針灸治療腦外傷后綜合征的研究進(jìn)展

潘丹,林咸明

(1.臺州市立醫(yī)院,臺州 318000;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床學(xué)院,杭州 310053)

針灸治療腦外傷后綜合征的研究進(jìn)展

潘丹1,林咸明2

(1.臺州市立醫(yī)院,臺州 318000;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床學(xué)院,杭州 310053)

腦外傷后綜合征是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病,是腦損傷后神經(jīng)功能方面遺留的多種癥狀。目前,研究顯示本病涉及神經(jīng)解剖和病理學(xué)、創(chuàng)傷力學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)、腦血流動力學(xué)等領(lǐng)域,治療主要采用藥物、高壓氧及心理治療等,但療效尚不滿意,針對基層醫(yī)院,簡便、低廉、安全的針灸療法更值得重視。該文對近10年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,總結(jié)發(fā)現(xiàn)本病的針灸治療方法包括針刺療法、耳穴療法、放血療法和灸法,針灸作用機理主要有改善腦循環(huán)、腦代謝,改變神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子等方面,而改善腦循環(huán)、增加腦血流量可作為針灸治療本病的研究方向,針灸治療本病還需要進(jìn)行針刺的標(biāo)準(zhǔn)化和評價指標(biāo)的客觀化。

針灸療法;腦損傷;腦外傷后綜合征;作用機制;綜述

腦外傷后綜合征是指一部分患者在發(fā)生腦損傷后神經(jīng)功能方面仍然遺留有許多癥狀,如頭痛、頭暈、記憶力下降、注意力不集中、煩躁、抑郁、易激動等軀體、認(rèn)知和精神情感的障礙,但臨床上沒有確切的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,乃至CT或MRI檢查也沒有異常的發(fā)現(xiàn)。上述癥狀持續(xù)3個月以上就可診斷為腦外傷后綜合征[1]。該綜合征于1890年由Homen首先報道,由于早期常見于拳擊運動的頭部損傷,故曾經(jīng)稱為“拳擊家綜合征”。目前臨床上又稱腦震蕩后遺癥、腦外傷后神經(jīng)癥、腦外傷后神經(jīng)衰弱或腦外傷后神經(jīng)官能癥等。已有學(xué)者提出,腦損傷患者經(jīng)常會有一些比較復(fù)雜的癥狀,如軀體癥狀、認(rèn)知癥狀及行為與情感癥狀,這些癥狀一般叫做腦震蕩癥狀[2-3],一般認(rèn)為腦震蕩癥狀在腦受傷后的一個星期非常普遍,在第二個星期就完全恢復(fù)[4]。但這些癥狀在小部分患者身上會持續(xù)3個月以上甚至幾年。這部分患者就構(gòu)成了目前的腦外傷后綜合征的群體。

1 腦外傷后綜合征的發(fā)病機制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

腦外傷后綜合征的發(fā)病機理目前仍在探索當(dāng)中。多年來,學(xué)者們通過大量動物實驗和臨床研究,從神經(jīng)解剖和病理學(xué)、創(chuàng)傷力學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)、腦血流動力學(xué)等各領(lǐng)域,對腦外傷后綜合征進(jìn)行了深入的研究,提出了不少學(xué)說。

1.1.1 病理生理

在輕型腦損傷中,大腦皮質(zhì)受傷最重,皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)次之,而在這種大腦皮質(zhì)的損傷中,又是淺層重于深層。自主神經(jīng)皮質(zhì)中樞在相應(yīng)的軀體功能區(qū)附近或與之相重疊,在皮質(zhì)運動區(qū)及運動前區(qū)有散在的局限性自主神經(jīng)代表區(qū)。從而可以解釋腦外傷后綜合征是以自主神經(jīng)功能失調(diào)和精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)。

1.1.2 顱腦受傷機制

在直接暴力打擊或加速-減速傷時,腦組織除了廣泛的震蕩傷之外,其在顱內(nèi)移動的剪應(yīng)力易發(fā)生在中線結(jié)構(gòu)區(qū),引起腦干首端的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和額極、顳極受損,致使產(chǎn)生明顯的自主神經(jīng)功能紊亂和精神癥狀。

