異煙肼等抗結(jié)核藥物致周圍神經(jīng)病醫(yī)療損害1 例

劉青青，清春雷，官麗娜，杜琦，胡云波，趙麗萍

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500；2.鶴峰縣公安局刑偵支隊(duì)，湖北恩施 445000）

·醫(yī)療損害·

異煙肼等抗結(jié)核藥物致周圍神經(jīng)病醫(yī)療損害1 例

劉青青1，清春雷2，官麗娜1，杜琦1，胡云波1，趙麗萍1

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500；2.鶴峰縣公安局刑偵支隊(duì)，湖北恩施 445000）

法醫(yī)學(xué)；抗結(jié)核藥；異煙肼；周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病；醫(yī)療損害

1 案例

1.1 簡要案情

患者鄧某于2012年10月15日因“咳嗽伴痰中帶血1周余”就診于某縣人民醫(yī)院，完善相關(guān)檢查后診斷為雙肺結(jié)核，并給予抗結(jié)核治療。2012年12月中旬，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木等不適癥狀，到某附屬醫(yī)院就診，診斷為周圍神經(jīng)?。ㄋ幬镞^量可能）。鄧某認(rèn)為目前損害后果是由醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)引發(fā)，遂訴至法院，要求賠償。法院為審理案件需要，特委托本鑒定中心就“某縣人民醫(yī)院的診療行為是否存在過錯(cuò)及過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系、鄧某該損害后果的傷殘等級(jí)”進(jìn)行司法鑒定。

1.2 病史摘要

患者鄧某因自覺身體不適于2012年10月15日到某縣人民醫(yī)院就診，診斷為肺結(jié)核，給予異煙肼片等口服抗結(jié)核藥治療［異煙肼片100mg（×100片），用法：每次0.3 g，每天3次口服；利福平膠囊（國基）0.15g（×100粒），用法：每次0.45g，每天3次口服；乙胺丁醇片0.25g（×100片），用法：每次0.75g，每天3次口服；建議服用9個(gè)月］。2013年1月12日，患者自訴1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，病初為雙足趾麻木感，無肢體疼痛和肌力不適。當(dāng)時(shí)未及時(shí)診治，休息后無好轉(zhuǎn)，上述癥狀持續(xù)存在，并逐漸向肢體近端發(fā)展，麻木癥狀逐漸蔓延至大腿中段，并伴有步態(tài)不穩(wěn)及雙足踩棉花感。就診于某縣人民醫(yī)院，口服維生素B12一周后無明顯好轉(zhuǎn)。在某縣人民醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)下將所有口服抗結(jié)核藥物減量為每天1次，單劑量不變。之后雙下肢麻木程度有所好轉(zhuǎn)，但麻木部位向上延伸至大腿中下1/3處，且有襪套感，無燒灼痛，并出現(xiàn)雙下肢酸軟，行走有踩棉花感，但能正常行走及上下樓梯，感耳鳴，聽力下降不明顯。雙下肢大腿中下1/3以下痛覺過敏，振動(dòng)覺及位置覺正常，四肢腱反射（+++），四肢肌力、肌張力正常；無不自主運(yùn)動(dòng)，雙手指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。血常規(guī)、肝功能、腦脊液常規(guī)、生化均正常，肌酶譜CK正常，甲狀腺功能測定正常，血糖、腎功能、血沉、電解質(zhì)、免疫學(xué)及尿液分析均正常，痰液培養(yǎng)未檢出致病菌。初步診斷：雙下肢周圍神經(jīng)病（藥物過量可能性大）。

2013年3月18日肌電圖：所檢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，除右脛神經(jīng)（趾、踝）、右腓神經(jīng)減慢，左腓神經(jīng)稍減慢外，余均未見異常。感覺障礙電生理診斷，以上所檢右脛神經(jīng)、雙腓神經(jīng)均有感覺障礙。

共建，讓建設(shè)“綠色西江”的力度不斷加大。海事部門大力推進(jìn)西江流域船舶污染物接收轉(zhuǎn)運(yùn)處置、港口碼頭污染防治和船舶船型標(biāo)準(zhǔn)化工作。西江沿線各市已經(jīng)設(shè)立21個(gè)船舶溢油應(yīng)急物資儲(chǔ)備倉庫，初步覆蓋沿線水域，大大增強(qiáng)了船舶溢油處置能力；佛山市引導(dǎo)西江9家危險(xiǎn)品碼頭，建立溢油應(yīng)急聯(lián)防體和相應(yīng)工作機(jī)制，提升企業(yè)聯(lián)防聯(lián)控水平。

