外傷性腹部血管損傷的早期診斷和治療

馮曜宇 王昆華

·專(zhuān)家筆談·

外傷性腹部血管損傷的早期診斷和治療

馮曜宇 王昆華

腹部血管損傷是外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。首先，腹部血管損傷是致命性疾病，總體死亡率高達(dá)50%[1-5]。其次，大多數(shù)腹部血管損傷病人均有大量失血并且大多需要通過(guò)開(kāi)放手術(shù)來(lái)控制。再次，傷者常伴酸中毒、低體溫及凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。第四，腹部血管位置深、手術(shù)暴露難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)涉及范圍廣泛，存在持續(xù)活動(dòng)性出血時(shí)，在快速顯露受傷部位的同時(shí)還可能增加醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而加重受傷部位器官缺血。第五，由于腹部血管損傷常常合并周?chē)鞴贀p傷，同時(shí)修復(fù)受損器官和組織，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)雜性增加，從而死亡率增加。所以，對(duì)該類(lèi)病人快速轉(zhuǎn)運(yùn)、早期診斷、及時(shí)手術(shù)、全面掌握外科解剖都是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵因素[4]。

一、損傷機(jī)制

腹部血管損傷約占城市中血管創(chuàng)傷的30%[5]。以穿透性創(chuàng)傷是腹部血管損傷最為常見(jiàn)，約占所有病例的90%～95%[6]，主要為利器直接損傷或子彈和沖擊波所致。閉合性腹部血管損傷的發(fā)生率相對(duì)較低，僅占5% ～10%，可發(fā)生于以下情況:①減速傷，如從高處墜落或高速機(jī)動(dòng)車(chē)輛撞擊事故；②擠壓傷，如:安全帶損傷，直接擊打腹部等，最常見(jiàn)血管損傷部位是在腎臟近端和腸系膜上動(dòng)脈(SMA)；③被骨折碎片刺破。這類(lèi)損傷常見(jiàn)于髂動(dòng)脈和靜脈穿過(guò)骨盆結(jié)構(gòu)的骨盆區(qū)[7]。

二、發(fā)病率

在腹腔血管損傷中，動(dòng)脈和靜脈損傷的發(fā)生率相近[3]。Asensio等[1]報(bào)道了在城市創(chuàng)傷中心治療的302例腹部血管損傷，動(dòng)脈和靜脈損傷(分別為49%和51%)的發(fā)生率幾乎相等。在該組病例中，最常見(jiàn)的腹部受損血管為下腔靜脈(25%)，其次分別為主動(dòng)脈(21%)、髂動(dòng)脈(20%)、髂靜脈(17%)、SMA(10%)。

三、臨床表現(xiàn)

腹部血管損傷病人的臨床表現(xiàn)取決于受傷血管的出血是否局限形成腹膜后血腫還是腹腔內(nèi)持續(xù)出血。形成局限性血腫的病人經(jīng)積極液體復(fù)蘇后可以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。而腹腔內(nèi)持續(xù)出血的病人，即使經(jīng)積極的體液復(fù)蘇，大多仍呈失血性休克狀態(tài)。此外，受損血管的部位、損傷程度、損傷類(lèi)型(離斷傷或挫裂傷)及外傷持續(xù)時(shí)間均影響臨床表現(xiàn)。局限性腹膜后血腫的病人若合并臟器受損(例如：出現(xiàn)腹膜炎)等，常常容易掩蓋血管損傷的癥狀。需要注意的是，嚴(yán)重盆腔外傷和大量血尿、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失均是潛在血管損傷的重要提示。

四、診斷與評(píng)價(jià)

決定腹部血管損傷病人生存和預(yù)后的關(guān)鍵在于快速轉(zhuǎn)運(yùn)，迅速止血。到達(dá)急診室，所有創(chuàng)傷病人都應(yīng)該做詳細(xì)的生命體征評(píng)估。引起腹部血管損傷病人死亡最常見(jiàn)、最直接的原因是出血性休克。在初步評(píng)估時(shí)，急診醫(yī)生必須迅速確定病人是否有危及生命的腹腔內(nèi)出血，并迅速控制出血。確保氣道開(kāi)放，建立中心靜脈通路，迅速擴(kuò)容，留置胃管、尿管均是早期復(fù)蘇和監(jiān)測(cè)的重要措施。病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定是急診手術(shù)修復(fù)止血的前提條件。每個(gè)病人都要進(jìn)行必要的急診實(shí)驗(yàn)室檢查，往往還需要重復(fù)并監(jiān)測(cè)。胸部、腹部及盆部的普通X線檢查在早期診斷中具有重要價(jià)值。尤其在穿透性創(chuàng)傷中，普通透視可以提供例如：子彈的軌跡和利器位置、骨折碎片等重要信息。CT掃描，尤其是增強(qiáng)CT，有助于評(píng)估腹膜后血腫的大小、位置及其可能的血管破口、排查閉塞血管、鑒別動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤等。以上資料的獲取，為手術(shù)指征、手術(shù)入路、手術(shù)方式提供重要的依據(jù)[7]。

