肝血管瘤診斷與治療現(xiàn)狀

高維克 戴朝六

·綜 述·

肝血管瘤診斷與治療現(xiàn)狀

高維克 戴朝六

肝血管瘤是最常見的肝內良性腫瘤，臨床上較為常見。病人因缺乏特異臨床表現(xiàn)，而多為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，隨著影像學技術的進步，檢出率日益提高。目前外科手術依然是最重要的治療手段，國內外對于肝血管瘤病因、臨床特點、診斷、治療進行了大量研究，但對于肝血管瘤的治療指征、治療方法選擇尚存爭議，作者查閱相關文獻予以綜述。

肝血管瘤; 診斷; 治療

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤之一，約占全部良性腫瘤的70%，組織學上，依據(jù)其纖維組織含量將其分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤以及毛細血管瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最為常見，發(fā)病率為5%～20%,尸檢檢出率約為7.3%,好發(fā)于中年女性，男女比例約為1∶5～1∶6[1-2]。肝血管瘤多為單發(fā)，左右半肝的發(fā)生率基本無明顯差異。腫瘤生長緩慢，病程較長，大多體積較小，但巨大血管瘤并不少見，直徑超過50 cm的特大血管瘤也時有報道[3]。Adam等[4]于1970年提出直徑超過4 cm的血管瘤為巨大肝血管瘤，國外學者通常以此為界定標準，并認為此類腫瘤更容易引起臨床癥狀。國內學者則參考肝癌大小的分類方法，將直徑小于5 cm者稱為小肝血管瘤，直徑5～10 cm者稱為大肝血管瘤，直徑超過10 cm者稱為巨大肝血管瘤[5]。

肝血管瘤多被認為是先天性疾病，并非真性腫瘤，在胚胎發(fā)育過程中，肝血管發(fā)育異常，血管內皮細胞異常增生導致肝臟末梢血管擴張畸形而形成血管瘤。也有學者指出雌激素紊亂是導致疾病發(fā)生的重要因素，Glinkova等[6]報道了因口服避孕藥或處于妊娠期而使血管瘤在短期內迅速增長,進而出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀的病例,但雌激素促進肝血管瘤生長的病理機制尚不明確，還需進一步的實驗證實。

肝血管瘤的臨床癥狀并無特異性，較小的血管瘤通常無癥狀，較大的血管瘤表現(xiàn)為壓迫周圍器官所導致的腹痛、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，最嚴重的并發(fā)癥為肝血管瘤破裂，一旦肝血管瘤發(fā)生破裂，存活率僅為1%，其他并發(fā)癥還有Kasabach-Merritt綜合征、Budd-Chiari 綜合征等。

目前我們對肝血管瘤的認識越來越深入，明確診斷不再困難，借助影像學檢查，可以有效檢出疾病,不過有時仍難以與惡性腫瘤相鑒別。而對于肝血管瘤的治療，目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范，由于對肝血管瘤的認識存在差異，醫(yī)師所處的專業(yè)領域不同，無論是治療指征的把握還是治療方法的選擇，都存在較大的分歧，過度醫(yī)療時有發(fā)生，甚至危及病人健康和生命，造成了不可彌補的損失，因此對于肝血管瘤的診療共識亟待提出，筆者對目前肝血管瘤診斷與治療狀況作以綜述。

一、診斷

肝血管瘤實驗室檢查無特異性，主要通過影像學檢查進行診斷。近年來，隨著影像學的進步，檢出率日益提高，目前臨床上主要依靠超聲、CT以及MRI三種影像學方法診斷該疾病。