興海縣回族商人馬振華四肢腫痛，醫(yī)院診斷為關(guān)節(jié)炎，在西寧三個(gè)醫(yī)院治療，花費(fèi)八萬元，沒有任何效果。有許多在大醫(yī)院治療無果的病人來到莫多寺求治。曼巴扎倉擅長治療骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核和精神性疾病。當(dāng)?shù)厝税逊瞧髻|(zhì)性且無法確切診斷的疾病稱為“臟病”。

2013年9月行法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)。

1.3 法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)

傳統(tǒng)文化教育是民族文化傳承和民族精神建構(gòu)的基礎(chǔ)工程。文化的認(rèn)同、民族精神的凝聚，必須以弘揚(yáng)中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化為依托。習(xí)近平對中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化給予了高度的重視和評價(jià)，認(rèn)為中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化“是中華民族的突出優(yōu)勢，是我們最深厚的文化軟實(shí)力?！盵26]對傳統(tǒng)文化的地位，習(xí)近平認(rèn)為，“博大精深的中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化是我們在世界文化激蕩中站穩(wěn)腳跟的根基?！盵27]離開中國傳統(tǒng)的教育是“無根的教育”，傳統(tǒng)文化對民族精神建構(gòu)的重要性不言而喻。

2013年7月18日神經(jīng)傳導(dǎo)速度報(bào)告單：雙側(cè)脛、腓、股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度未見明顯異常；雙側(cè)脛、腓神經(jīng)感覺纖維均異常。

例3 如圖10，在Rt△ABC中，∠ABC=90°，AB=8，BC=6，四邊形DEFG是△ABC的內(nèi)接矩形，點(diǎn)E，F(xiàn)分別在邊AB，BC上，點(diǎn)D、G在邊AC上，H是矩形DEFG對角線的交點(diǎn)，求線段CH長度的最小值.

2013年7月23日某附屬醫(yī)院影像中心放射科會(huì)診報(bào)告書診斷意見：雙膝未見骨、關(guān)節(jié)病變，雙踝未見骨、關(guān)節(jié)病變。

被鑒定人自訴：下肢無力，腳很重，冷熱感覺都沒有，像踩在棉花上一樣，在平路上可以拄拐行走，上樓不行，膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)需別人幫忙。

藥物中毒性周圍神經(jīng)病以化療藥物誘導(dǎo)性周圍神經(jīng)病研究最多，常發(fā)生在大劑量用藥后[1]，多為劑量依賴性，以感覺神經(jīng)受累為主。很多藥物，如異煙肼、氯霉素及新一代抗生素利奈唑胺等也具有周圍神經(jīng)毒性，都會(huì)影響周圍神經(jīng)軸索代謝，引起遠(yuǎn)端對稱性軸索性神經(jīng)病。

2 討論

體格檢查：四肢無肌萎縮，皮膚黏膜營養(yǎng)狀態(tài)尚可，無嚴(yán)重周圍性神經(jīng)病皮膚黏膜皮損表現(xiàn)。上肢肌力、肌張力正常；下肢無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有感覺障礙，跟腱反射稍弱，其余生理反射存在，病理反射未引出，肌力檢查配合不佳，下肢肌力無法判斷；余無特殊。

異煙肼是治療結(jié)核病的主要藥物之一，其副作用主要是肝功能損害、周圍神經(jīng)炎，偶爾可有癲癇發(fā)作，一般情況下注意觀察即可。據(jù)臨床研究統(tǒng)計(jì)，約10%接受治療劑量［10mg/（kg·d）］的患者在治療后3～35周出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害[2]。首發(fā)癥狀是對稱性足趾和足部麻木、刺痛感，逐漸發(fā)展至膝部；檢查可見感覺障礙、腱反射減弱或消失、下肢遠(yuǎn)端肌無力和萎縮等；神經(jīng)電生理檢查能夠客觀評價(jià)神經(jīng)功能，并能區(qū)分是軸突變性，還是髓鞘脫失為主，或者兩者都有，如僅有周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，則提示髓鞘脫失，如以肌肉復(fù)合動(dòng)作電位波幅變小為主，則提示軸突變性。