五、血管損傷的處理

1.腹主動(dòng)脈損傷處理 絕大多數(shù)腹主動(dòng)脈的損傷是穿透性創(chuàng)傷，極少數(shù)是鈍性創(chuàng)傷所致[8]。其中50%是腎下型，25%是腎上型，25%是內(nèi)臟動(dòng)脈型。病人的臨床表現(xiàn)主要取決于損傷類(lèi)型、損傷時(shí)間、損傷位置及數(shù)量，最重要的是,損傷是否伴有腹膜后出血。

開(kāi)放手術(shù)切口根據(jù)傷情可選擇腹部正中切口、經(jīng)腹直肌切口及胸腹聯(lián)合切口等。采用胸腹聯(lián)合切口，切開(kāi)左側(cè)膈肌至主動(dòng)脈裂孔，將食管胃底賁門(mén)連同胰腺向右側(cè)游離，切開(kāi)膈肌角，可很好地暴露降主動(dòng)脈下段和腎動(dòng)脈以上腹主動(dòng)脈。對(duì)腎動(dòng)脈以上腹主動(dòng)脈的暴露也可采用腹正中切口，沿降結(jié)腸旁溝的無(wú)血管區(qū)切開(kāi)側(cè)腹膜，將降結(jié)腸、脾臟、胰腺體尾及胃游離后向前內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)。腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈的顯露，一般正中開(kāi)腹后，將全部小腸推向右側(cè)腹部，在十二指腸空腸曲處切斷Treitz韌帶，向下方縱向切開(kāi)后腹膜[9]。手術(shù)修復(fù)時(shí)，如果動(dòng)脈壁損傷較小，可直接使用3-0無(wú)損傷血管縫線連續(xù)縫合。貫通傷可縱行切開(kāi)擴(kuò)大前壁傷口，血管腔內(nèi)連續(xù)外翻縫合后壁損傷，再修補(bǔ)前壁裂口。如血管壁有缺損，直接縫合可能造成狹窄，可用補(bǔ)片修補(bǔ)。腹主動(dòng)脈損傷嚴(yán)重或完全斷裂，可行人工血管移植術(shù)。但對(duì)腹腔污染嚴(yán)重，易造成人工血管感染者，可行解剖外的雙側(cè)腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)。

對(duì)于單純腎下腹主動(dòng)脈損傷即不合并嚴(yán)重內(nèi)臟損傷的病人，血管腔內(nèi)修復(fù)治療(endovascular aortic repair,EVAR)有時(shí)也是一個(gè)有效的治療選擇。即：經(jīng)雙股動(dòng)脈路徑植入人工血管支架，以達(dá)到封閉動(dòng)脈破口，快速止血的目的。但此方法遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高于開(kāi)放手術(shù)，包括支架內(nèi)血栓形成、內(nèi)漏等，有時(shí)需要二次干預(yù)，因此在年輕病人中應(yīng)用指征應(yīng)嚴(yán)格把握。對(duì)于腎上型腹主動(dòng)脈損傷，因?yàn)槌Ｉ婕暗絻?nèi)臟血管分支開(kāi)口的重建，雖然目前有體外開(kāi)窗、分支支架等技術(shù)，但是支架往往需要定制，因此這一類(lèi)型的損傷，急診EVAR難以實(shí)施。

