甲狀腺手術針藥復合麻醉應用指南

高寅秋 時金華 劉俊嶺 薛繼秀 王均爐 湯 義 寇立華 孫新潮 高永輝 賈 擎 謝 珅 雷 劍 魏 濱 薛 冰 李逸飛

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053； 2 中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京，100700； 3 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京，100053； 4 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，溫州，325000； 5 北京大學第三醫(yī)院，北京，100083； 6 首都醫(yī)科大學大興區(qū)人民醫(yī)院，北京，102600； 7 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京，102600)

甲狀腺手術針藥復合麻醉應用指南

高寅秋1時金華1劉俊嶺2薛繼秀3王均爐4湯 義5寇立華6孫新潮7高永輝2賈 擎1謝 珅1雷 劍7魏 濱5薛 冰6李逸飛6

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053； 2 中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京，100700； 3 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京，100053； 4 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，溫州，325000； 5 北京大學第三醫(yī)院，北京，100083； 6 首都醫(yī)科大學大興區(qū)人民醫(yī)院，北京，102600； 7 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京，102600)

針刺麻醉甲狀腺手術已經(jīng)取得了一定的臨床成績，有鎮(zhèn)痛效果且可以減少并發(fā)癥。本文參考近40年文獻，根據(jù)國內多家醫(yī)院甲狀腺手術經(jīng)驗，經(jīng)過多中心共800余例歷時10年的臨床研究，以及相應實驗研究結果確定了穴位組合。扶突穴組符合“氣至病所”的中醫(yī)理論，也與同神經(jīng)節(jié)段近端取穴有關，故而鎮(zhèn)痛效果明確，有一定優(yōu)勢。而合谷內關穴組遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”原則，鎮(zhèn)痛效果好，操作方便。推薦使用扶突穴電針刺激和合谷內關穴經(jīng)皮電刺激用于針刺輔助麻醉下的甲狀腺手術。

甲狀腺手術；針刺麻醉；穴位；操作規(guī)范

甲狀腺手術針刺麻醉從上個世紀到現(xiàn)在依然在使用，近10年，雖針刺麻醉手術報道比較少，但針麻甲狀腺手術仍不時見于報道，說明針刺麻醉行甲狀腺手術有很好的使用價值[1]。針刺麻醉之所以能夠在手術中得到幾十年的持久應用，甚至在國外獲得應用與研究，說明有其必然優(yōu)勢[2-4]。針刺穴位能使痛閾提高[5]，所以，麻醉效果是肯定的。針刺療法具有調節(jié)陰陽和扶正驅邪的作用，使機體能抗御外界刺激對生理功能的干擾，并能改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機體的調節(jié)和控制作用，顯著控制甲狀腺手術中出現(xiàn)的血壓和心率升高的情況，提高機體內環(huán)境的穩(wěn)定而減輕頸叢阻滯后的心血管反應，穩(wěn)定循環(huán)功能，提高手術麻醉安全性[6]。針刺麻醉甲狀腺手術臨床使用最廣泛的穴位是扶突穴、合谷穴和內關穴。刺激方式以電針和經(jīng)皮電刺激2種方式為主。本文從針刺麻醉的中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學原理入手,并分別闡述扶突穴電針及合谷內關穴經(jīng)皮穴位電刺激在甲狀腺手術中的使用方法，以期為臨床醫(yī)生正確應用該技術提供理論依據(jù)。