超聲檢查因其具有經濟、方便的特性，往往作為篩查的首選方式。肝血管瘤在超聲檢查中多表現(xiàn)為圓形或類圓形的規(guī)則清晰腫塊，邊緣可見裂開征、血管進入或血管貫通征，腫瘤多為高回聲，少數(shù)受脂肪肝影響亦可為低回聲，或呈高低混雜的不均勻回聲。當腫瘤呈低回聲時，需格外注意與其他腫瘤相鑒別，其腫塊多有網狀結構，密度均勻，較大者周邊可有2～4 mm高強回聲帶,呈花瓣狀或浮雕狀改變，可以此為鑒別依據(jù)[7-8]。體積巨大的血管瘤為高低混合回聲表現(xiàn)，實質呈現(xiàn)粗網狀或蜂窩狀結構，內部以高回聲為主，或出現(xiàn)不規(guī)則的結節(jié)狀或條塊狀的低回聲區(qū)[9]。正因為肝血管瘤的超聲表現(xiàn)如此多樣復雜，所以受到操作者的經驗影響很大，不同資歷的超聲醫(yī)師甚至可作出截然不同的診斷，因而在臨床上并不能得到完全信任。近年來，超聲造影技術在肝臟腫瘤診斷中越來越受到重視，尤其是作為腫瘤的定性診斷，典型的血管瘤表現(xiàn)為動脈期腫瘤周邊出現(xiàn)結節(jié)狀或環(huán)狀強化,之后逐漸緩慢地向中心擴展,門脈期及延遲期病灶仍處于增強狀態(tài),回聲等于或高于周圍肝組織,表現(xiàn)為“慢進慢出”的增強特點。對于常規(guī)超聲表現(xiàn)不典型的病灶，超聲造影可以幫助定性診斷，尤其是針對小結節(jié)病灶，可提高診斷準確率，甚至有望超越CT、MR成為臨床醫(yī)生的得力助手[10-11]。

增強CT相比較于超聲具有更高的準確性和靈敏度，而又比MR普及度更高應用更廣，因而增強CT是目前臨床上診斷肝血管瘤最為重要的手段。腫瘤在CT平掃中多表現(xiàn)為圓形或類圓形的低密度腫塊影，增強后動脈期可見病灶邊緣斑塊狀強化，門脈期強化由周邊逐步向中央擴展，至延遲掃描時，整個瘤體可完全被造影劑填充，瘤體由平掃時的低密度變成等于或稍高于周圍肝實質密度的腫塊,這一特征性的變化即為所謂的“早出晚歸”[12-13]。

MR對于血管病灶的敏感性較好，肝血管瘤的MR信號十分具有特征性，其典型表現(xiàn)為T1WI呈均勻的低信號，偶見等信號；T2WI信號強度會隨著回波時間的延長顯著增強，腫瘤與周邊正常肝組織的低信號相比，呈邊緣銳利的極高信號灶，即所謂的“燈泡征”[14]。MR增強掃描時，病灶均勻強化且消退緩慢，可見結節(jié)狀強化影由邊緣向中心滲透，呈現(xiàn)出類似于增強CT的“早出晚歸”的特征。

通常情況下依靠超聲、CT、MR這三種影像學檢查手段，結合病史即可明確診斷，不過仍時有鑒別困難的情況存在。肝血管瘤可與肝臟腺瘤、肝臟局灶性結節(jié)增生等良性疾病鑒別，而最重要的則是與惡性腫瘤相鑒別，無論是將血管瘤誤診為惡性疾病，還是將惡性腫瘤誤診為良性的血管瘤，都會給病人帶來不可估量的嚴重后果。典型的原發(fā)性肝癌增強CT表現(xiàn)為動脈期早期強化，門脈期造影劑快速退出的“快進快出”征象，而當門脈期強化減弱不明顯時，則易與血管瘤相混淆，此時若腫瘤動脈期強化超出原平掃病灶范圍，則傾向于血管瘤的診斷，這與血管瘤瘤周組織與瘤體管道相同有關，惡性腫瘤幾無此表現(xiàn)。而增強MR中，延遲期強化并非肝血管瘤獨有，一些低度惡性以門靜脈供血的肝癌也可表現(xiàn)為相同的征象，因而對于肝血管瘤的診斷不能只依靠一種影像學檢查，需要多種技術手段共同印證與鑒別，決不能因疾病歸屬良性而掉以輕心。近年來，隨著醫(yī)學圖像設備的迅速發(fā)展，影像診斷技術正從肉眼觀察圖像的時代向定量分析圖像時代跨進，CT圖像紋理分析技術也已經應用于肝血管瘤與肝癌的鑒別診斷中,相信不久的將來能夠更好的服務臨床[15]。