1.1.3 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦損傷時常伴有蛛網(wǎng)膜下隙出血,繼之發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連,引起腦膜、神經(jīng)根的刺激或輕度的腦積水;腦室系統(tǒng)內(nèi)少量積血及腦脊液對腦室壁的沖擊力,都可使后者受到一定的損害。

1.1.4 血腦屏障的損害

研究表明,頭外傷產(chǎn)生局部的和廣泛的腦損傷可引起血腦屏障的改變,導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及流向的紊亂,從而增加了相關(guān)受體反常的相互影響。同時,廣泛的神經(jīng)元興奮性的異常使神經(jīng)細(xì)胞的信息傳導(dǎo)途徑或傳導(dǎo)功能紊亂以及細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)的改變,從而導(dǎo)致暫時的或長期的功能障礙。

1.1.5 其他

另有學(xué)者認(rèn)為腦外傷后綜合征與心理精神及社會等因素有關(guān)[5]。

1.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

根據(jù)腦外傷后綜合征臨床主證的不同,該病可分別歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”“心悸”“不寐”和“郁證”等范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為髓海、元神之府,五臟六腑之精氣皆上注于腦。當(dāng)顱腦受損傷后,髓海膜絡(luò)血脈損傷,氣機逆亂,可導(dǎo)致氣滯血瘀和痰濕阻滯;精神過度驚恐、腎精耗損,可導(dǎo)致肝腎失養(yǎng);病損日久,可導(dǎo)致氣血虧虛,不能上奉于腦。故根據(jù)中醫(yī)學(xué)相關(guān)理論,可將腦外傷后綜合征分為氣滯血瘀型、痰濕阻滯型、肝腎虧虛型、陰虛陽亢型和氣血虧虛型5型。

2 腦外傷后綜合征的治療現(xiàn)狀

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦外傷后綜合征的治療現(xiàn)狀

2.1.1 藥物治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦外傷后綜合征主要是針對患者的各種臨床表現(xiàn)來進(jìn)行對癥用藥,采用的藥物有維生素、谷維素等調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能藥物;安定等鎮(zhèn)靜安神藥物;腦復(fù)康、奧拉西坦等改善腦代謝的藥物等。占雙鳳[6]采用腦活素連用奧拉西坦治療56例腦外傷后綜合征患者,有效率為87.5%,明顯高于采用胞磷膽堿鈉注射液聯(lián)合細(xì)胞色素丙注射液治療的對照組的69.7%,表明腦活素與奧拉西坦合用能有效促進(jìn)患者康復(fù)。劉旭[7]選取124例腦外傷后綜合征患者,隨機平均分為兩組,兩組均在口服谷維素片等藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療,治療組加用長春西汀注射液靜滴治療,對照組加用能量合劑靜滴治療,每日1次,連用14d為1個療程,1個療程結(jié)束后統(tǒng)計療效,結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組,而且在療程中未見明顯異常不良反應(yīng),故提示長春西汀治療腦外傷后綜合征效果良好,而且安全、可靠。

2.1.2 高壓氧治療

高壓氧治療是指在超過正常大氣壓的環(huán)境下,呼吸純氧或高濃度氧進(jìn)行治療。高壓氧治療能增加腦組織的血氧含量和分壓,從而改善腦細(xì)胞的缺氧狀態(tài),并能促進(jìn)腦組織側(cè)枝循環(huán)形成,使癥狀得以改善。該療法不但對于腦外傷早期的患者療效明顯,而且對腦外傷后綜合征的患者也有效[8]。龍鴻川等[9]采用高壓氧治療并觀察213例腦外傷后綜合征患者,每日1次,10次為1個療程,結(jié)果第1、2、3個療程,患者的癥狀緩解率分別為81.2%、80.8%及56.9%。其中頭暈、失眠、疲勞的緩解率高,注意力分散、神經(jīng)過敏等緩解率相對偏低。治療期間總體不良反應(yīng)少,療效理想。

2.1.3 其他治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對腦外傷后綜合征的治療還包括物理治療和心理治療等。莊志軍等[10]治療腦外傷后綜合征患者,在常規(guī)營養(yǎng)腦細(xì)胞,改善微循環(huán)等藥物的基礎(chǔ)上加用小腦頂核電刺激治療,治療結(jié)束時總有效率為92.0%,療效顯著。成靜等[11]在口服常規(guī)藥物,包括雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、阿普唑侖、維生素B、尼莫地平片、吡拉西坦片的基礎(chǔ)上加上心理干預(yù)治療腦外傷后綜合征患者,治療結(jié)束時患者的癥狀得到明顯改善。

