經(jīng)皮肝穿膽道支架置入減黃術(shù)前魚油脂肪乳的應(yīng)用方法與效果分析

劉承利++++++孔亞林++++++王成++++++張輝++++++趙剛++++++何曉軍++++++馮志強

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮肝穿膽道支架置入減黃術(shù)前魚油脂肪乳的應(yīng)用方法與效果。 方法 選擇2013年9月～2016年2月選擇在空軍總醫(yī)院診治的惡性梗阻性黃疸患者156例，隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各78例。所有患者均行經(jīng)皮肝穿膽道支架置入減黃手術(shù)治療，觀察組給予口服魚油脂肪乳輔助治療，對照組給予靜脈輸注魚油脂肪乳輔助治療，從術(shù)前5 d開始口服、輸注營養(yǎng)液至手術(shù)日，觀察兩組術(shù)后情況。 結(jié)果 觀察組累計正氮平衡明顯多于對照組（P < 0.05）。觀察組術(shù)后1、12 d的血清白介素-6（IL-6）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平明顯低于對照組（P < 0.05），且術(shù)后12 d的血清IL-6與TNF-α水平明顯低于術(shù)后1 d（P < 0.05）。兩組術(shù)后均無死亡病例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后住院時間都明顯少于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 惡性梗阻性黃疸減黃術(shù)前采用口服魚油脂肪乳支持治療能有效改善患者的肝功能與炎癥表達(dá)狀況，有助于促進(jìn)患者恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，有很好的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 惡性梗阻性黃疸；減黃手術(shù)；肝功能；魚油脂肪乳

[中圖分類號] R730.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（b）-0110-04

[Abstract] Objective To investigate the application method and effect of fish oil fat emulsion before percutaneous transhepatic biliary stent placement. Methods From September 2013 to February 2016， in Air Force General Hospital of PLA， 156 patients with malignant obstructive jaundice were selected， according to radomnumber table， they were divided into observation group and control group， with 78 cases in each group. All patients were given percutaneous transhepatic biliary stent placement operation， the observation group were given oral fish oil fat emulsion support treatment， the patients in the control group were given intravenous infusion of fish oil fat emulsion support treatment， the support treatment was from 5 d before the operation to the day of surgery， the presentation of the two groups after operation were observed. Results The cumulative nitrogen balance in the observation group was significantly more than that in the control group （P < 0.05）. The serum IL-6 and TNF-α in the observation group at postoperative 1， 12 d were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）， and the serum IL-6 and TNF-α at postoperative 12 d were were significantly lower than those at the postoperative 1 d （P < 0.05）. There was no dead case in two groups， the incidence rate of postoperative complications and the hospital stay time in the observation group were significantly less than those of the control group （P < 0.05）. Conclusion Before operation， oral fish oil fat emulsion support therapy before percutaneous transhepatic biliary stent placement operation can effectively improve the patient's liver function and nutritional status， promote the patients recovery， reduce complications occurred， it has very good application values.

[Key words] Malignant obstructive jaundice； Jaundice； Liver function； Fish oil fat emulsio

黃疸是由于血液中膽紅素濃度增高，致使鞏膜、黏膜、皮膚、體液出現(xiàn)發(fā)黃的癥狀，而惡性梗阻性黃疸是指膽胰系統(tǒng)腫瘤引起膽管梗阻所致的黃疸，可導(dǎo)致機體免疫功能低下和各臟器儲備能力下降，也使得術(shù)后并發(fā)癥和病死率的增加[1-2]。膽道梗阻影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和代謝，研究表明大約50%的梗阻性黃疸患者合并營養(yǎng)不良[3-4]。當(dāng)前各種減黃手術(shù)特別是經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)可降低手術(shù)的病死率，但是膽汁引流出體外可出現(xiàn)電解質(zhì)失調(diào)、脂肪吸收和營養(yǎng)不良等，同時可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、中毒性休克、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥[5-6]。研究證實通過術(shù)前早期營養(yǎng)支持，可以促進(jìn)患者的康復(fù)，并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。本文探討經(jīng)皮肝穿膽道支架置入減黃術(shù)前魚油脂肪乳的應(yīng)用方法與效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月～2016年2月在空軍總醫(yī)院診治的惡性梗阻性黃疸患者156例。根據(jù)隨機數(shù)字表分為觀察組與對照組，每組各78例。兩組的性別、年齡、原發(fā)疾病、體重指數(shù)、體能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～80歲；符合惡性梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，7]；適合進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳婦女；合并嚴(yán)重心功能患者與腎功能異?；颊?。

