi)直視手術(shù)完成后，在開放升主動脈阻斷鉗之前，應(yīng)加大流量或從機器管道內(nèi)注入升壓藥物，以使平均動脈壓接近80 mmHg，為開放主動脈血流后自主呼吸恢復(fù)創(chuàng)造條件。

開放升主動脈血流后，體外循環(huán)的輔助時間應(yīng)不低于1/3的阻斷時間，流量的減持過程較常規(guī)應(yīng)有所延長，停體外循環(huán)既要依據(jù)血流動力學(xué)狀況，又要考慮自主呼吸恢復(fù)程度。應(yīng)密切動、靜脈氧含量的變化，當動脈流量15～20 mL/kg、心電圖基本正?；蚧謴?fù)至術(shù)前、心臟充盈適度，中心靜脈壓5～12 mmHg、心肌收縮有力，平均動脈壓60～80 mmHg、鼻咽溫37～38 ℃，直腸溫度35～36 ℃，末梢溫暖、血紅蛋白80 g/L以上，紅血球壓積(HCT)≥24%(老年患者HCT應(yīng)≥27%)、輔助循環(huán)時間足夠、血氣、電解質(zhì)檢查無明顯異常。在體外循環(huán)停止后0.5～1 min內(nèi)，自主呼吸基本可恢復(fù)至正常幅度。如恢復(fù)較慢，此時可用面罩給氧輔助呼吸，一般只需短暫或數(shù)次輔助，患者即能恢復(fù)正常呼吸。

7 術(shù)中麻醉管理

原則：維持患者循環(huán)與呼吸穩(wěn)定，各種監(jiān)測、治療、實驗室檢查同常規(guī)心臟手術(shù)麻醉。

7.1 意識管理 1)患者呈現(xiàn)嗜睡、呼之能應(yīng)，RASS評分4～6分，BIS值控制在60～85之間；2)轉(zhuǎn)流期間，患者意識可隨體溫下降、手術(shù)操作、藥物使用等因素暫時消失，BIS值下降，但應(yīng)注意和轉(zhuǎn)流引起的腦灌注不足相區(qū)別。

7.2 循環(huán)管理 1)針刺復(fù)合麻醉對循環(huán)系統(tǒng)的代償功能較佳，術(shù)中發(fā)生低血壓情況較少見，但需要區(qū)別因疼痛引起的高血壓伴心動過速；2)轉(zhuǎn)流前期、轉(zhuǎn)流期間、心臟復(fù)跳及轉(zhuǎn)流后期的循環(huán)及內(nèi)環(huán)境管理同常規(guī)心臟手術(shù)麻醉。

7.3 呼吸管理 1)進胸后或體外轉(zhuǎn)流中胸式呼吸幅度過大，甚至出現(xiàn)明顯縱隔擺動，可通過使用瑞芬、七氟烷行一過性抑制呼吸，并可通過面罩控制呼吸；2)間斷血氣分析監(jiān)測，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定同常規(guī)心臟手術(shù)麻醉。針藥復(fù)合麻醉下大多數(shù)患者可引起動脈血二氧化碳分壓(PCO2)增高，但不應(yīng)大于80 mmHg，并維持SpO2在95%以上。

7.4 轉(zhuǎn)氣管插管的指證 1)單側(cè)或雙側(cè)大量氣胸，縱隔擺動影響循環(huán)，影響手術(shù)操作；2)探查時發(fā)現(xiàn)合并其他復(fù)雜心臟疾病，估計主動脈阻斷時間大于120 min；3)心臟復(fù)跳困難，復(fù)跳后頑固低心排，有頻發(fā)的惡性心律失常，大量出血難以控制；4)動脈血PCO2高于80 mmHg，氧分壓(PO2)低于60 mmHg，氧飽和度持續(xù)低于90%，pH低于7.2，持續(xù)時間大于15 min；5)其他難以預(yù)料的意外情況。