除了以上三種主流的影像學方法外，其他檢查方法包括核素掃描、肝動脈造影、紅細胞閃爍照相等，臨床上已較少應用，肝穿刺活檢因準確率低且容易造成血管瘤破裂出血，并不適用于肝血管瘤的確診，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)主要用來鑒別肝臟惡性腫瘤，因其價格高昂，故選擇需謹慎。

二、治療

(一)肝血管瘤的手術指征

肝血管瘤的手術指征爭議不斷，由于缺乏統(tǒng)一的認識與標準，臨床上呈現(xiàn)各自為戰(zhàn)的局面。過去多以腫瘤直徑大小作為判斷應否手術的標準，隨著對肝血管瘤認識的逐步加深，其手術指征也發(fā)生著改變。

目前國內外專家多認為瘤體大小不是決定是否處理腫瘤的指征，具有明確血管瘤來源的臨床癥狀及包括瘤體破裂、Kasabach-Merritt綜合征等在內的嚴重并發(fā)癥才是手術的絕對適應證。肝血管瘤的癥狀以腹痛腹脹居多，多由增大的瘤體牽拉肝包膜或壓迫周圍器官所致，然而此類癥狀多無特異性，部分經手術治療后的病人癥狀依然存在，甚至有新發(fā)癥狀出現(xiàn)，這便使以解除癥狀為目的的手術變得得不償失。在明確診斷為肝血管瘤的人群中，50%的病例是因為腹部不適癥狀就診并進行相關檢查所發(fā)現(xiàn)，而最終確認腹痛與血管瘤相關的病人僅占12.6%左右[16]。更多的病人是由于其他消化系統(tǒng)疾病所致，甄別癥狀的來源是目前需要面對的一大難題。另外，雖然肝血管瘤的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生，后果極為嚴重，尤其是瘤體破裂所致的大出血，即使病人能夠得到及時的救治，死亡率仍高達36.4%[17]。肝血管瘤瘤壁較堅韌，自發(fā)破裂出血者臨床罕見，國內外僅有散在報道，瘤體破裂多由外傷、急產、穿刺或手術等造成。另有研究表明血管瘤發(fā)生自發(fā)性破裂的概率與瘤體直徑大小為正相關關系，且處于肝包膜下的血管瘤更具自發(fā)性破裂出血的風險[18]，因此有研究者認為表淺包膜下的肝血管瘤可進行預防性切除[19]?，F(xiàn)有研究中，肝血管瘤進行性增大也被多數(shù)專家學者作為手術指征。巨大的瘤體致使破裂的風險增高，同時增加了手術難度，增加了術后并發(fā)癥發(fā)生率，并且往往會引發(fā)相應癥狀。同時腫瘤的快速增長，更需要注意與惡性腫瘤鑒別。然而界定瘤體短期快速增長的標準并沒有共識，文獻中有學者將2年內瘤體直徑增長1 cm以上作為判斷標準[20-21]，也有人認為每年增長2cm以上即是瘤體快速增長的證據(jù)[22]，還有人將處理標準放寬至每年瘤體直徑增長3 cm以上[23]。不過也有學者提出即使腫瘤短期內增長較快，若未引發(fā)臨床癥狀及并發(fā)癥，也未必需要處理，尤其是老年病人，因為手術風險超過了瘤體增大破裂出血的風險[5]。因此肝血管瘤進行性增大是否可作為手術指征，還需要更多臨床數(shù)據(jù)的支持。

目前對于大多數(shù)肝血管瘤病人，做出明確診斷并不困難，但依然存在相當數(shù)量診斷不確定的病人，而對于這部分群體，尤其是難以與惡性腫瘤相鑒別時，特別是肝炎病毒攜帶者、甲胎蛋白升高或肝癌家族病史者，可行剖腹探查切除腫瘤，切勿大意致使治療延誤。

