多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤免疫治療研究進(jìn)展

袁銳,艾文兵

( 1三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443002；2宜昌市夷陵醫(yī)院)

多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤免疫治療研究進(jìn)展

袁銳1,艾文兵2

( 1三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443002；2宜昌市夷陵醫(yī)院)

多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)細(xì)胞可以通過(guò)產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子及趨化因子而參與免疫抑制微環(huán)境的產(chǎn)生和維持。由于免疫細(xì)胞可以進(jìn)入大腦，GBM表達(dá)的多種腫瘤抗原均可以作為免疫治療的靶點(diǎn)，因此，免疫治療成為治療GSM的一種重要手段。常見(jiàn)免疫治療方法有針對(duì)免疫抑制檢查點(diǎn)的抗體疫苗 Ipilimumab；主動(dòng)免疫治療：常見(jiàn)方法有傳遞腫瘤相關(guān)抗原、輸入攝取腫瘤抗原的樹(shù)突狀細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞疫苗，如癌癥疫苗；被動(dòng)免疫治療：利用抗體如貝伐單抗。腫瘤和外周血中T細(xì)胞受體β鏈基因及磷酸-信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子信號(hào)可預(yù)測(cè)免疫療法的療效。

多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；免疫療法；免疫調(diào)節(jié)；主動(dòng)免疫；被動(dòng)免疫

膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的人類(lèi)原發(fā)性腦腫瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)歷來(lái)被認(rèn)為是免疫系統(tǒng)豁免器官。然而，最近越來(lái)越多證據(jù)表明，免疫細(xì)胞既可以透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，也可以離開(kāi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)到達(dá)頸淋巴結(jié)。另外，腦室、腦膜和血管周?chē)g隙的免疫反應(yīng)與外周沒(méi)有區(qū)別[1，2]。由于免疫細(xì)胞可以進(jìn)入大腦，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)表達(dá)的多種腫瘤抗原可以作為免疫治療的靶點(diǎn)，本文綜述了近年針對(duì)GBM的多種免疫治療的研究進(jìn)展，并提出膠質(zhì)瘤的免疫治療潛在的問(wèn)題及期望。

1 GBM免疫抑制的機(jī)制

GBM細(xì)胞參與免疫抑制微環(huán)境的產(chǎn)生和維持[3]。一方面，GBM細(xì)胞能產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子，如IL-10和TGF-β，抑制效應(yīng)性T細(xì)胞應(yīng)答和抗原遞呈細(xì)胞功能，同時(shí)刺激調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)的增殖和功能[4]。另一方面，GBM細(xì)胞也能產(chǎn)生趨化因子，如CCL2，引起Treg在腫瘤微環(huán)境聚集[5]。除了T細(xì)胞，髓源性抑制細(xì)胞和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞也滲透到GBM腫瘤微環(huán)境，抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)，并促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[6]。調(diào)整與腫瘤免疫細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)的膜結(jié)合分子的表達(dá)是GBM抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)的另一種機(jī)制。差異性表達(dá)的人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)分子參與了GBM的免疫逃逸。HLA Ⅰ類(lèi)分子在GBM 樣本中表達(dá)下調(diào)，可以降低GBM細(xì)胞的免疫原性[7]。GBM細(xì)胞中HLA Ⅱ類(lèi)分子表達(dá)也有變化，這些變化和HLAⅡ類(lèi)反式激活因子啟動(dòng)子的表觀(guān)遺傳學(xué)改變相關(guān)[8]。GBM細(xì)胞還可以通過(guò)表達(dá)負(fù)調(diào)控因子直接抑制T細(xì)胞功能。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4、程序性死亡蛋白1、淋巴細(xì)胞活化基因3、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3都能負(fù)調(diào)控免疫系統(tǒng)，并在GBM免疫逃逸過(guò)程起至關(guān)重要作用[2]。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4的表達(dá)可以抑制初始CD4+和CD8+T細(xì)胞活化，同時(shí)程序性死亡蛋白1和T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3是活化淋巴細(xì)胞中T 細(xì)胞耗竭的標(biāo)志。在慢性炎癥和腫瘤發(fā)生過(guò)程中，淋巴細(xì)胞活化基因3能負(fù)調(diào)節(jié)活化T細(xì)胞和NK細(xì)胞增殖。這些分子不僅抑制效應(yīng)T細(xì)胞和NK細(xì)胞的活化和功能，同時(shí)也促進(jìn)Treg免疫抑制功能[2]。由于這些蛋白質(zhì)的配體如 PD-L1[9]、半乳糖凝集素9[10]在GBM細(xì)胞中過(guò)度表達(dá)，所以它們可能是克服GBM免疫抑制和提高膠質(zhì)瘤免疫治療療效的潛在靶點(diǎn)。

