三腦室后部腫瘤的治療分析

韓松++++++路寧++++++劉寧++++++宋光榮++++++林志雄++++++閆長(zhǎng)祥

[摘要] 目的 分析三腦室后部腫瘤的治療情況。 方法 回顧性分析2010年7月～2012年10月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院收治的56例三腦室后部腫瘤患者的臨床表現(xiàn)及治療情況。 結(jié)果 56例患者中，50例采用手術(shù)治療，6例采用試驗(yàn)放療+化療的治療方法。手術(shù)患者中，全切41例，部分及大部切除9例。腫瘤的病理以生殖細(xì)胞腫瘤多見，其中以混合生殖細(xì)胞瘤及畸胎瘤多見。 結(jié)論 采用手術(shù)及試驗(yàn)放療+化療的治療方式，使三腦室后部腫瘤癥狀改善及術(shù)后近期生存方面受益明顯。

[關(guān)鍵詞] 第三腦室；生殖細(xì)胞腫瘤；手術(shù)；試驗(yàn)放療；化療

[中圖分類號(hào)] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（b）-0099-04

[Abstract] Objective To analyze the treatment of tumors in the posterior of the third ventricle. Methods The clinical manifestations and treatment of 56 patients with tumors in the posterior of the third ventricle treated in Sanbo Brain Hospital， Capital Medical University from July 2010 to October 2012 were analyzed retrospectively. Results Among 56 patients， 50 cases were treated by surgery， while in 6 cases treated by experimental radiotherapy + chemotherapy. Among the surgical patients， 41 cases had total resection， 9 cases had partial and subtotal resection. The pathology of the tumors usually appeared germ cell tumors， the most common of which were the mixture of germ cell tumors and teratomas. Conclusion Both the surgical and the experimental radiotherapy + chemotherapy for tumors in the posterior of the third ventricle are evidently beneficial to the improvement of symptoms and the short-term survival.

[Key words] The third ventricle； Germ cell tumor； Surgery； Test radiotherapy； Chemotherapy

三腦室狹長(zhǎng)，丘腦間聯(lián)合為三腦室前部和后部的界標(biāo)。三腦室后部即松果體區(qū)，解剖位置深，毗鄰丘腦、中腦等重要組織結(jié)構(gòu)，且有深部靜脈如Galen's靜脈走行，因此，手術(shù)可操作空間狹小，易造成周圍組織的損傷。三腦室后部腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的1.2%，疾病種類多且復(fù)雜，并易阻塞腦脊液循環(huán)通路造成腦積水，此處腫瘤存在病情重、死亡率高的特點(diǎn)。雖然，隨著顯微技術(shù)應(yīng)用及術(shù)前評(píng)估技術(shù)、術(shù)后管理方法的更新與進(jìn)步，使手術(shù)死亡率由2003年的10%降至2014年的0.7%，但致殘率仍高達(dá)3.5%[3]，在手術(shù)治療上仍存在巨大挑戰(zhàn)。三腦室后部高發(fā)的生殖細(xì)胞瘤對(duì)放療高度敏感，經(jīng)驗(yàn)性放療常應(yīng)用于此部位腫瘤治療，但對(duì)于其他良性以及放療不敏感的惡性腫瘤來說，經(jīng)驗(yàn)性放療存在盲目性，加之會(huì)造成相應(yīng)的放療損傷，因此，治療方案選擇較復(fù)雜。本文對(duì)三腦室后部腫瘤進(jìn)行臨床治療分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

選擇2010年7月～2012年10月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的56例三腦室后部腫瘤患者，發(fā)病年齡為2～61歲，平均14歲；男性多見，男女比例為3.7∶1。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者以頭痛、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等腦積水癥狀收入院，其次為Parinaud綜合征，表現(xiàn)為上視障礙、瞳孔散大等，其他表現(xiàn)為復(fù)視、視力下降、聽力下降、性早熟、多飲多尿（合并鞍區(qū)病變），共濟(jì)失調(diào)等。見表1。

