血液透析聯(lián)合連續(xù)靜—靜脈血液濾過治療蜂蜇傷合并心衰的效果

李俊++++++李斌++++++代永紅++++++付世全

[摘要] 目的 評價血液透析聯(lián)合連續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）治療蜂蜇傷合并心衰的臨床效果。 方法 回顧性分析重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院2014年3月～2016年3月收治的74例蜂蜇傷合并心衰患者的臨床資料，按照治療方法分為觀察組（37例）和對照組（37例），兩組均在常規(guī)治療的基礎上給予血液透析，觀察組加用CVVH。比較兩組患者治療前后生化指標變化及透析相關并發(fā)癥發(fā)生情況，分析血液透析聯(lián)合CVVH的臨床療效與安全性。 結果 觀察組住院時間低于對照組，置換/透析液劑量、超濾量大于對照組，治療費用高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組患者總血液凈化時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組病死率為2.70%（1/37），小于對照組的13.51%（5/37），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者治療后谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及血肌酐（SCr）均較治療前下降，觀察組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者治療后下肢水腫等心衰癥狀均有所緩解，心功能均恢復至Ⅱ～Ⅲ級。觀察組臨床總有效率為97.30%，小于對照組的86.49%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者透析相關不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 較單純血液透析而言，血液透析聯(lián)合CVVH能夠在保證治療安全性的前提下縮短患者恢復時間、提高臨床總有效率，對患者生存質量的改善具有積極意義，但是高昂的治療成本可能造成推廣范圍受限。

[關鍵詞] 血液透析；連續(xù)靜-靜脈血液濾過；蜂蜇傷；心衰

[中圖分類號] R646 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（b）-0113-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of hemodialysis combined with continuous veno venous hemofiltration （CVVH） treating bee sting patients with heart failure. Methods From March 2006 to March 2016， in Center Hospital of Jiangjin District， the clinical data of 74 bee sting patients with heart failure were retrospective analyzed， they were divided into observation （37 cases） group and control group （37 cases）， they were treated with hemodialysis on the basis of conventional treatment， the observation group added with CVVH. The changes of biochemical indexes and dialysis related complications before and after treatment in two groups were compared， and the clinical efficacy and safety of hemodialysis combined with CVVH were analyzed. Results The hospitalization time in the observation group was lower than that of the control group， the replacement/dialysis dose， ultrafiltration volume， the cost of treatment in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the total blood purification time of two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The mortality rate of the observation group was 2.70% （1/37）， which was lower than that of the control group [13.51% （5/37）]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Compared with before treatment， ALT， AST， CK， CK-MB， SCr in two groups decreased after treatment， the observation group decreased more significantly， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， extremity edema and other symptoms of heart failure of patients in two groups showed alleviated， the heart function was restored to grade Ⅱ-Ⅲ. The total effective rate of observation group was 97.30%， which was higher than that of control group （86.49%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of dialysis related adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with hemodialysis， hemodialysis combined with CVVH can shorten the patient recovery time guarantee with safety of the premise， increase the total clinical efficiency， it has a positive significance to improve the quality of life of patients， but its high cost of treatment may be caused limited promoted extension.

[Key words] Hemodialysis； Continuous veno venous hemofiltration； Bee sting； Heart failure

蜂蜇傷是臨床最常見的生物中毒疾病，根據(jù)叮咬程度、部位及個體差異不同，輕者僅出現(xiàn)局部紅腫熱痛等癥狀，但重者可出現(xiàn)全身過敏反應性休克、多器官功能障礙等嚴重并發(fā)癥，死亡率超過40%[1]。血液透析可及時清除血液內小分子物質及各類毒素，通過降低機體負擔，達到恢復代償功能、改善臨床癥狀的目的[2]。在此基礎上聯(lián)合應用連續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）對于患者臟器功能的恢復與住院時間的縮短均具有積極意義，但對于部分合并心衰的患者而言，聯(lián)合CVVH是否會造成心功能惡化進一步加劇，目前臨床尚存在爭議[3]。為明確血液透析聯(lián)合CVVH治療蜂蜇傷合并心衰的療效與安全性，本研究選取蜂蜇傷患者的臨床資料進行了對照分析，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院2014年3月～2016年3月收治的74例蜂蜇傷合并心衰患者的臨床資料，按照治療方法分為觀察組（37例）和對照組（37例）。兩組患者年齡、發(fā)病至治療時間、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)相關醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①有明確的野蜂蜇傷史；②合并心力衰竭；③符合血液透析及CVVH治療適應證[4]。