總之,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腦外傷后綜合征已經(jīng)是具備較成熟有效的治療方案,在系統(tǒng)的藥物治療基礎(chǔ)上結(jié)合高壓氧等治療,療效是肯定的,但是腦外傷后綜合征整體病程長,故用藥時間也會偏長,所以西藥治療的同時多少都會存在一些副反應(yīng);另外,高壓氧治療由于對設(shè)備及空間的要求,一般的醫(yī)療機構(gòu)往往不具備該條件,故該療法無法很好地普及,另外,高壓氧治療耗時長,價格貴,每次治療至少2h左右,很多患者往往無法堅持治療;同樣,物理治療及心理治療目前由于條件所限,也尚未在所有醫(yī)療機構(gòu)普及應(yīng)用。

2.2 針灸對腦外傷后綜合征的治療現(xiàn)狀

鑒于以上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療現(xiàn)狀,采用簡便、低廉、安全的針灸療法來治療腦外傷后綜合征,便逐漸受到推崇及重視。針灸是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中不可或缺的重要組成部分,其通過全身經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)來調(diào)整氣血和臟腑的功能,從而達(dá)到扶正祛邪、陰陽平衡的目的。針灸治療,既無手術(shù)治療帶來的痛苦,也無外來化學(xué)成分的干預(yù),避免了藥物的副反應(yīng)。

2.2.1 針刺療法

傳統(tǒng)針刺治療腦外傷后綜合征,臨床上多取督脈、陽明經(jīng)、太陽經(jīng)的腧穴進(jìn)行治療。如百會為“三陽五會”,后頂為“脈氣所發(fā)”之穴,是激發(fā)督脈經(jīng)氣的重要施術(shù)之穴。而且百會穴又為“陽脈之海”中要穴,有振奮陽氣、通絡(luò)散瘀之功效,針刺百會穴可擴張腦血管,改善腦循環(huán),可能有調(diào)節(jié)或平衡大腦皮層的興奮與抑制作用[12]。郭嚴(yán)[13]采用針刺治療腦外傷后綜合征42例,取風(fēng)池、天柱、完骨等為主穴,治療后總有效率為90.5%,研究結(jié)果提示,針刺風(fēng)池、天柱、完骨三穴可較好地改善腦部供血,有定眩止暈、利腦止痛的作用。羅建昌等[14]治療腦外傷后綜合征191例,觀察組95例采用針刺配合手法治療,其中“項八穴”即風(fēng)池穴、風(fēng)府穴、大椎穴和“項四花穴”,其中“項四花穴”為經(jīng)驗穴,療程結(jié)束后患者的各項癥狀均得到明顯改善,而且治療后的椎動脈血流情況也較治療前明顯改善。研究結(jié)果提示,腦外傷后綜合征的發(fā)病可能與隱匿性的上頸椎損傷有關(guān)。

醒腦開竅針刺法是石學(xué)敏院士于1972年提出、創(chuàng)立的,以“醒腦開竅、滋補肝腎為主、疏通經(jīng)脈為輔”為治療法則,該療法原本用于治療中風(fēng)病(腦卒中)。近年還較多見于治療各種腦病,如腦外傷后綜合征、腦震蕩等伴精神癥狀者[15],并且療效肯定。

劉增韜等[16]采取針刺結(jié)合天麻注射液治療腦震蕩40例,并設(shè)對照組胞二磷膽堿靜脈滴注治療,結(jié)果顯示治愈率及總有效率均明顯高于對照組。曾小香等[17]采用針刺聯(lián)合中醫(yī)辨證治療腦外傷綜合癥,設(shè)西醫(yī)常規(guī)治療為對照組,結(jié)果,治療組療效明顯高于對照組,提出針刺聯(lián)合中醫(yī)辨證治療腦外傷綜合征療效明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。孫衛(wèi)國等[18]采用針刺結(jié)合中藥慧靈湯治療腦外傷后綜合征患者共35例,總有效率為85.7%,收效滿意。

2.2.2 耳穴療法

耳針療法是指在耳廓穴位上用針刺或其他方法進(jìn)行刺激的一種方法。李寶東等[19]采用耳穴埋豆結(jié)合中醫(yī)辨證中藥煎服治療腦外傷后綜合征40例,療程結(jié)束時,治療組有效率為85.0%,明顯高于其他對照組,指出該療法對于腦外傷后綜合征具有確切的治療效果。