2.2 影像學(xué)檢查

56例患者均行頭顱CT和MRI掃描，影像學(xué)表現(xiàn)差異明顯。CT顯示：低密度7例，等密度4例，高密度10例，其余為混雜密度，其中見鈣化斑8例。MRI示：T1成像中，12例呈等T1，32例呈長(zhǎng)T1，3例呈短T1，9例呈混雜T1；T2成像中，35例呈長(zhǎng)T2，7例呈等T2，14例呈混雜T2。依據(jù)病變性質(zhì)不同而強(qiáng)化均有所不同。

病例患者女，14歲，因突發(fā)頭痛伴嗜睡2 d入院。結(jié)合術(shù)前CT（圖1）、MRI檢查（圖2、3），考慮腫瘤卒中，于我院行胼胝體穹隆間入路腫瘤切除術(shù)，術(shù)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，恢復(fù)順利，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后病理示：絨毛膜上皮癌。術(shù)后復(fù)查MRI示：腫瘤切除完全（圖4）。

MRI平掃示：軸位T1平掃（A）示三腦室后部病變呈高信號(hào)；軸位T2平掃（B）示病變呈高信號(hào)，其內(nèi)可見低信號(hào)區(qū)，提示腫瘤存在；矢狀位T1平掃（C）呈高信號(hào)。

2.3 治療方案的選擇

56例患者中50例采用手術(shù)治療，余6例患者依據(jù)腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)表現(xiàn)，高度懷疑純生殖細(xì)胞瘤，采用試驗(yàn)放療+化療+放療（病變區(qū)域+腦室）的治療方法。50例手術(shù)患者中，全切41例，部分及大部切除9例，此9例患者根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷為純生殖細(xì)胞瘤。手術(shù)入路，35例采用胼胝體-穹隆間入路，9例采用經(jīng)側(cè)腦室脈絡(luò)膜裂入路，6例采用Poppen入路。

2.4 術(shù)后情況及并發(fā)癥

56例患者無(wú)死亡病例。術(shù)后腦積水患者癥狀均改善，Parinaud綜合征及周圍組織受壓癥狀于術(shù)后當(dāng)日至7個(gè)月逐步恢復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥包括淡漠、顱內(nèi)感染、記憶力下降、偏癱、昏迷等?；杳?例為中腦被側(cè)膠質(zhì)瘤，經(jīng)治療于術(shù)后1個(gè)月清醒。淡漠、記憶力下降與手術(shù)入路相關(guān)，胼胝體入路35例中6例出現(xiàn)（17.1%）該癥狀，顱內(nèi)感染4例（8.0%）。

2.5 病理

腫瘤的病理性質(zhì)以生殖細(xì)胞腫瘤及松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤多見，其他為膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等。生殖細(xì)胞腫瘤中又以混合生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤及生殖細(xì)胞瘤多見；松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤包括松果體細(xì)胞瘤、松果體區(qū)乳頭狀瘤及松果體母細(xì)胞瘤；膠質(zhì)瘤多起源丘腦及中腦背側(cè)，腦膜瘤多起源于小腦幕及幕鐮結(jié)合處。見表2、3。

2.6 病例隨訪

隨訪54～22個(gè)月，其中失訪4例，38例無(wú)瘤生存，14例死亡；死亡原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)、播散、腦積水等，死亡病例平均生存期為15個(gè)月，其中，因復(fù)發(fā)再次入院治療5例，4例綜合治療后處于無(wú)瘤生存狀態(tài)，1例放棄治療，隨后死亡。

