雙鏡聯(lián)合行膽總管切開探查取石術(shù)后內(nèi)置單J管引流膽總管一期縫合的臨床分析

高 陽，何兵才(澧縣澧州醫(yī)院，湖南 常德，415500)

·臨床經(jīng)驗·

雙鏡聯(lián)合行膽總管切開探查取石術(shù)后內(nèi)置單J管引流膽總管一期縫合的臨床分析

高 陽，何兵才
(澧縣澧州醫(yī)院，湖南 常德，415500)

膽總管結(jié)石；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查；內(nèi)置J管；膽總管一期縫合

自2004年我院開展腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石、T管引流術(shù)，隨著腹腔鏡下縫合技術(shù)水平的不斷提高及探查經(jīng)驗的積累，2006年開展了腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)，但患者并非均適合一期縫合，通過不斷嘗試與改良，自2010年2月我院開始開展經(jīng)膽總管內(nèi)置單J管引流+一期縫合術(shù)，效果滿意。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組110例患者中男50例，女60例，15～82歲，平均(48±3)歲。術(shù)前均通過病史、癥狀體征及B超、CT、MRCP確診。其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石89例，繼發(fā)性膽總管結(jié)石6例，LC術(shù)后殘余結(jié)石6例，開腹膽道探查T管引流術(shù)后結(jié)石復發(fā)5例，腹腔鏡下T管引流術(shù)后結(jié)石復發(fā)4例。術(shù)前均由患者及家屬簽署手術(shù)同意書，同意行T管引流術(shù)或內(nèi)置單J管引流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)留置胃管及導尿管，無需腸道準備，均采用氣管插管全麻，體位及切口位置同腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)四孔法。需切除膽囊者先行LC，膽囊切除后置于膈下。已行膽道手術(shù)的患者，腹腔鏡下分離粘連后，助手用吸引管頂起肝臟，暴露膽總管，用電凝鉤縱行切開膽總管前壁1～2 cm，邊緣電凝止血?；颊唧w位放平(以免膽汁流入盆腔),助手用吸引器吸凈膽汁，拔除劍突下Trocar，用腹腔鏡取石鉗經(jīng)膽總管切口取石，或經(jīng)膽道鏡下沖洗套石籃取石。如結(jié)石嵌頓行液電碎石或鈥激光碎石。繼續(xù)膽道鏡探查，確認肝內(nèi)膽管無結(jié)石及膽道其他病變。根據(jù)膽總管下端通暢程度[1]，選用合適的內(nèi)置管(F6～F8雙J管剪斷)。膽道鏡置于膽總管下端開口處，經(jīng)膽道鏡操作孔置入斑馬導絲，送至膽總管下端通過乳頭進入十二指腸。退出膽道鏡，保留斑馬導絲作引導線，將裁剪后的單J管(約15 cm)近端2 cm處用強生快吸收線縫合預留直徑1 cm線圈。將單J管通過導絲導入膽總管下端，用推管將單J管推入十二指腸，快吸收線線圈留在膽總管切口處。退出導絲，用4號或5號可吸收線間斷縫合膽總管全層[2]，第一針穿過快吸收線圈，將快吸收線線圈固定在膽總管腔內(nèi)，使其單J管不過早下滑入腸道排出，以達到膽總管支撐及引流的目的。生理鹽水沖洗腹腔并吸凈。確認無膽漏后，溫氏孔放置負壓吸引管，經(jīng)右側(cè)腋前線切口引出固定。

2 結(jié) 果

所有患者均順利取出結(jié)石，并順利置入單J管引流。手術(shù)時間80～120 min，平均(90±15) min，術(shù)后住院6～9 d，平均(7±1) d。術(shù)后動態(tài)復查肝功能：黃疸患者血清膽紅素明顯下降，無黃疸患者血清膽紅素無升高。血清淀粉酶均正常。術(shù)后無一例發(fā)生膽漏，引流管于術(shù)后第5天拔除，無進行性黃疸、逆行膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后3～4 d均行腹部平片，了解單J管位置。單J管最早于術(shù)后第5天自大便排出，平均(10±2) d排出體外，未自行發(fā)現(xiàn)排出體外的，于術(shù)后1個月內(nèi)復查腹部平片證實已排出體外，無一例出現(xiàn)單J管滯留腸道內(nèi)。隨訪1～12個月均未見結(jié)石殘余、復發(fā)及膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡已廣泛應用到膽總管結(jié)石的處理，何為最有效、最微創(chuàng)的方法一直是肝膽外科醫(yī)生爭論的焦點。本院開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽道探查、T管引流術(shù)以來，發(fā)現(xiàn)T管引流術(shù)留置T管時間較長，為1～3個月。尤其體型消瘦、營養(yǎng)狀況較差的患者，T管時間相對更長[3]，留置T管給患者生活及工作帶來不便。T管留置有其弊端，一是術(shù)后早期膽汁喪失，影響消化功能、電解質(zhì)丟失，甚至腸道菌群失調(diào)。二是帶T管時間長，有再次形成結(jié)石的可能[4](拔除T管患者，均發(fā)現(xiàn)T管橫臂有膽泥附著)。三是拔除T管發(fā)生膽漏。四是提前脫落導致膽汁性腹膜炎。我們也曾嘗試行膽總管一期縫合手術(shù)，并取得了很高的成功率[5]。但由于術(shù)后膽總管壓力較高，仍有術(shù)后膽漏發(fā)生率較高的弊端[6-7]，一旦引流不通暢，可導致腹膜炎，需剖腹行T管引流。且一期縫合需嚴格掌握適應證，因此臨床推廣受到一定制約。亦有報道術(shù)前先行鼻膽管引流術(shù)，再行LC+膽總管探查一期縫合術(shù)，但患者需分期手術(shù)，費用較高，存在膽道逆行性感染、急性胰腺炎、消化道出血及穿孔的風險[8-9]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石，不僅破壞了括約肌的功能[10]，亦同樣存在上述并發(fā)癥。還有報道在膽總管一期縫合的基礎(chǔ)上，膽總管放內(nèi)置引流管[11]，但內(nèi)置引流管放置不方便，內(nèi)置引流管需通過術(shù)中造影才能證實進入十二指腸，必須帶有倒鉤固定于膽道內(nèi)，脫落后的硬質(zhì)引流導管在腸道的運行過程中還可導致腸穿孔[12]，有的內(nèi)置引流管還需要在內(nèi)鏡協(xié)助下取出。這些方式都不能體現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)越性，不適合基層醫(yī)院開展。