2.2.3 放血療法

放血療法是用三棱針刺破人體的一定部位,放出少量血液,達(dá)到治療疾病的目的。傅春文[20]采用金津、玉液點刺放血配合針刺頭頂四神聰穴治療腦震蕩后遺癥患者32例,總有效率達(dá)90.0%,療效滿意。蔡文棟等[21]治療腦外傷后綜合征患者69例,采用委中放血結(jié)合針刺百會、啞門為主,療效滿意,提出該療法簡便實用有效。

2.2.4 灸法

金瑛等[22]采用壓灸百會結(jié)合刺絡(luò)放血法治療38例腦損傷后綜合征患者,對照組采用口服谷維素、腦復(fù)康、腦益嗪,治療后治療組有效率為92.0%,明顯高于對照組,指出該療法治療腦外傷后綜合征療效肯定。

3 針灸治療腦外傷后綜合征的機理研究

針灸治療腦外傷后綜合征,主要通過刺激腧穴、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò),使機體的機能活動得到恢復(fù)。

3.1 改善腦循環(huán)、腦代謝等方面

針刺可刺激交感神經(jīng),調(diào)整交感神經(jīng)的功能,改善血管運動,緩解血管痙攣,從而改善循環(huán)[23]。有研究表明[24-25],針刺能改善大腦皮質(zhì)的血液循環(huán)和腦組織的攝氧能力,從而提高其有氧代謝能力,加速損傷腦組織的修復(fù)和新的功能聯(lián)系的形成;針刺可增加腦組織HSP70 mRNA的表達(dá),增加腦組織HSP70的含量,調(diào)節(jié)Na+-K+-ATP酶活性,增加缺血腦細(xì)胞內(nèi)糖元儲存能力,介導(dǎo)缺血腦細(xì)胞蛋白質(zhì)的正確折疊與裝配,調(diào)控信息傳導(dǎo)通路,促使某些變性蛋白質(zhì)的降解和清除,維護(hù)腦細(xì)胞的功能和生存,延遲神經(jīng)元的死亡,促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建。另有研究證實[26-27],針灸的效果具有即時效應(yīng),可以通過多普勒動態(tài)觀察到腦血管擴張并增加腦血流量的效果,通過電生理技術(shù)觀察到對病理狀態(tài)下的神經(jīng)傳導(dǎo)具有興奮作用,通過功能核磁共振能夠觀察到不同穴位在腦內(nèi)特異性興奮點等。

3.2 改變神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子等方面

另外,有研究表明[28],顱腦損傷后神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子、氧自由基等會發(fā)生改變,所以也有不少臨床試驗是針對針灸治療后這些相應(yīng)物質(zhì)的改變而進(jìn)行探討的。陳為等[29]對20例患者的人中及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴進(jìn)行針刺后,檢測顱腦損傷傷后1、3、5、7d血清中IL-6、IL-8、TNF-α含量,結(jié)果顯示治療組的各項指標(biāo)水平均低于對照組,1、3d存在顯著差異,說明針刺治療可降低以上各指標(biāo)的含量,從而減輕與細(xì)胞因子表達(dá)水平上相關(guān)炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的繼發(fā)性腦損害。

4 展望

腦外傷后綜合征是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病,國外報道,約有35%的顱腦損傷患者可出現(xiàn)顱腦外傷后綜合征,所造成的影響可為慢性甚至持續(xù)性[30]。腦外傷后綜合征患者長期遺留頭昏、頭痛、心悸、失眠、思維記憶力減退等許多癥狀,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及社會工作能力。

目前報道的針灸治療腦外傷后綜合征的方法,大體上主要是針對患者的具體癥狀來治療,根據(jù)病情進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,再根據(jù)辨證分型來選穴診治,針對針灸治療腦外傷后綜合征起效的原理,一般也還只是應(yīng)用中醫(yī)相關(guān)理論進(jìn)行療效的分析與解釋,而其中的西醫(yī)機理并未闡明。

今后課題組的研究方向就應(yīng)該集中于腦外傷后綜合征相應(yīng)癥狀出現(xiàn)的西醫(yī)關(guān)鍵的問題及病因,再就這關(guān)鍵點進(jìn)行針對性的針灸治療,以提高治療效果。