3 討論

三腦室后部腫瘤的治療一直存在很大挑戰(zhàn)，死亡率高，致殘率高，本文分析56例三腦室后部腫瘤，50例為手術(shù)患者，經(jīng)病理證實(shí)，其中以生殖細(xì)胞腫瘤最為多見，其次是松果體實(shí)質(zhì)腫瘤，其他腫瘤為膠質(zhì)瘤及腦膜瘤等。在生殖細(xì)胞腫瘤的亞型分布方面，較其他學(xué)者報(bào)道略有不同。馮承宣等[4]報(bào)道，純生殖細(xì)胞瘤的比例為33.3%，方陸雄等[5]報(bào)道為26.3%，而本研究為14.0%，本研究中混合生殖細(xì)胞腫瘤更為多見。究其原因，考慮與病理是否多點(diǎn)取材相關(guān)。影像學(xué)上，對(duì)疾病性質(zhì)的診斷需要根據(jù)腫瘤的邊界、有無(wú)鈣化、強(qiáng)化程度、生長(zhǎng)方式、與松果體本身鈣化的關(guān)系等綜合評(píng)定。生殖細(xì)胞瘤T1像多呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2像呈稍高信號(hào)或等信號(hào)，畸胎瘤信號(hào)多混雜，強(qiáng)化明顯。對(duì)于混合生殖細(xì)胞瘤的惡性程度，PET/CT具有一定的診斷價(jià)值[6]。

3.1 治療方案的選擇

本研究中采用手術(shù)切除為主的治療方案，然后根據(jù)病理性質(zhì)決定是否行放療、化療。對(duì)于高度懷疑生殖細(xì)胞瘤的患者，可采用試驗(yàn)性放療+化療治療的治療策略，但最好有病理的支持。病理的獲取目前主要有兩種方式，一是立體定向活檢術(shù)，二是內(nèi)鏡下活檢。目前越來越傾向于后者，前者腦脊液釋放，存在靶點(diǎn)漂移；后者直視，更有利周圍組織的保護(hù)，且一期行三腦室底造瘺術(shù)，緩解腦積水。病理取材方面，對(duì)于懷疑生殖細(xì)胞腫瘤，病理標(biāo)本需多區(qū)域、多量取材，判斷是否混有其他生殖細(xì)胞腫瘤成分。

手術(shù)治療方面，手術(shù)入路的選擇需要根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的位置、血供、質(zhì)地以及與周圍組織的關(guān)系綜合考慮。本研究中采用手術(shù)入路主要有三種，包括胼胝體穹隆間入路、Poppen入路、經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路。胼胝體穹隆間入路應(yīng)用最多，切開胼胝體及穹隆進(jìn)入三腦室，視角寬，易于暴露，但應(yīng)注意胼胝體切開的長(zhǎng)度，一般應(yīng)<2 cm，防止術(shù)后緘默的發(fā)生。Poppen入路為后方入路，因腫瘤向后方生長(zhǎng)推擠大腦大靜脈、基底靜脈易造成路徑的阻礙，但更適用向下后方生長(zhǎng)的腫瘤，術(shù)中注重枕葉的保護(hù)，防止?fàn)坷瓝p傷造成視野缺損[7]。筆者采用脈絡(luò)膜裂入路經(jīng)額中回造瘺，不切開胼胝體，避免術(shù)后患者緘默、記憶力下降等情況，但因其視角狹小，易造成丘腦、丘紋靜脈的損傷，也存在其局限性。國(guó)外還有很多學(xué)者報(bào)道行幕下小腦上入路切除此部位的腫瘤，優(yōu)點(diǎn)是依靠重力作用，使小腦與小腦幕之間的手術(shù)路徑更容易獲得，并且容易釋放腦脊液；缺點(diǎn)是因坐位易造成空氣栓塞[8-9]。文獻(xiàn)也報(bào)道內(nèi)鏡技術(shù)越來越多地應(yīng)用于此部位的手術(shù)，除了上面所提到的活檢手術(shù)，還用于輔助顯微手術(shù)，甚至有報(bào)道內(nèi)鏡獨(dú)立切除腫瘤[10-11]。顧曄等[12]認(rèn)為，術(shù)中輔以內(nèi)鏡可以更好地觀察腫瘤與周圍血管的關(guān)系，有利于吸除脫落的腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤播散，并可以清除中腦導(dǎo)水管下端的積血，防止腦積水。陳紅慶等[13]通過尸頭解剖學(xué)研究則認(rèn)為，內(nèi)鏡技術(shù)用于幕下小腦上入路，存在視野呆板固定、可調(diào)整性差、松果體區(qū)解剖結(jié)構(gòu)顯露不良的缺點(diǎn)，進(jìn)而影響手術(shù)操作。綜合而論，內(nèi)鏡技術(shù)在三腦室后腫瘤的手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯，但應(yīng)以輔助為主。