7.5 體溫管理 針刺復(fù)合藥物麻醉下，體外循環(huán)一般血溫在33～34 ℃左右。如果發(fā)生寒戰(zhàn)，可使用阿片類藥物控制。

7.6 轉(zhuǎn)流后意識與呼吸的恢復(fù)問題 轉(zhuǎn)流結(jié)束前，復(fù)溫、降低(或停止)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物濃度。轉(zhuǎn)流結(jié)束后，喚醒患者，囑其自主呼吸，若自主呼吸欠佳，可面罩輔助，一般可恢復(fù)自主呼吸。

8 術(shù)后處理與監(jiān)護室管理

術(shù)后患者進入ICU，平均觀察24～48 h。應(yīng)保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正、無缺氧和二氧化碳潴留等病理狀態(tài)、胸腔或胸骨后引流無明顯活動性出血、所有相關(guān)記錄單完整無缺項、檢查轉(zhuǎn)運呼吸機(備用)、監(jiān)護設(shè)備和注射泵、麻醉醫(yī)生應(yīng)和ICU醫(yī)生做床旁詳細交班，內(nèi)容包括患者的生命體征，術(shù)中重要事件、輸血補液量、特殊的心血管用藥等。

8.1 血流動力學(xué)監(jiān)測 術(shù)后常規(guī)放置保溫毯保持正常體溫，持續(xù)心電圖和有創(chuàng)血壓監(jiān)測，漂浮導(dǎo)管每2 h測量1次中心靜脈壓(CVP)，CVP以不超過8 mmHg為宜。密切觀察心率、心律改變，心外膜臨時起搏器備用。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用多巴胺和硝酸甘油等血管活性藥物，維持平均動脈壓80～100 mmHg，記錄每小時出入量，及時補充血容量。術(shù)后36～48 h患者易出現(xiàn)少尿低氧，伴或無CVP升高，此時宜加強利尿處理。

8.2 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測 術(shù)后當天密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)及肌力等，及時發(fā)現(xiàn)可能因術(shù)中排氣不徹底導(dǎo)致的腦血管氣栓。床旁備好口腔壓舌板，以便患者因腦栓塞合并癲癇發(fā)作時可即刻插入口腔，實施唇舌保護。

8.3 呼吸系統(tǒng)的管理 給予患者鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，定時行肺部聽診，提醒患者間斷深呼吸，鼓勵并協(xié)助咳痰，加強肺部護理，保持手指脈氧飽和度95%～100%。由于術(shù)中無氣管插管，體外循環(huán)仍會造成一定程度的灌注性肺損傷，適當間斷使用呋塞米靜脈推注以利尿處理，術(shù)后12 h內(nèi)維持平均尿量100 mL/h，可減少肺間質(zhì)水腫的發(fā)生。

8.4 消化系統(tǒng)的管理 較常規(guī)氣靜全麻心臟手術(shù)的患者相比，針刺麻醉患者術(shù)中麻醉藥物用量大為減少，進入ICU時已處于清醒狀態(tài)，所以在確認血流動力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)正常的、床邊胸片顯示無明顯胃脹氣的情況下，可給予患者少量飲水，次日過渡到流質(zhì)飲食。早期進食，對保護胃黏膜、促進腸蠕動、平衡腸道菌群、提高自身免疫力都有非常重要的作用。

8.5 鎮(zhèn)痛的管理 充分、早期和多模式鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)痛管理的核心。術(shù)后2 d給予/EA/TEAS刺激治療，刺激穴位、強度與頻率同前，每12 h刺激1次，持續(xù)30 min/次。對于無禁忌證的成人患者，術(shù)后早期即常規(guī)使用對乙酰氨基酚口服；必要時鴉片類藥物靜脈間斷或持續(xù)使用(病人自控鎮(zhèn)痛，PCA)。