近年來隨著新的治療理念的相繼提出，因疾病所帶來的焦慮癥也進入了臨床醫(yī)生的視野，并越來越受到重視。誠然，肝血管瘤作為一種良性疾病，無惡變傾向，自發(fā)破裂出血概率很低，即使經過醫(yī)生的詳細解釋仍有部分病人具有嚴重的心理負擔，對于這一部分病人，是否對腫瘤進行處理目前還無定論。

(二)肝血管瘤的治療方法選擇

肝血管瘤的治療方法十分多樣，目前臨床應用最為普遍且療效最為可靠的治療方法是手術切除，其他方法包括肝動脈介入栓塞、肝動脈結扎、肝血管瘤捆扎、射頻或微波消融、肝移植、放射治療、藥物治療等。

肝血管瘤手術切除包括肝切除術和血管瘤剝除術兩種。根據(jù)血管瘤直徑大小、所處位置、肝臟病理狀態(tài)以及病人全身狀況，術者做出最優(yōu)化的術式選擇。肝血管瘤呈膨脹性生長，在擠壓周圍肝實質的過程中形成了一層界限清晰的假包膜，血管瘤剝除術正是借助這一特性，沿著肝血管瘤包膜與正常肝組織間存在的間隙進行剝離，將肝血管瘤完整剝除，這種方法不僅最大程度地減小了對正常肝臟組織損傷，而且方法簡單、安全有效，極大減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，加速了病人的恢復，在臨床上受到推崇。閆勇等[24]回顧比較了46例行傳統(tǒng)肝切除術和包膜外剝除術的肝血管瘤病人，剝除術組在手術時長、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率等指標上均優(yōu)于傳統(tǒng)手術組，Liu等[25]通過PubMed，Embase，Web of Science和Cochrane圖書館檢索了1988年2月至2015年12月行肝血管瘤剝除術和肝切除術的病人進行Meta分析，得出剝除術可以保留更多的肝實質，減少術后并發(fā)癥，是肝血管瘤的首選術式的結論。然而血管瘤剝除術并非在所有病人身上都優(yōu)勢盡顯，當瘤體十分巨大、多發(fā)，占據(jù)肝葉甚至跨越半肝，或者居于肝臟特殊位置如肝實質中間，尤其是位于第二、三肝門區(qū)，有撕裂下腔靜脈和肝靜脈危險者，單純剝除難度將陡然增大，則選擇規(guī)則性肝切除，切除肝葉甚至半肝更為安全可靠[26]。近年來腹腔鏡技術得到了日新月異的發(fā)展，過去肝臟常常被認為是腹腔鏡手術的禁區(qū)，現(xiàn)在隨著手術技術越來越成熟，腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、恢復快的特點迅速得到推廣，著實為病人帶來了實惠，但腹腔鏡肝切除術對醫(yī)生的技術要求高，且對特殊部位的處理如尾狀葉等較開腹手術難度更高風險更大，選擇需要慎重[27]。

肝血管瘤為肝動脈和門靜脈雙重血供，因此肝動脈介入栓塞僅對肝動脈供血的腫瘤有明確的療效，可縮小腫瘤體積并能夠阻礙腫瘤生長。相比較于肝動脈結扎與肝血管瘤捆扎，肝動脈介入栓塞創(chuàng)傷更小，操作更加簡便，效果更加明確。目前普遍認為此方式長期效果并不理想，腫瘤復發(fā)率較高，經肝動脈栓塞術(transhepatic arterial embolization, TAE)在栓塞腫瘤血供的同時可造成相應膽管的缺血性損傷，甚至發(fā)生膽管壞死、肝膿腫，最終導致肝纖維化萎縮，膽管閉塞等嚴重并發(fā)癥。這主要是由于使用刺激強烈的栓塞劑，諸如魚肝油酸鈉、無水酒精等。現(xiàn)在采用平陽霉素等溫和的血管硬化劑，可在一定程度上減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。相比較于外科手術切除，肝動脈介入栓塞可減少手術時間、住院時間、治療費用、規(guī)避近期并發(fā)癥，但是遠期并發(fā)癥發(fā)生率遠高于外科手術，且對于病人而言往往是災難性的，需要權衡利弊。對于肝血管瘤內出血、即將破裂或者已經破裂的病人，急診行肝動脈介入栓塞，可明顯降低手術風險[18]。腫瘤體積巨大者也可先采用肝動脈介入栓塞，使腫瘤體積縮小后再行切除，以提高手術安全性。因此TAE適用于多發(fā)大血管瘤、血管瘤術后復發(fā)且數(shù)目較多、手術切除腫瘤剩余正常肝組織難以代償或者位置特殊手術切除風險大的病人[28]。