2 免疫治療方法

2.1 針對(duì)免疫抑制檢查點(diǎn)的治療 T細(xì)胞與抗原遞呈細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞相互作用，通過(guò)刺激或抑制T細(xì)胞的活化調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。這些配體-受體相互作用被稱(chēng)為檢查點(diǎn)的途徑。檢查點(diǎn)途徑可以是共刺激或共抑制。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4、程序性死亡蛋白1、淋巴細(xì)胞活化基因3、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3均降低T淋巴細(xì)胞活性。這些免疫檢查點(diǎn)配體經(jīng)常過(guò)度表達(dá)在GBM的微環(huán)境，可作為治療的靶點(diǎn)。

細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4表達(dá)于T細(xì)胞并抑制其活化。CD28和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4分享配體CD80和CD86，但細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4與配體結(jié)合親和力更高，其與配體結(jié)合后引起信號(hào)分子磷酸化而抑制T細(xì)胞活化?？贵w疫苗 Ipilimumab是一種對(duì)抗細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4的完全人源化單克隆抗體。2011年由美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)對(duì)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療，其在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者中療效顯著[11]。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4阻斷抗體提高了顱內(nèi)SMA-560腫瘤動(dòng)物模型生存率，抗細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4抗體聯(lián)合IL-12治療能有效殺傷GL261膠質(zhì)瘤細(xì)胞[11]，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4抗體疫苗與表達(dá)于GBM細(xì)胞的粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子疫苗聯(lián)合治療更有效[12]。在黑色素瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，Ipilimumab作為單一的藥物治療或結(jié)合放射治療都展示了良好的療效[1]，評(píng)價(jià)Ipilimumab在GBM診斷和復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行。

T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3也被作為膠質(zhì)瘤治療的可能目標(biāo)進(jìn)行研究。T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3是糖蛋白、細(xì)胞外免疫球蛋白和黏蛋白的復(fù)合體，可調(diào)節(jié)T細(xì)胞的凋亡。它已被證明高度表達(dá)在黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤和其他惡性腫瘤患者[13]。在最近的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于健康對(duì)照組，GBM患者T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3表達(dá)及外周血CD4+和CD8+T細(xì)胞數(shù)量均增加，且與半乳糖凝集素-9在腫瘤組織中的表達(dá)相關(guān)，并影響腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)瘤WHO分級(jí)[10]。有學(xué)者通過(guò)構(gòu)建小鼠膠質(zhì)瘤模型，聯(lián)合應(yīng)用抗T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3、抗程序性死亡蛋白1和放射治療，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行回歸分析得出結(jié)論：加入第二個(gè)檢查點(diǎn)阻斷抗體可以發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用[14]。抑制免疫檢查點(diǎn)不僅可以提高免疫刺激療法的療效，也可以與常規(guī)療法相結(jié)合，如化療和放射治療。此外，檢查點(diǎn)抑制劑也被證明能夠提高抗膠質(zhì)瘤干細(xì)胞治療的療效[15]。