對(duì)于是采取直接手術(shù)還是立體定向活檢術(shù)+化療，Motiei-Langroudi等[14]總結(jié)48例三腦室后部腫瘤患者，其中23例行立體定向活檢+化療，25例行手術(shù)治療，在死亡率及長(zhǎng)生存期方面未顯示手術(shù)受益。

對(duì)于合并腦積水的處理，急癥者可采取腦室外引流或腦室-腹腔分流。若病情允許，主張一期手術(shù)治療，疏通中腦導(dǎo)水管，也可以在開顱前，行對(duì)側(cè)腦室穿刺術(shù)。術(shù)中行三腦室底造瘺確有其必要性，本研究有3例患者，術(shù)中都曾打通中腦導(dǎo)水管，然而放療期間出現(xiàn)腦積水，隨后不得不再次行腦室-腹腔分流術(shù)。王翔等[15]總結(jié)153例第三腦室腫瘤患者，術(shù)后腦積水的發(fā)生率為9.2%，其也建議同期行第三腦室底造瘺。

3.2 化療

由于三腦室后部缺少血腦屏障，化療藥物易于分布，對(duì)于惡性腫瘤來說，主張化療，化療方案以鉑類為主。也有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用貝伐單抗來治療復(fù)發(fā)松果體乳頭狀瘤[16]。

3.3 放射治療

3.3.1 試驗(yàn)放療 對(duì)于生殖細(xì)胞瘤可以采用試驗(yàn)性放療，采用小劑量放療（20 Gy）。孫瑞玲等[17]對(duì)9例血漿腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)正常、臨床表現(xiàn)高度提示可能為生殖細(xì)胞瘤患者，行診斷性放療，放療劑量為20 Gy，完全緩解7例，部分緩解1例，無(wú)明顯變化1例，療效明顯。但是本研究患者組中，純生殖細(xì)胞瘤比例僅為14.0%，更多為混合生殖細(xì)胞腫瘤，故認(rèn)為試驗(yàn)性放療不應(yīng)大規(guī)模應(yīng)用于三腦室后部腫瘤的治療。

3.3.2 生殖細(xì)胞腫瘤放療方法 包括γ-刀，局部照射、病灶周圍擴(kuò)大照射及全腦全脊髓照射。Wang等[18]報(bào)道147例松果體區(qū)腫瘤采用γ-刀治療，治療1年完全消失57例，3年生存率為72.1%，5年生存率為66.7%。目前對(duì)于生殖細(xì)胞腫瘤比較推薦的放療方案是生殖細(xì)胞瘤為病變區(qū)域+腦室系統(tǒng)放療，放療劑量為30～36 Gy，非生殖細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤為全腦全脊髓+病變區(qū)域或病變區(qū)域+腦室系統(tǒng)放療，放療劑量為54 Gy[19]。

三腦室后部膠質(zhì)瘤以星形細(xì)胞瘤多見，病史往往較長(zhǎng)，本研究有1例患者病史長(zhǎng)達(dá)5年。首發(fā)癥狀多為顱高壓、腦積水。對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤治療方案可以以解決腦積水為主，高級(jí)別的膠質(zhì)瘤預(yù)后不佳，常伴有腦脊液播散，手術(shù)切除后往往需行放療、化療，文獻(xiàn)報(bào)道中位生存期只有7個(gè)月[20]。

綜上所述，三腦室后部腫瘤以生殖細(xì)胞腫瘤為主，通過手術(shù)及試驗(yàn)放療+化療的治療方式，在癥狀改善及術(shù)后近期生存方面受益明顯。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sonabend AM，Bowden S，Bruce JN. Microsurgical resection of pineal region tumors [J]. J Neurooncol，2016，130（2）：1-16.