肝血管瘤捆扎術隨著外科手術技術的進步，臨床現(xiàn)已少用,僅在多發(fā)血管瘤行切除術的同時加用縫扎術。以往由于手術技術與設備的限制，對于體積較大位置特殊的血管瘤手術切除的風險較高，術后并發(fā)癥多發(fā)，捆扎術在當時相比較手術切除具有手術時長短，方法簡單，療效可靠的特點，因而得到推廣。

射頻或微波消融治療肝血管瘤目前臨床上應用并不廣泛，經驗尚不足，對其適應證的把握，手術風險的評估以及術后并發(fā)癥的規(guī)避還需要進一步的探索。由于消融電極一次性毀損腫瘤體積直徑為3 cm左右，因此過去主要應用在直徑小于3 cm的腫瘤治療上。近些年來，隨著設備技術的革新，部分臨床醫(yī)師將手術指征放寬，認為即使直徑在5～10 cm范圍內的的血管瘤，只要位于肝實質內且有進針路徑，排除周圍存在大血管、膽管等重要臟器的情況下，亦可采用超聲引導下消融的治療方法[29]。然而在手術指征放寬的同時，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之提高，常見的并發(fā)癥包括腹腔出血、膽瘺、周圍組織器官損傷、氣胸、腹腔感染以及腎功能損傷等[30]。自上世紀90年代國內開展射頻消融治療肝血管瘤以來，經過二十多年的臨床推廣應用，治療方法推陳出新，而術后并發(fā)癥的防治能力卻未能跟上臨床推廣的腳步，目前并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%～8.9%[31]，對于肝血管瘤病人采用消融治療需要謹慎。

至于肝移植只適合用于彌漫性肝血管瘤，或者巨大血管瘤肝功能不能耐受手術切除治療的病人，應用極少。

放射治療目前臨床少用，國內鮮有報道，雷學芬等[32]于2016年報道采用立體定向伽馬刀治療52例肝血管瘤病人，有效減輕了病人的臨床癥狀，且不良反應較小。然而由于開展例數(shù)較少，且遠期效果和遲發(fā)反應不明確，放射治療還需要得到進一步的探索。

肝血管瘤藥物治療報道中主要有靶向藥物和中藥制劑兩大類，藥物治療療效并不明顯，適用人群不明確，人們有避免手術等有創(chuàng)治療的愿望，因而我們還需要進一步研究，以期尋找到療效明確的藥物。

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Diagnosisandtreatmentofhepatichemangioma

GaoWeike,DaiChaoliu.

DepartmentofSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

DaiChaoliu,Email:daicl@sj-hospital.org

Hepatic hemangioma (HH) is the most common intrahepatic benign tumor and isquite common in clinical practice. Because patients donot have particular clinical manifestations, HH is seen during physical examination accidentally. With the development of iconography, the detection rate of HH is increasing gradually. At present, surgical operation is still the most important treatment. There are many ongoing researches both domestically and internationally for the causes, clinical features, diagnosis and treatment of HH, but the validation of the treatment for HH and the treatment options remain controversial. The author will give a thorough explanation after reviewing relevant documentations.

Hepatic hemangioma; Diagnosis; Treatment

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.021

110004 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院肝膽脾外科

戴朝六，Email: daicl@sj-hospital.org

10.11952/j.issn.1007-1954.2017.02. 023.

2017-08-09)