2.2 主動(dòng)免疫治療 主動(dòng)免疫治療旨在刺激機(jī)體針對(duì)腫瘤特異性抗原的適應(yīng)性免疫應(yīng)答。使用的方法包括傳遞腫瘤相關(guān)抗原、輸入攝取腫瘤抗原的樹(shù)突狀細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞疫苗。成功的免疫療法依靠靶向膠質(zhì)瘤特異性抗原選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞，而不引起自身免疫反應(yīng)。迄今為止，針對(duì)已發(fā)現(xiàn)的膠質(zhì)瘤相關(guān)抗原的治療已取得進(jìn)展[1]。新抗原的抗原分子不存在于正常組織，是腫瘤特異性DNA蛋白編碼區(qū)突變的結(jié)果，可用于多種腫瘤治療[16]。目前研究最廣泛的是表皮生長(zhǎng)因子變異受體Ⅲ( EGFRvⅢ)[1]。EGFRvⅢ是表皮生長(zhǎng)因子受體基因的突變形式，存在于20%～30%的GBM患者，可促進(jìn)GBM腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖[17]。Rindopepimut是一種多肽疫苗，由14個(gè)氨基酸序列結(jié)合免疫佐劑KLH組成。Rindopepimut聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)放療和化療對(duì)18例EGFRvⅢ突變患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示中位生存期為26個(gè)月，且在82%復(fù)發(fā)腫瘤中失去EGFRvⅢ表達(dá)，提示治療引起免疫變異。目前Ⅲ期多中心臨床試驗(yàn)正在評(píng)估CDX-1 、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、TMZ、KLH在EGFRvⅢ陽(yáng)性膠質(zhì)瘤的成年患者療效，Ⅱ期研究評(píng)價(jià)rindopepimut、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、貝伐單抗聯(lián)合治療對(duì)EGFRvⅢ陽(yáng)性的復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤患者療效。

2.3 被動(dòng)免疫治療 單克隆抗體抗腫瘤機(jī)制是通過(guò)多種免疫和非免疫介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞死亡。理想的抗原表達(dá)僅局限于腫瘤細(xì)胞，以盡量減少對(duì)正常組織的傷害。多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是高度血管化的腫瘤，產(chǎn)生大量的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)。目前，最主要的VEGF靶向藥物是貝伐單抗。幾個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)測(cè)試了抗VEGF治療單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用伊立替康、依托泊苷、亞硝基脲的療效[18]。貝伐單抗被證明是一種安全可行的治療選擇，明顯減少腫瘤體積[ 4，5 ]。Niyazi等[18]前瞻性Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究表明，貝伐單抗組無(wú)疾病進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)4.4個(gè)月，但是總生存時(shí)間并未改善。

3 免疫治療效果的預(yù)測(cè)標(biāo)志物

隨著腫瘤的遺傳和分子特性的研究進(jìn)展，相關(guān)的生物標(biāo)志物可預(yù)測(cè)免疫治療的效果。Hsu等[19]對(duì)腫瘤和外周血中T細(xì)胞受體β鏈基因在T細(xì)胞的序列相似性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療前腫瘤中T細(xì)胞受體序列與血液相似性最高的患者用樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗治療存活期最長(zhǎng)。體液生物標(biāo)志物也有助于監(jiān)測(cè)免疫治療的生物學(xué)效應(yīng)。最近，Everson等[20]測(cè)試在樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗治療后,磷酸-信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子信號(hào)和患者生存期的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)當(dāng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞內(nèi)磷酸化磷酸-信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子5信號(hào)增強(qiáng)，可刺激IL-2聚集，并延長(zhǎng)生存率。

4 總結(jié)和展望

GBMS依然是最難治療的癌癥，其預(yù)后較差，診斷后中位生存期為12～18個(gè)月[1]。在膠質(zhì)瘤免疫治療中，當(dāng)前所面臨的主要問(wèn)題：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的確診通常是在腫瘤后期；血腦屏障阻礙化療藥物的有效作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏抗原提呈細(xì)胞，和GBM高度免疫抑制[3，4，6，9]。近年研究表明，使用聯(lián)合療法是較理想的治療方案。這些方法包括手術(shù)、化療、放療、免疫治療及基因治療等多種治療手段。雖然膠質(zhì)瘤的免疫療法仍面臨諸多困難，但它為膠質(zhì)瘤的治療提供了新思路，并已經(jīng)初見(jiàn)成效。隨著腫瘤免疫學(xué)研究的逐步深入，通過(guò)開(kāi)發(fā)新的聯(lián)合療法必將改善腦膠質(zhì)瘤患者中位生存期和預(yù)后。

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湖北省衛(wèi)生計(jì)生委西醫(yī)類(lèi)重點(diǎn)資助項(xiàng)目(WJ2015MA023)。

艾文兵(E-mail：1043642574@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.29.034

R739.41

A

1002-266X(2017)29-0101-03

2017-06-08)