有學(xué)者提出,腦外傷后綜合征發(fā)生的主要原因是由于顱腦損傷引起局部腦水腫、腦血管痙攣,致腦循環(huán)障礙、腦缺血缺氧等,從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列自主神經(jīng)功能紊亂、認(rèn)知功能障礙等臨床癥狀。在腦血流量測定方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用各種檢測手段,已逐漸認(rèn)識到腦外傷后綜合征的發(fā)病機理與腦血流的改變有關(guān)。顱腦損傷后引起腦動脈血流動力學(xué)改變,已被公認(rèn)為繼發(fā)腦損害和影響神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素[31]。郝志文等[32]采用單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)檢測腦外傷綜合征患者的腦血流變化,結(jié)果表明腦外傷后綜合征的病理基礎(chǔ)可能是大腦相應(yīng)局部腦血流(rCBF)灌注的異常,而且rCBF的變化與臨床癥狀的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。吳務(wù)權(quán)等[33]通過SPECT腦血流顯像觀察56例腦外傷后綜合征患者,發(fā)現(xiàn)有82.2%患者的腦血流降低,鑒于腦外傷后主要是大腦皮層內(nèi)血流或代謝的降低。龍厚滿等[34]收治110例腦外傷后綜合征患者,治療前均采用經(jīng)顱多普勒超聲檢查患者的腦血流情況,發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者腦血流動力學(xué)方面均有不同程度的改變,經(jīng)2～4個月的綜合治療后,患者癥狀基本消失,其中80例患者平均血流速度完全恢復(fù)正常,故提示腦外傷后綜合征患者的發(fā)病與腦部血流的異常密切相關(guān)。

綜上,“改善腦循環(huán)、增加腦血流量”是治療腦外傷后綜合征,促進(jìn)損傷大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)的關(guān)鍵,可作為今后針灸治療腦外傷后綜合征主要研究方向之一。

另外,目前臨床上報道的針灸治療腦外傷后綜合征的針刺取穴方法、針刺手法、以及針刺量學(xué)等方面還比較雜亂,未形成一套特效的、統(tǒng)一的認(rèn)識,療效的評定方法也大部分僅以患者主觀感受的好轉(zhuǎn)程度為主,缺乏定量的、客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)或指標(biāo),缺少科學(xué)性和說服力。今后我們應(yīng)該研究并形成一套特定的針灸治療腦外傷后綜合征的取穴、針刺手法及針刺劑量等,以便于臨床的操作。

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Research Progress of Acupuncture-moxibustion for Post-traumatic Brain Syndrome

PAN D an1, LIN Xian-ming2.1.Taizhou Municipal Hospital,Taizhou 318000,China;2.The 3rd C linical Me dical C ollege of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China

Post-traumatic brain syndrome is a common disease in neurosurgery department, referring to a variety of neurological symptoms after brain traumas. Currently, research shows that this disease involves the fields of neurologic anatomy, pathology, trauma mechanics, neurobiochemistry, cerebral hemodynamics, etc, and the treatment majorly includes medication, hyperbaric oxygen, and psychotherapy, but they don’t work so well. In primary hospitals, the convenient, low-cost and safe acupuncture-moxibustion therapy should be paid more attention. By retrieving literatures during the latest 10 years, this article has concluded that the acupuncture-moxibustion treatments for this disease covered acupuncture, auricular acupoint therapy, bloodletting therapy, and moxibustion, and the action mechanisms were mostly the improvement of cerebral circulation and cerebral metabolism, and the change of neurotransmitters and cytokines. The improvement of cerebral circulation and increase of cerebral blood flow can be taken as the future direction in the research on acupuncture-moxibustion for this disease. However, in the treatment of post-traumatic brain syndrome with acupuncture-moxibustion, it still requires the standardization of acupuncture and the objectification of evaluation indexes.

Acupuncture-moxibustion; Brain damage; Post-traumatic brain syndrome; Action mechanism; Review

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0881

1005-0957(2017)07-0881-05

2016-10-22

浙江省中醫(yī)藥(中西醫(yī))重點學(xué)科項目(2012-XK-D20)

潘丹(1982—),女,主治醫(yī)師,Email:pandan0903@163.com

林咸明(1966—),男,教授,Email:linxianming66@126.com