1 針刺機理

1.1 中醫(yī)理論基礎 針刺所以能鎮(zhèn)痛，主要是因其具有“調氣”作用，《靈樞·終始》：“凡刺之道，氣調而止”[7]，“用針之類，在于調氣”。調氣是指局部得氣和行氣以促使“氣至病所”，病所即病灶及手術或病痛部位。臨床實踐中局部得氣易于做到，“氣至病所”則很不容易，而“氣至病所”卻是提高針灸鎮(zhèn)痛療效的關鍵因素之一。針刺麻醉取穴法主要遵循4個原則，即循經(jīng)取穴、辨證取穴、同神經(jīng)節(jié)段取穴和經(jīng)驗取穴。其中同神經(jīng)節(jié)段取穴，是依據(jù)神經(jīng)解剖學知識，選取和手術部位同一節(jié)段或鄰近節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)的穴位進行針刺，這種取穴法符合“氣至病所”理論，故而在臨床中使用效果較好。臨床報道甲狀腺手術多使用雙側扶突穴或雙側合谷配內關穴[8]，因操作簡便，故以合谷內關穴為多[9]。依據(jù)“氣至病所”理論，進行電針扶突穴復合局部麻醉行甲狀腺切除術的方法具有穴位特異性。扶突穴屬手陽明大腸經(jīng)，經(jīng)典解剖學描述扶突穴的神經(jīng)支配來自于頸3～頸4脊神經(jīng)節(jié)段，既屬循經(jīng)取穴，又有同神經(jīng)節(jié)段取穴及阿是穴的特點，這可能是其用于頸部手術的麻醉效果明顯好于其他穴位的重要原因。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，其經(jīng)脈經(jīng)過手術部位，符合中醫(yī)學“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，止痛效果好。另外，此經(jīng)循行到鎖骨上窩時發(fā)出支脈到頸部，電針刺激合谷穴可保持臟腑氣血通暢，常規(guī)針刺即可達到通暢腹脹氣血的功能，輔以電流刺激，從而達到頸部鎮(zhèn)痛和控制生理紊亂的目的[10]。內關為手厥陰心包經(jīng)絡穴，對氣機逆亂和病變都有調整作用。此外，臨床上內關穴還對心律失常、呃逆等有明顯療效，且以鎮(zhèn)靜、安神見長[11]。以上穴位的結合能較好地施行遠端取穴配合近端取穴，達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定機體內環(huán)境及循環(huán)功能的目的。

1.2 神經(jīng)生物學機制 現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，針灸可以使大腦釋放類阿片肽等物質，與特異的阿片肽受體結合產(chǎn)生自身鎮(zhèn)痛作用[12-13]。針刺麻醉通過針刺相應的穴位，通過機體的各種調節(jié)使痛覺閾值發(fā)生改變，抑制了神經(jīng)沖動向大腦的傳遞或使大腦對傳送過來的痛覺信息反應遲鈍[14]。國內許多臨床試驗結果顯示，不同針刺頻率輔助麻醉用于甲狀腺手術的效果不同[15-17]。實驗研究結果表明，不同頻率電針刺激能促進不同的神經(jīng)中樞釋放不同的神經(jīng)遞質，不同頻率的電針刺激具有不同的治療作用[18]。這一結果也符合韓濟生教授的報道[19]，2/100 Hz交替的疏密波刺激可引起強啡肽和內嗎啡肽釋放，低頻(2 Hz)與高頻(15 Hz或100 Hz)各3秒鐘互相交替的疏密波鎮(zhèn)痛效果最佳。從神經(jīng)解剖學角度看，扶突穴位于甲狀腺外側附近，為頸淺神經(jīng)叢分出點，也是支配頸前甲狀腺手術野區(qū)域的頸橫神經(jīng)所在，通常的頸神經(jīng)叢阻滯點即在附近。所以，扶突穴可做為神經(jīng)干刺激，有利于局部組織鎮(zhèn)痛，也可達到阻滯神經(jīng)支配局部的疼痛傳導的目的。

針刺麻醉能夠改變中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)對機體的調節(jié)和控制作用，可降低交感神經(jīng)興奮，增強迷走神經(jīng)興奮，擴張血管，降低外周循環(huán)阻力，降低心肌耗氧[20]。同時心輸出量增加，冠脈灌注量增加，部分ECG顯示S-T段改變好轉；同時針刺下血漿ET降低，防止腎素、醛固酮、兒茶酚胺等過分升高，平衡了縮血管物質，從而達到預防頸叢阻滯后的循環(huán)副反應的作用[21]。針刺麻醉安全、經(jīng)濟、簡便、易行；術中患者可保持清醒，術后恢復較好，副反應較??；能促進組織代謝，增強網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)機能的功效；提高機體內環(huán)境的穩(wěn)定性，穩(wěn)定循環(huán)功能，提高手術麻醉安全性，而且可以防治術后惡心、嘔吐，促進機體康復[22]。電針合谷-內關復合頸神經(jīng)叢藥物局部麻醉可明顯抑制甲狀腺手術患者血壓的升高和心率的加快；降低術中血漿促皮質激素(ACTH)、皮質醇、腎上腺素、C-反應蛋白及谷氨酸水平的增加；電針復合麻醉的效應明顯優(yōu)于單純局麻組。說明電針可減少甲狀腺手術患者的應激反應及炎性反應[23]。