[2] Konovalov AN，Pitskhelauri DI. Principles of treatment of the pineal region tumors [J]. Surg Neurol，2003，59（4）：250-268

[3] Qi S，F(xiàn)an J，Zhang XA，et al. Radical resection of nongerminomatous pineal region tumors via the occipital transtentorial approach based on arachnoidal consideration： experience on a series of 143 patients [J]. Acta Neurochir （Wien），2014，156（12）：2253-2262.

[4] 馮承宣，翟廣，楊振九，等.手術(shù)治療松果體區(qū)腫瘤臨床分析[J].現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2003，3（4）：225-227.

[5] 方陸雄，徐書翔，張立，等.標(biāo)志物正常的松果體區(qū)腫瘤臨床分析及神經(jīng)內(nèi)鏡下活檢的適應(yīng)證探討[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（17）：2638-2640.

[6] Park SA，Kim TY，Choi SS，et al. 18F-FDG PET/CT imaging for mixed germ cell tumor in the pineal region [J]. Clinical Nuclear Medicine，2012，37（3）：61-63.

[7] 李光宇，程鵬，王勇，等.Poppen入路手術(shù)治療松果體區(qū)腫瘤[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（7）：396-397.

[8] Azab WA，Nasim K，Salaheddin W. An overview of the current surgical options for pineal region tumors [J]. Surgical Neurology International，2014，5：39-46.

[9] Oliveira J，Cerejo A，Silva PS，et al. The infratentorial supracerebellar approach in surgery of lesions of the pineal region [J]. Surgical Neurology International，2013，4：154-160.

[10] Felbaum D，Syed HR，Ryan JE，et al. Endoscope-Assisted Combined Supracerebellar Infratentorial and Endoscopic Transventricular Approach to the Pineal Region：A Technical Note [J]. Cureus，2016，8（3）：e520.

[11] Shahinian H，Ra Y. Fully endoscopic resection of pineal region tumors [J]. Journal of Neurological Surgery，2013，74（3）：114-117.

[12] 顧曄，張曉彪，胡凡，等.松果體區(qū)腫瘤的顯微手術(shù)及內(nèi)鏡輔助作用[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2010，7（2）：65-67.

[13] 陳紅慶，師蔚，劉重霄，等.幕下小腦上入路松果體區(qū)神經(jīng)內(nèi)鏡解剖學(xué)研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10（7）：1322-1324.

[14] Motiei-Langroudi R，Sadeghian H，Soleimani MM，et al. Treatment Results for Pineal Region Tumors：Role of Stereotactic Biopsy Plus Adjuvant Therapy vs Open Resection [J]. Turkish Neurosurgery，2016，26（3）：336-340.

[15] 王翔，劉艷輝，毛慶.經(jīng)前縱裂胼胝體入路切除第三腦室前、中、后部腫瘤[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014， 19（3）：107-109.

[16] Cohen AL，Salzman K，Palmer C，et al. Bevacizumab is Effective for Recurrent Papillary Tumor of the Pineal Region：First Report [J]. Case Reports in Oncology，2013，6（2）：434-440.

[17] 孫瑞玲，馬占姝，王磊，等.診斷性放療在松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤診療中的價(jià)值[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2015，47（12）：1474-1475.

[18] Wang P，Mao Q，Wang W，et al. Gamma knife surgery for pineal region tumors： an alternative strategy for negative pathology [J]. Arquivos De Neuro-psiquiatria，2014，72（2）：129-135.

[19] Aizer AA，Sethi RV，Hedley-Whyte ET，et al. Bifocal intracranial tumors of nongerminomatous germ cell etiology：diagnostic and therapeutic implications [J]. Neuro-oncology，2013，15（7）：955-960.

[20] Moon KS，Jung S，Jung TY，et al. Primary glioblastoma in the pineal region： a case report and review of the literature [J]. Journal of Medical Case Reports，2008，2（1）：1-5.