1.2 營養(yǎng)支持方法

所有患者都給予減黃手術(shù)治療，觀察組給予口服魚油脂肪乳（批號UKl580，華瑞制藥有限公司）輔助治療，每日口服70～140 mL。對照組給予靜脈輸注魚油脂肪乳輔助治療，每日輸注量為70～140 mL。兩組都從術(shù)前5 d開始口服、輸注營養(yǎng)液至手術(shù)日。兩組的營養(yǎng)支持都為熱量與氮量，總熱量為30.00 kcal/（kg·d），氮量為0.19 g/（kg·d），非蛋白熱量25.68 kcal/（kg·d）。兩組患者術(shù)前與術(shù)后除營養(yǎng)支持外的其余治療方案相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①氮平衡測定：所有患者都在術(shù)后1～12 d計算每天氮平衡，每天收集24 h糞、尿、引流液，應(yīng)用微量凱氏定氮法測定氮，氮平衡=入氮量-（尿氮量+糞氮量+引流液氮量）。②炎癥因子測定：所有患者在術(shù)后1、12 d清晨空腹抽血檢測，低溫離心后分離血清，采用全自動生化分析儀測定血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。③觀察與記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 14.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氮平衡比較

觀察組累計正氮平衡為36.53±16.31，對照組為 -125.86±16.63，觀察組明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 43.104，P < 0.05）。

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后1、12 d的血清IL-6與TNF-α水平都明顯低于對照組（P < 0.05），且術(shù)后12 d的血清IL-6與TNF-α水平明顯低于術(shù)后1 d（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥與住院時間比較

兩組術(shù)后均無死亡病例，觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，肺部感染1例。對照組術(shù)后發(fā)生切口感染4例，肺部感染4例，膽腸吻合口瘺2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

黃疽是當(dāng)前臨床上的常見疾病，惡性梗阻性黃疸也不斷出現(xiàn)[9]。惡性梗阻性黃疸的原因有炎癥、良性狹窄、膽道結(jié)石、腫瘤等，其可對機體多個臟器系統(tǒng)造成損傷，為減輕黃疸對機體造成不同程度的損害，術(shù)前減黃措施在臨床應(yīng)用較多，其中經(jīng)皮經(jīng)膽道內(nèi)支架引流術(shù)因其創(chuàng)傷小、患者易耐受，當(dāng)前在臨床上應(yīng)用多見[10]。不過惡性梗阻性黃疸患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，加之較大的減黃手術(shù)范圍和創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后炎癥表達(dá)狀況更加惡化，為此對于術(shù)前營養(yǎng)支持的要求比較高[11]。

惡性梗阻性黃疸可造成肝細(xì)胞受壓甚至壞死，肝功能受損，使得氨基酸代謝異常，影響肝細(xì)胞有氧代謝[12]。特別是膽道梗阻時，經(jīng)肝臟處理的代謝物質(zhì)不能經(jīng)膽汁排出體外，逆流入血，使許多患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，也使得很多術(shù)后并發(fā)癥與此有關(guān)[12-13]。并且手術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生高分解代謝，脂肪及肌肉組織分解加速，處于負(fù)氮平衡?？诜~油脂肪乳可刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動，善患者免疫狀況；使代謝更加符合生理，也可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持生物屏障、免疫屏障、腸道機械屏障、化學(xué)屏障功能，防止細(xì)菌移位的發(fā)生[14]。本研究顯示觀察組累計正氮平衡明顯多于對照組（P < 0.05），表明口服魚油脂肪乳有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。

本研究顯示觀察組術(shù)后1、12 d的血清IL-6與TNF-α水平都明顯低于對照組（P < 0.05），且術(shù)后12 d的血清IL-6與TNF-α水平明顯低于術(shù)后1 d（P < 0.05）。營養(yǎng)不良是減黃術(shù)后患者的常見并發(fā)癥之一，這與患者術(shù)后厭食、疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉等因素有關(guān)，也與炎癥因子的表達(dá)異常有關(guān)。IL-6是機體內(nèi)重要的免疫調(diào)節(jié)因子之一，當(dāng)外界受到不良的刺激之后，T淋巴細(xì)胞可處于一種活化狀態(tài)，促進(jìn)IL-6合成量增加。同時血清中的IL-6濃度值增加會抑制T淋巴細(xì)胞活性，誘發(fā)免疫損傷[15]。而TNF-α一般主要是參與炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答，一旦體內(nèi)TNF-α水平升高，并會引起局部炎性反應(yīng)，從而誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞局部浸潤[16]?？诜~油脂肪乳支持能減少手術(shù)創(chuàng)傷后高代謝反應(yīng)引起機體能量貯備下降，補充必要營養(yǎng)物質(zhì)，對維護(hù)機體炎癥因子的表達(dá)有重要意義[17]。文獻(xiàn)報道顯示魚油脂肪乳可以改善靜脈營養(yǎng)導(dǎo)致的膽汁淤積性肝病，特別是新生兒，因此單獨使用魚油脂肪乳口服或靜滴或許即能改善免疫功能，也能改善膽汁淤積，還能降低炎癥反應(yīng)[18]。同時在營養(yǎng)支持中需要密切觀察患者的全身癥狀，防止高血糖、低血糖等情況發(fā)生；密切注意肝功能損害，營養(yǎng)液脂肪濃度要保持適中[19-21]。同時本研究顯示兩組術(shù)后均無死亡病例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間均明顯少于對照組（P < 0.05），表明通過早期的口服魚油脂肪乳可有效地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，惡性梗阻性黃疸減黃術(shù)前采用口服魚油脂肪乳支持治療能有效改善患者的肝功能與炎癥表達(dá)狀況，有助于促進(jìn)患者恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，有很好的應(yīng)用價值。

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