1.3 動物實驗 動物實驗研究觀察到：分別在“扶突”“合谷”“內關”穴區(qū)及甲狀腺區(qū)域注射辣根過氧化物酶(HRP)或熒光素碘化丙啶(PI)或雙苯甲亞胺(Bb)，合谷、內關的單標記細胞集中在C4～C8脊神經(jīng)節(jié)，扶突穴與甲狀腺Bb單標記細胞集中分布在C1～C6脊神經(jīng)節(jié)。同時扶突-甲狀腺、合谷-扶突、內關-扶突、合谷-甲狀腺、內關-甲狀腺中均存在PI與Bb雙標記細胞，在脊髓前角也可見少量單標記細胞。說明不僅近端“扶突”穴與甲狀腺之間存在同一脊神經(jīng)節(jié)支配細胞,遠端的“合谷”與甲狀腺、“內關”與甲狀腺之間也存在同一脊神經(jīng)節(jié)支配的細胞。同時，動物實驗已經(jīng)證實“合谷”穴的感覺神經(jīng)傳入分布于C3～C8的脊神經(jīng)節(jié)及脊髓背角，以C5為最多；“內關”穴的感覺傳入分布于C3～T1的脊神經(jīng)節(jié)及脊髓背角，以C6為最多；“扶突”穴的感覺傳入分布于C1～C5的脊神經(jīng)節(jié)及脊髓背角，以C3為最多。顯示不僅近端“扶突”穴與甲狀腺之間存在同一脊神經(jīng)節(jié)支配細胞,遠端的“合谷”與甲狀腺、“內關”與甲狀腺之間也存在同一脊神經(jīng)節(jié)支配的細胞[24]。動物實驗在頸部切口痛大鼠上采用行為學和多項分子生物學的指標測定的結果驗證了人體穴位效應的相對特異性。結果表明，與電針足三里-陽陵泉比較，電針扶突、合谷-內關對頸部切口疼痛具有較佳的鎮(zhèn)痛效應[25]；電針扶突等后，其穴區(qū)皮膚縫隙連接蛋白(Cx43)的表達增加明顯大于其旁開的非穴區(qū)；電針鎮(zhèn)痛時,可下調頸段脊髓致痛物質，SP及受體NK-1、降鈣基因相關肽(CGRP)、谷氨酸(Glu)NMDA NR2B、Glu1等基因及蛋白的表達[26]；上調頸段脊髓背側、背根神經(jīng)節(jié)鎮(zhèn)痛物質γ-氨基丁酸(GABA)及其受體GABA AR、GABA BR1和R2，5-羥色胺(5-HT)1R、5-HT2R、5-HT3R基因及蛋白的表達[27]；下調頸段脊髓膠質細胞膠質源性酸性蛋白(GFAP)、腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)及其受體TrkA，TrkB基因的表達；上調膠質細胞源性神經(jīng)生長因子(GDNF)及其受體GFRα-1基因的表達[28]；脊髓背部嘌呤受體P2X7 receptor/趨化因子fractalkine及其受體CX3CR1信號通路參與電針緩解頸部切口痛[25]；頸段脊髓多種差異蛋白、差異基因、血液里多種小分子代謝物質參與電針扶突穴的鎮(zhèn)痛效應。這些結果首次為這些穴位組方配伍使用在甲狀腺手術針麻過程中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機制提供了系統(tǒng)、翔實的形態(tài)學依據(jù)。