內(nèi)置單J管可將膽汁引入十二指腸，降低了膽道壓力，避免了Oddi括約肌收縮造成的膽道壓力增高從而出現(xiàn)膽漏[13]。J形管光滑，具有彈性，無刺激，側(cè)孔多，不易堵塞，X線便于檢查，J形頭經(jīng)過十二指腸后不易逆行進入膽道，且容易隨腸蠕動及食物的牽引排出體外，不必擔心J管戳傷腸管，在脫落的過程中亦不會損傷腸管。強生快吸收線固定可避免單J管過早滑入十二指腸等優(yōu)點是手術(shù)成功的先決條件。

筆者認為早期開展應掌握其適應證：(1)膽總管內(nèi)徑最好在8 mm以上，以免縫合過多引起膽道狹窄。(2)無肝內(nèi)外膽管狹窄。(3)單純膽總管結(jié)石，未合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。(4)膽總管下端必須通暢，能順利通過F6～F8單J管。隨著技術(shù)的不斷成熟，指征可放寬，如果肝內(nèi)膽管無結(jié)石、下端通暢可行此手術(shù)。

我們認為：(1)患者一般行胃腸減壓(有的患者也可嘗試不行胃腸減壓)。提倡術(shù)后早期拔除胃管，以免留置時間過長引起患者不適。無特殊情況可于術(shù)后第1天拔除胃管。(2)術(shù)中膽管切開的位置不宜過低，應選擇在膽囊管與膽總管匯合處前壁，此處血管較少，不易出血。(3)膽道結(jié)石必須取凈。術(shù)中膽道鏡探查仔細，避免出現(xiàn)遺漏，尤其注意探查膽囊管與膽總管匯合部的膽囊管殘端內(nèi)，本組術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)多例膽囊管殘端結(jié)石，如不處理，極易造成術(shù)后殘石。(4)膽管內(nèi)絮狀物必須沖洗吸凈，膽管壁必須徹底止血，防止血塊、纖維素樣物堵管從而發(fā)生膽漏。(5)縫合膽管壁前一定鉗夾住固定線圈，防止單J管隨腸道蠕動下滑后不易處理，本組中2例患者出現(xiàn)單J管下滑，術(shù)中處理困難。(6)術(shù)中縫合時注意縫合技術(shù)，膽管壁薄者，宜選用5-0可吸收無損傷線；膽管壁較厚時，可選用4-0可吸收無損傷線?？p合時邊距、針距應準確，最好一針技術(shù)，避免多次反復進針。千萬不能縫合到單J管，否則，單J管會固定在膽總管壁上不能墜入腸道。縫合時仔細止血，防止血凝塊、焦痂進入膽管內(nèi)，縫合時最好間斷外翻縫合，防止膽管壁邊緣組織壞死后落入膽管內(nèi)堵管或形成結(jié)石。(7)斑馬導絲通過膽總管壺腹部置入十二指腸時，動作一定輕柔且緩慢，以防插入假道。(8)單J管的J形頭應確保全部放入十二指腸內(nèi)，如果滯留于膽總管內(nèi)，會導致J管不能排出體外。(9)術(shù)后常規(guī)阿托品或654-2解痙治療，并予以善寧抑制胰液及膽汁分泌。有報道術(shù)后短暫血清淀粉酶升高，與Oddi括約肌痙攣導致胰管梗阻有關(guān)[14]。本組雖無血清淀粉酶升高，但為防止術(shù)后出現(xiàn)括約肌痙攣導致胰管梗阻，常規(guī)予以解痙及抑制胰腺分泌處理，3 d停用后即可進食流質(zhì)。(10)術(shù)后觀察引流液的量、色，正常進食無明顯異常后拔除引流管，一般約5 d。(11)出院前常規(guī)行腹部平片檢查，了解J管的位置及形態(tài)。

本組患者中既有膽道手術(shù)史，又有原發(fā)性多發(fā)結(jié)石患者，還有膽源性胰腺炎患者，膽總管內(nèi)置單J管術(shù)均獲成功，表明此術(shù)式是安全、可靠的，內(nèi)置單J管術(shù)既保留了Oddi括約肌的功能，又起到了膽道減壓、防止膽漏發(fā)生的作用，利于膽總管切口的愈合，避免了術(shù)后帶T管的相關(guān)缺陷。此方法簡便、易行，費用低廉，適合基層醫(yī)院開展。

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