2.腹腔干損傷 作為腹主動(dòng)脈第一個(gè)主要分支, 腹腔干為一短干，長(zhǎng)約1 cm，在主動(dòng)脈裂孔稍下方，起自腹主動(dòng)脈前壁，分為3支，胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，與主動(dòng)脈相似,以穿透性損傷最常見(jiàn)。手術(shù)處理時(shí)，直接做腹部橫行或縱行切口，打開(kāi)小網(wǎng)膜可顯露腹腔干。另一種方法是，結(jié)扎大網(wǎng)膜血管后可見(jiàn)位于小網(wǎng)膜囊后方的胰腺，可觸到膈肌角水平的腹主動(dòng)脈。分開(kāi)膈肌角，顯露腹主動(dòng)脈，在胃上方可見(jiàn)到腹腔干的起始部。腹腔干周?chē)懈骨唤桓懈珊土馨徒M織，所以其損傷修復(fù)較為困難。但是，上腹部存在較為廣泛的血管側(cè)支，胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈損傷時(shí)可直接近段結(jié)扎。肝總動(dòng)脈可考慮行側(cè)壁修補(bǔ)，修補(bǔ)困難也可結(jié)扎。腹腔干結(jié)扎的病人術(shù)后常常表現(xiàn)耐受性良好。

3.SMA 大多數(shù)SMA損傷多為腹部穿透性損傷所致,腹部鈍挫傷造成SMA損傷僅占10%～20%[10-11]。SMA的損傷部位不同其修補(bǔ)方式也不同，SMA損傷通常分為四區(qū)三度[1]：Ⅰ區(qū)(第一大分支的近端),屬重度, 包括空腸、回腸及右側(cè)結(jié)腸的損傷；Ⅱ區(qū)(胰十二指腸和結(jié)腸中動(dòng)脈之間),屬中度, 包括大段小腸及右側(cè)結(jié)腸的損傷；Ⅲ區(qū)(結(jié)腸中動(dòng)脈的遠(yuǎn)端), 為輕度, 是小段小腸或右側(cè)結(jié)腸損傷；Ⅳ區(qū)(節(jié)段性分支, 空腸、回腸或結(jié)腸),無(wú)腸缺血[7]。目前認(rèn)為Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)的損傷應(yīng)首先考慮結(jié)扎血管，因?yàn)棰駞^(qū)、Ⅱ區(qū)的損傷部位較高，與胰腺鄰近，常常伴有胰腺損傷。在暴露出血點(diǎn)的同時(shí)可能損傷胰腺，均可致術(shù)后胰液外滲、血管吻合口漏等危險(xiǎn)。在游離結(jié)扎血管后一般考慮在遠(yuǎn)斷端與腹主動(dòng)脈之間植入大隱靜脈或者聚四氟乙烯(poly tetra fluoroethylene, PTFE)移植物，這樣就能維持遠(yuǎn)端腸管的血供，提高病人的存活率。

SMA損傷后外科手術(shù)血管重建治療效果顯著，但最近的相關(guān)報(bào)道血管腔內(nèi)治療放置支架，例如viabanh等覆膜支架也可作為一種有效的臨床治療選擇[12]，不過(guò)覆膜支架應(yīng)用于SMA，有時(shí)不可避免會(huì)覆蓋到分支，可能會(huì)導(dǎo)致末梢動(dòng)脈供應(yīng)的小腸及右半結(jié)腸缺血壞死。

4.髂動(dòng)脈 髂動(dòng)脈從主動(dòng)脈分叉處開(kāi)始，通常位于第四腰椎水平。髂動(dòng)脈損傷以穿透性創(chuàng)傷最為常見(jiàn)，鈍性創(chuàng)傷很少損傷髂動(dòng)脈。但當(dāng)嚴(yán)重的骨盆骨折破壞動(dòng)脈內(nèi)膜時(shí)，鈍挫傷可引起血栓形成。然而幾乎所有的血腫均由穿透性創(chuàng)傷所致。在鈍性創(chuàng)傷中，暴露髂動(dòng)脈與腹膜后血腫的方式相同，都可以通過(guò)將中線切口延伸至腹股溝，并切開(kāi)腹股溝韌帶[13]。即使在出血的情況下，對(duì)髂動(dòng)脈進(jìn)行手術(shù)修復(fù)時(shí)也必須進(jìn)行細(xì)致地解剖，以避免對(duì)輸尿管和髂靜脈的醫(yī)源性損傷。