2 臨床應用

針刺麻醉目前較多的應用于各項基本外科手術,如疝氣手術、肺切除術、胃切除術和甲狀腺手術[29-30]。而針刺麻醉在甲狀腺手術的鎮(zhèn)痛效果要好于其他部位的手術，一方面由于常用穴位組合既遵循“氣至病所”和“經(jīng)脈所過，主治所及”的中醫(yī)理論，另一方面由于頸部手術不需要像其他部位手術那樣過分地牽拉肌肉，所以這項手術針刺麻醉能夠在各級醫(yī)院普遍開展。但是，任何麻醉方式都有其不足，所以提醒注意，針刺麻醉可以采取與全身麻醉、椎管內麻醉、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛及局部等其他麻醉方法復合的形式，操作參照各醫(yī)院麻醉規(guī)范。應保證患者安全、無痛苦，并保證手術順利進行。

2.1 適應證 1)甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫及甲狀腺結節(jié)性腫大患者；2)擇期手術；3)年齡19～80歲；4)符合ASA1～3級；5)對其他麻醉方法或麻醉藥物過敏者；6)簽署知情同意書者。

2.2 禁忌證 1)甲狀腺癌需做頸廓清者、胸骨后甲狀腺腫及原發(fā)性甲狀腺功能亢進者；2)急癥手術；3)ASA>3級，有嚴重心腦系統(tǒng)并發(fā)癥；4)妊娠期婦女；5)帶有心臟起搏器，特別是按需型起搏器的患者；6)未簽署知情同意書者。

2.3 術前準備

2.3.1 術前訪視 查閱患者病歷，各系統(tǒng)物理和實驗室檢查結果；訪問患者，了解病史，包括現(xiàn)病史、既往病史、手術麻醉史、過敏史及服藥史等；進行查體，檢查患者心肺等重要臟器情況。

2.3.2 麻醉評估 與患者進行溝通，向其說明針刺麻醉的利與弊，講解麻醉基本操作過程；評估患者接受程度、擬針刺或粘貼電極片部位情況，以及可能輔用其他麻醉的適宜性和風險。

2.3.3 簽署麻醉知情同意書。

2.3.4 術前準備 手術間應備有韓氏治療儀或其他針灸治療儀和一次性無菌針或經(jīng)皮電刺激電極片；氧氣、麻醉機、多功能監(jiān)護儀、吸引器、充足的照明及多個電源插座；準備吸氧面罩，口鼻咽通氣道、喉鏡、氣管插管、喉罩、牙墊、吸痰管、各種麻醉及急救藥品等。

2.4 扶突穴針刺法

2.4.1 特點 鎮(zhèn)痛效果好，但離手術野較近，對于手術消毒有一定影響，應妥善固定。

2.4.2 操作 使用一次性無菌針，規(guī)格為0.25 mm×40 mm。扶突取穴喉結旁開3寸(約75 mm)，相當于胸鎖乳頭肌的后側緣向前0.5 cm處，第1支刺至皮下，平行于胸鎖乳頭肌向內向下1.5寸(約40 mm)。第2支在第1支向后旁開0.5 cm，相當于胸鎖乳頭肌的后側緣，針尖略向后直刺1寸(約25 mm)，以刺到橫突為佳，勿使兩針尾接觸。針刺完畢連接韓氏治療儀，每條導線陰陽極分別連接于同側穴位。交替頻率2/100 Hz，電流強度為先測定患者感覺閾，即患者能夠感覺有電刺激的閾值(約0.3～0.5 mA)，然后，用測得閾值的兩倍行誘導，可根據(jù)患者感受上下浮動，注意詢問患者是否能耐受，不要引出疼痛感覺，手術開始前因患者有一定耐受可適當調高閾值。