結(jié)合本案例，患者鄧某考慮為藥物中毒性周圍神經(jīng)病，其依據(jù)如下：（1）鄧某存在服用異煙肼等抗結(jié)核藥物史，并且所有劑量均超出治療用量[3]；（2）服藥后2個(gè)月出現(xiàn)雙足趾麻木感，無肢體疼痛，無肌力不適，并逐漸向肢體近端發(fā)展，麻木癥狀逐漸蔓延至大腿中段，并伴有步態(tài)不穩(wěn)及雙足踩棉感。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查正常，感覺系統(tǒng)中雙側(cè)大腿中段以下深、淺感覺減弱；（3）將所有藥物減量后，雙下肢麻木程度有所好轉(zhuǎn)，但麻木部位向下延伸至大腿中下1/3處，且有襪套感，無燒灼痛；（4）下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測結(jié)果顯示，所檢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度未見明顯異常，所檢神經(jīng)感覺纖維均異常，感覺的異常是該類患者最易引起注意的早期癥狀，而感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定可能并無顯著變化；（5）血糖、免疫學(xué)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查正常，排除其他原因?qū)е碌倪h(yuǎn)端感覺神經(jīng)病和運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病，雙膝及雙踝未見骨、關(guān)節(jié)病變，排除外傷所致神經(jīng)病變。

顧盼來的時(shí)候她迅速地關(guān)了網(wǎng)頁，他笑著說，看什么呢這么神秘，不是黃色網(wǎng)站吧。她沒有理他。他找一些人來打CS，她也玩，顧盼問她選什么，她說匪。

被鑒定人鄧某身患結(jié)核病，臨床應(yīng)用抗結(jié)核治療的異煙肼等藥物劑量超過治療用量的3倍，極易影響維生素B6與煙酸的代謝而產(chǎn)生上述副作用[4]。損傷10個(gè)月后體格檢查見其下肢無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌力無法判斷，皮膚黏膜亦未出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙后營養(yǎng)缺乏的典型癥狀，也未出現(xiàn)肌萎縮表現(xiàn)。綜合被鑒定人癥狀、體征以及肌電圖檢查結(jié)果，分析認(rèn)為鄧某由于異煙肼藥物中毒導(dǎo)致周圍神經(jīng)的髓鞘損傷，而神經(jīng)軸突并未斷裂[5]，其神經(jīng)功能有慢慢修復(fù)的可能。在減少藥物劑量后已經(jīng)看到明顯效果。而其長期存在的下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和踩棉花感，既與藥物在體內(nèi)的蓄積量、患者自身的代謝能力、康復(fù)鍛煉、后續(xù)治療密切相關(guān)，也可能與患者較長時(shí)間的下肢感覺障礙有關(guān)。因此，根據(jù)鄧某的上述檢驗(yàn)情況和病歷資料，綜合分析認(rèn)為，醫(yī)方在為鄧某結(jié)核病診療過程中所用藥物超出常規(guī)用藥3倍劑量，存在過錯(cuò)，患者用藥后出現(xiàn)的周圍神經(jīng)病與治療超劑量存在因果關(guān)系，但其目前的損傷后果未達(dá)傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的條件，不予評定傷殘等級(jí)。

綜上所述，筆者認(rèn)為在針對這類藥物性中毒導(dǎo)致的醫(yī)療損害案件進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，既要明確用藥與疾病之間的因果關(guān)系，又要考慮體格檢查、臨床表現(xiàn)與客觀檢查表現(xiàn)是否相一致，再進(jìn)行相關(guān)的法醫(yī)學(xué)鑒定，才可得出科學(xué)、公正、客觀的司法鑒定意見。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

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DF795.4

：B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.019

1004-5619（2017）02-0194-02

2015-12-30）

（本文編輯：高東）

劉青青（1987—），女，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床研究；E-mail：qlzqkm77@126.com

趙麗萍，女，副教授，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)與鑒定；E-mail：13888615366@126.com