小的撕裂可以直接修復(fù)，此時(shí)血管腔內(nèi)介入治療，例如fluency、viabanh等覆膜支架植入也能取得不錯(cuò)的療效[14]，在髂動(dòng)脈的腔內(nèi)修復(fù)中，應(yīng)把握至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的原則，即需要評(píng)估非受傷一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的狹窄或閉塞程度，若存在嚴(yán)重狹窄，則傷側(cè)支架長(zhǎng)度應(yīng)限制在髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口以上以降低術(shù)后盆腔缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，則應(yīng)考慮開(kāi)放手術(shù)修復(fù)。若存在腸污染的情況下，髂動(dòng)脈修復(fù)是否使用假體移植，仍然存在爭(zhēng)論。雖然腔內(nèi)可以直接、快速修復(fù)血管，但有較高的移植物感染風(fēng)險(xiǎn)。所以，目前仍然傾向于通過(guò)采用更為合理的方法來(lái)減少感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]，此種污染環(huán)境下若可能則直接行開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)血管，可附加自體大隱靜脈補(bǔ)片，但若血管損毀嚴(yán)重，則不得已只能考慮結(jié)扎髂動(dòng)脈附加例如腋-股人工血管搭橋等手術(shù)行解剖外重建。

5.下腔靜脈 下腔靜脈位于第五腰椎水平，沿著腹主動(dòng)脈的右側(cè)上升，通過(guò)右腎動(dòng)脈向前移動(dòng)，然后通過(guò)肝臟并穿過(guò)橫膈膜。胸內(nèi)部分較短，進(jìn)入右心房之前，在橫膈膜上方延伸約2.5 cm。下腔靜脈是腹部血管創(chuàng)傷中最常受傷的血管之一，大多數(shù)損傷原因?yàn)榇┩感詣?chuàng)傷。按損傷部位的不同，其損傷死亡率可超過(guò)50%，有些報(bào)告高達(dá)75%[16]。

腎上型下腔靜脈和肝后型下腔靜脈損傷時(shí)，由于解剖位置和鄰近臟器常有合并損傷，該部位的下腔靜脈損傷修復(fù)困難[17]。暴露腎上型下腔靜脈可采用Kocher切口，將十二指腸、升結(jié)腸翻向左側(cè)；損傷在腎靜脈流出道時(shí)，局部壓迫止血，解剖腎上、腎下的下腔靜脈并阻斷，左腎靜脈可在根部結(jié)扎，游離下腔靜脈并翻向中線，暴露右腎靜脈并控制血流。破損較大時(shí)可直接使用球囊導(dǎo)管插入下腔靜脈止血。當(dāng)處理肝臟深部撕裂傷時(shí)，若阻斷肝十二指腸韌帶后仍不能控制出血，應(yīng)考慮為肝后型下腔靜脈破損。該部位的下腔靜脈暴露和處理最為困難，采用單純的壓迫很難止血，常需切開(kāi)心包阻斷下腔靜脈，同時(shí)阻斷肝下下腔靜脈和第一肝門(mén)。單純腎上型下腔靜脈結(jié)扎的死亡率在90%以上，盡量不使用結(jié)扎止血。

腎下型下腔靜脈損傷可經(jīng)劍突至恥骨聯(lián)合腹部正中切口快速進(jìn)入腹部，沿升結(jié)腸外側(cè)切開(kāi)側(cè)腹膜，將右半結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、十二指腸、胰腺及小腸系膜根部游離后向左上方翻轉(zhuǎn)，可顯露肝臟下緣至分叉部位的下腔靜脈。同時(shí)阻斷膈下腹主動(dòng)脈可升高血壓并減少下肢靜脈淤滯。不提倡完全游離下腔靜脈，以免撕裂腰靜脈或后壁側(cè)支血管。單純的前壁血管損傷可直接連續(xù)縫合修補(bǔ)。小的貫通傷可在腔內(nèi)修復(fù)后壁，再縫合前壁裂口。直接縫合后靜脈，其直徑應(yīng)保留原直徑的50%以上。對(duì)于較大的前壁缺損，宜使用自體靜脈或人工血管補(bǔ)片修補(bǔ)。下腔靜脈橫斷損傷時(shí)，經(jīng)修整后張力不高者，可直接予以端-端吻合；張力較大者，結(jié)扎下腔靜脈后行人工血管置換術(shù)。在特殊情況下可直接予以單純結(jié)扎腎下型下腔靜脈附加轉(zhuǎn)流手術(shù)。