排除標準：①既往有肝腎功能不全及神經(jīng)功能異常病史；②合并泌尿系結石、凝血功能障礙；③發(fā)病至入院時間>24 h；④未行血液凈化治療即死亡。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者均接受蜂蜇傷合并心衰常規(guī)治療，包括清洗創(chuàng)面、口服季德勝蛇藥片（精華制藥集團股份有限公司，批號201201190）、保肝、利膽、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)支持、預防性應用抗菌藥物等[5]，并實施血液透析治療：使用Dialog+Online血液透析濾過機及F60S血液濾過器（德國貝朗公司）行低效血液透析，治療參數(shù)：血流量180～200 mL/min，Online透析液流量200 mL/min，置換液流量100 mL/min，每日治療8～12 h，持續(xù)2～3 d。在上述治療的基礎上，觀察組患者第1天接受血液透析治療，而后接受CVVH治療：建立頸內或股靜脈血管通路，采用低分子肝素抗凝法，將血液透析濾過機調整至CVVH模式，治療參數(shù)：碳酸氫鹽置換液流量35～45 mL/（kg·h），血流量200～250 mL/min，治療持續(xù)24～48 h[6]。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組患者治療情況，并對其治療前后實驗室指標、心衰癥狀進行觀察，總結血液透析聯(lián)合CVVH治療蜂蜇傷合并心衰的效果與安全性，其中治療情況包括住院時間、總血液凈化時間、置換/透析液劑量、超濾量、治療費用及存活率等；實驗室指標包括谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及血肌酐（SCr）；臨床療效評價標準[7]：治愈：臨床癥狀完全消失，各項實驗室指標均恢復正常；好轉：臨床癥狀明顯改善，肝功能、腎功能、心肌酶譜等指標之一較治療前好轉但未恢復正常；無效：臨床癥狀未見好轉，實驗室指標進一步惡化或患者死亡?？傆行?（治愈+好轉）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況及預后

觀察組住院時間低于對照組，其置換/透析液劑量、超濾量大于對照組，治療費用高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組患者總血液凈化時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。觀察組1例病死，病死率為2.70%，對照組病死5例，病死率13.51%，觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組實驗室指標情況

兩組患者治療后ALT、AST、CK、CK-MB、SCr均較治療前下降，觀察組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。兩組患者治療后下肢水腫等心衰癥狀均有所緩解，心功能均恢復至Ⅱ～Ⅲ級。

2.3 兩組臨床療效情況

觀察組臨床總有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組不良反應情況

兩組患者透析相關不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

蜂蜇傷是山區(qū)地區(qū)夏秋季常見中毒性疾病，單蜂蜇傷多以局部紅腫、瘙癢、疼痛，但大量毒蜂蜇傷往往導致多器官損傷，其中以腎臟受累最為嚴重[8-9]。此外，Viswanathan等[10]指出，蜂毒還具有心臟毒性作用，可發(fā)揮松弛血管降壓作用，造成心臟攣縮甚至不可逆性麻痹，因此，對于蜂蜇傷合并心衰患者而言，及時清除體內蜂毒方為解除臨床癥狀、避免心臟進一步受累的關鍵。

血液透析能夠有效清除體內毒素、炎癥介質與代謝廢物，且可清除蜂毒所致橫紋肌溶解引發(fā)的肌紅蛋白等二次毒素，對于維持血流動力學穩(wěn)定、恢復器官功能具有一定作用[11]，但血液透析是一種低效、緩慢的治療方式，無法保證患者器官功能的迅速恢復，臨床療效受限[12]，特別是對于合并心衰患者而言，無法及時恢復器官功能即意味著病死風險的顯著增加。本研究對照組患者僅接受血液透析治療，其病死率及臨床總有效率均不及觀察組，印證了上述結論。

較常規(guī)血液透析而言，CVVH可以對流方式迅速清除體內過量水分、尿毒癥毒素，吸附炎癥介質、控制氮質血癥，其置換量、超濾量更高，對患者器官功能與損傷心肌的早期恢復具有更為積極的作用[13-14]。與此同時，血流動力學較早恢復穩(wěn)定也可為后續(xù)綜合治療的實施奠定良好的基礎[15]，故本研究觀察組實驗室指標恢復更為理想。此外，Singh等[16]指出，CVVH對急慢性心衰的治療效果亦值得肯定，其治療機制為：通過濾出多余水分及內毒素，心臟收縮力可得到有效恢復，從而達到緩解心衰的作用；同時，合并心衰患者更易出現(xiàn)肺部感染、心腎綜合征、低蛋白血癥、電解質紊亂、水電解質平衡失調等狀態(tài)，此時行CVVH超濾脫水能夠降低心臟前負荷，解除炎癥因子“瀑布效應”，故可在改善心功能、緩解病情的基礎上，進一步降低全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險，提高患者生存質量[17-18]。

需要注意的是，本研究結果示，雖然觀察組住院時間低于對照組，但其日均治療費用明顯高于后者，與Mantopoulos 等[19]研究結果一致，說明CVVH存在人力物力消耗偏高的弊端，且設備昂貴、操作復雜，均造成該方案臨床推廣受限。近年來有學者提出以腹膜透析、血液灌流、血漿置換替代CVVH的思路，也取得了一定進展[20-21]，因此，在探索CVVH治療成本優(yōu)化的同時，可繼續(xù)尋求CVVH的替代方案，以期在保證臨床治療安全性與效果的基礎上，盡可能降低治療成本、減少患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，在血液透析基礎上聯(lián)合CVVH能夠進一步促進患者臨床癥狀與生存質量的改善，該方案具有確切的臨床療效與良好的安全性，但其高昂的治療成本對臨床推廣造成了一定影響，仍存在較大的優(yōu)化空間。

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