2.4.3 時間 電針誘導30 min后開始手術，至手術結束停針。

2.5 合谷加內關穴經(jīng)皮電刺激法

2.5.1 特點 操作簡單；遠離手術野，對手術區(qū)域無影響；易于固定；無針刺的局部疼痛感等。

2.5.2 操作 患者雙上肢放于軀干兩側，略外展。合谷穴取穴，拇食指張開，虎口與第一、二掌骨結合部連線的中點。內關穴取穴，手掌向上，在腕橫紋上2寸(約50 mm)，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。粘貼經(jīng)皮電刺激電極片，雙側雙穴，電極片中心位于穴位點，粘貼完畢連接韓氏治療儀，每條導線陰陽極分別連接于同側內關穴與合谷穴。治療儀調至經(jīng)皮電刺激(■形圖案)，交替頻率2/100 Hz，電流強度1 mA起始，先測定患者感覺閾，即患者能夠感覺有電刺激的閾值(約2～4 mA)，用測得閾值的兩倍行誘導，可根據(jù)患者感受上下浮動，注意詢問患者是否能耐受。

2.5.3 時間 誘導30 min后開始手術，至手術結束停止電刺激。

2.6 術后鎮(zhèn)痛 手術麻醉結束，出手術室，使用內關穴與合谷穴給予30 min經(jīng)皮電刺激，交替頻率2/100 Hz，電流強度為與麻醉中一致(約4～8 mA)，患者回病房后4 h再給予電刺激1次，30 min/次。也可以繼續(xù)在第2天上、下午各1次，30 min/次。

3 結論

目前，針刺麻醉甲狀腺手術已經(jīng)取得了一定的臨床成績，有鎮(zhèn)痛效果且可以減少并發(fā)癥。同時，針刺麻醉在作用特點及原理方面取得了不少科學的認識，即使在醫(yī)學高度發(fā)展的今天，針刺麻醉仍因安全性高、不良反應少而在臨床運用中保留其一席之地。扶突穴組符合“氣至病所”的中醫(yī)理論，也與同神經(jīng)節(jié)段近端取穴有關，故而鎮(zhèn)痛效果明確，有一定優(yōu)勢。而合谷內關穴組遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”原則，鎮(zhèn)痛效果好，操作方便。推薦使用扶突穴電針刺激和合谷內關穴經(jīng)皮電刺激用于針刺輔助麻醉下的甲狀腺手術。

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GuidelinesfortheApplicationofAcupuncture-drugAnesthesiainThyroidSurgery

Gao Yinqiu1，Shi Jinhua1，Liu Junling2，Xue Jixiu3，Wang Junlu4，Tang Yi5，Kou Lihua6，Sun Xinchao7，Gao Yonghui2，Jia Qing1，Xie Shen1，Lei Jian7，Wei Bin5，Xue Bing6，Li Yifei6

(1Guang′anmenHospital，ChineseAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100053，China; 2InstituteofAcupunctureandMoxibustion，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100700，China; 3XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China; 4TheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325000，China; 5PekingUniversityThirdHospital，Beijing100083，China; 6DaxingPeople′sHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing102600，China;7SouthDistrictofGuang′anmenHospital，ChineseAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing102600，China)

Acupuncture anesthesia in thyroid surgery has obtained some clinical results，which has analgesic effect and reduces complications.Acupoints combination was determined by referring literatures in recent 40 years and the experience of thyroid surgery in domestic hospitals through more than 800 multicenter clinical researches in past 10 years and corresponding experimental results.Futu (LI 18) acupoint group is in line with TCM theory of “qi arrives the location of disease”，and is also related with proximal point of the same ganglia section.Therefore，the analgesia effect is significant with advantages.Hegu (LI 4) and Neiguan (PC 6) acupoints combination is in line with the principle of “treating disease while meridians pass”，with sound analgesia effect and convenient operation.In thyroid surgery by acupuncture-assisted anesthesia is recommended by using electro-acupuncture in Futu (LI 18) and transcutaneous acupoints electrical stimulation in Hegu (LI 4) and Neiguan (PC 6).

Thyroid surgery; Acupuncture anesthesia; Acupoints; Operation specification

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)項目(2013CB531904)

高寅秋(1975.10—)，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：針刺麻醉與鎮(zhèn)痛、臨床麻醉，E-mail:gaoyinqiu@sina.com

時金華(1954.09—)，男，主任醫(yī)師，研究方向：針刺在麻醉中的應用，E-mail:13621260869@163.com

R246.2

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.005

(2017-09-25收稿 責任編輯：徐穎)