雖然理論上腔內(nèi)介入修復(fù)止血效率高，耗時(shí)短，但是適用條件局限，因?yàn)槟壳吧袩o(wú)真正意義上適用于下腔靜脈的覆膜支架，遠(yuǎn)期效果無(wú)臨床證據(jù)。目前下腔靜脈損傷常用的方法仍然是直接修補(bǔ)，或人工血管補(bǔ)片修補(bǔ)[18]。

6.門(mén)靜脈 門(mén)靜脈位于第二腰椎水平，在脾靜脈和腸系膜上靜脈的交匯處，起源于胰腺頸部。然后穿過(guò)肝十二指腸韌帶，在膽管和肝動(dòng)脈之間。門(mén)靜脈血管壁薄,血流量大,損傷后處理較困難。一般指捏壓迫肝十二指腸韌帶門(mén)靜脈起始部 , 可于小網(wǎng)膜腔進(jìn)入,向下沿結(jié)腸中動(dòng)脈尋找腸系膜上靜脈,門(mén)靜脈與腸系膜上靜脈、脾靜脈連接部最難暴露,有時(shí)需切斷胰腺頸部,暴露匯合部進(jìn)行修補(bǔ)。損傷嚴(yán)重不能修補(bǔ)時(shí)可予結(jié)扎。

門(mén)靜脈的損傷通常伴隨其他血管損傷，而生存率取決于這些損傷的位置和程度。由于門(mén)靜脈損傷很少單獨(dú)發(fā)生，因此，很難有單獨(dú)門(mén)靜脈損傷的生存數(shù)據(jù)。在大多數(shù)報(bào)告中，對(duì)門(mén)靜脈造成創(chuàng)傷性損傷的病人死亡率超過(guò)了50%[19-20]。

在肝動(dòng)脈損傷的情況下，應(yīng)嘗試修復(fù)門(mén)靜脈，以恢復(fù)肝灌注。門(mén)靜脈大范圍損傷常常需要行靜脈移植(大隱靜脈)，自體靜脈的遠(yuǎn)期通暢率及并發(fā)癥顯著高于人工血管[21]。如果肝動(dòng)脈沒(méi)有受損，雖然門(mén)靜脈結(jié)扎可以被認(rèn)為是一種損傷控制策略，但是結(jié)扎門(mén)靜脈可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腸水腫和局部缺血，因此有時(shí)該類(lèi)病人常常需要進(jìn)行二次手術(shù)，相應(yīng)的，有較長(zhǎng)的恢復(fù)期。

7.髂靜脈 與髂動(dòng)脈一樣，最常見(jiàn)的損傷機(jī)制是穿透性創(chuàng)傷。雖然單純鈍挫傷導(dǎo)致髂靜脈受損少見(jiàn)，若一旦發(fā)生，通常與骨盆骨折有關(guān)[7]。大約26%的髂血管損傷病人有靜脈和動(dòng)脈損傷。暴露靜脈比動(dòng)脈困難得多，尤其是在其交匯處，因?yàn)轺撵o脈的位置相對(duì)靠后。一般來(lái)說(shuō)，在病人的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者不能直接修復(fù)靜脈的情況下，結(jié)扎受傷的髂靜脈是相對(duì)安全的。在髂動(dòng)脈受傷的情況下行髂靜脈結(jié)扎，應(yīng)密切觀察患肢情況，以防骨筋膜室綜合征發(fā)生。在不造成血流動(dòng)力學(xué)顯著性變化的情況下，破損靜脈原位縫合是一種合理的選擇。但靜脈損傷和修復(fù)增加了深靜脈血栓形成(DVT)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)積極行DVT預(yù)防。

結(jié)論：腹部大血管與腹腔臟器相互關(guān)聯(lián)。無(wú)論鈍性或穿透性創(chuàng)傷，均可導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)血管、臟器損傷，造成致命性出血或急腹癥。腹部創(chuàng)傷發(fā)生后需要快速運(yùn)輸?shù)絼?chuàng)傷中心，迅速明確受傷部位，以及專(zhuān)業(yè)的、甚至是多科協(xié)作的手術(shù)治療來(lái)控制出血可降低腹部血管損傷的死亡率。熟練掌握腹部解剖和血管分離技術(shù)，以及對(duì)腹部血管控制和修復(fù)技術(shù)的合理選擇，是提高病人治愈的關(guān)鍵。

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650032 昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科(馮曜宇)，外科(王昆華)

王昆華，Email:wangkunhua@medmail.com.cn

2017-10-09)