8.6 整體護理 患者術(shù)后進入監(jiān)護病房后，予以特級護理，實施整體護理干預(yù)。包括：情志護理，為患者提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境，避免聲光刺激；對患者進行疼痛管理，觀察術(shù)后針刺鎮(zhèn)痛的效果；做好病情觀察，包括對意識、血流動力學(xué)、qh尿量的監(jiān)測；監(jiān)測血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、血氣分析等實驗室指標變化；觀察手術(shù)切口有無滲血滲液、心包、縱隔引流管是否正常引流狀態(tài)，定時予以擠壓，保持通暢；保持搶救藥物、物品、設(shè)備呈備用狀態(tài)；指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、拍背促進咳痰、保持氣道通暢，防止肺部感染；依據(jù)奧瑞姆自理模式，開展基礎(chǔ)護理、滿足生理需要與安全需要，提供有尊嚴的護理服務(wù)；向患者及家屬宣教疾病康復(fù)知識，重點講解抗凝藥物用藥知識，實施系統(tǒng)、規(guī)范、個性化的延續(xù)護理，提高患者術(shù)后的生命質(zhì)量[12]。

術(shù)后2～3 d患者神志清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定、尿量正常、無嚴重心律失常、無活動性出血，且自理能力BI評分>60分、疼痛NRS評分≤3分時可以考慮轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，入普通病房接受后續(xù)治療。

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ClinicalApplicationSpecificationofAcupuncture-anestheticsCompoundAnesthesiaforHeartValveReplacementOperationwithNon-intubationCondition

Zhou Jia1,2，Chen Tongyu1,2，Yuan Lan3，Shen Weidong1，4，Chi Hao2，Song Jiangang1,3，Wu Yaoyao2，Zhou Wenxiong2，Chen Wenting1,3，Wang Lan3，Tang Wei3，Qian Zhongjia2，Ge Wen2，Xu Jianjun2，Guo Feng3，Wang Yongqiang1,3，Wang Ke1，Ma Wen1,3，F(xiàn)u Guoqiang1,3

(1ResearchInstituteofAcupunctureAnesthesia; 2DepartmentofCardiothoracicSurgery; 3DepartmentofAnesthesiology; 4DepartmentofAcu-Moxibustion，ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai201203，China)

The new model of acupuncture-anesthetics compound anesthesia (AACA) is developed and established on the basis of traditional acupuncture anesthesia underwent open heart surgery by our team，in which the patient remained light sleep and retention of spontaneous breathing with no tracheal intubation during surgery.Compared with general anesthesia (inhaled combined narcotic drugs anesthesia)，AACA can reduce the dosage of narcotic drugs and the incidence of postoperative complications，and has the characteristics of rapid postoperative rehabilitation，which can be useful as a complementary method of modern anesthesia techniques and bring the development prospect to the practical application of traditional acupuncture anesthesia.In order to promote the AACA in the country，our team developed “Clinical practice specification of AACA for heart valve replacement operation with non-intubation condition” according to our long-term clinical practice and experience.The proposal is formulated based on the “innovation and application of acupuncture-anesthetics compound anesthesia”，a sub-project of “Study on Acupuncture-anesthetics Analgesia and Body Protection Mechanism Based on Clinical Practice” of National Basic Research Program of China/973 Project by Ministry of Science and Technology of the People′s Republic of China.

Acupuncture-anesthetics compound anesthesia; Heart valve replacement operation; Non-intubation surgery; Clinical practice specification

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)項目(2013CB531901)；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃(ZY3-CCCX-2-1003)；上海市市級醫(yī)院臨床技能與臨床創(chuàng)新三年行動計劃(16CR1031B)

周嘉(1964.11—)，男，主任醫(yī)師，研究方向：針藥復(fù)合麻醉模式創(chuàng)新，E-mail：pdzhoujia@163.com；傅國強(1959.10—)，男，主任醫(yī)師，研究方向：針藥復(fù)合麻醉，E-mail：forth1978@qq.com

R246.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.006

(2017-09-25收稿 責任編輯：徐穎)