高 陽,何兵才(澧縣澧州醫(yī)院,湖南 常德,415500)
·臨床經(jīng)驗·
雙鏡聯(lián)合行膽總管切開探查取石術(shù)后內(nèi)置單J管引流膽總管一期縫合的臨床分析
高 陽,何兵才
(澧縣澧州醫(yī)院,湖南 常德,415500)
膽總管結(jié)石;腹腔鏡檢查;膽道鏡檢查;內(nèi)置J管;膽總管一期縫合
自2004年我院開展腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石、T管引流術(shù),隨著腹腔鏡下縫合技術(shù)水平的不斷提高及探查經(jīng)驗的積累,2006年開展了腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù),但患者并非均適合一期縫合,通過不斷嘗試與改良,自2010年2月我院開始開展經(jīng)膽總管內(nèi)置單J管引流+一期縫合術(shù),效果滿意?,F(xiàn)將體會報道如下。
1.1 臨床資料 本組110例患者中男50例,女60例,15~82歲,平均(48±3)歲。術(shù)前均通過病史、癥狀體征及B超、CT、MRCP確診。其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石89例,繼發(fā)性膽總管結(jié)石6例,LC術(shù)后殘余結(jié)石6例,開腹膽道探查T管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)5例,腹腔鏡下T管引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)4例。術(shù)前均由患者及家屬簽署手術(shù)同意書,同意行T管引流術(shù)或內(nèi)置單J管引流術(shù)。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管,無需腸道準(zhǔn)備,均采用氣管插管全麻,體位及切口位置同腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)四孔法。需切除膽囊者先行LC,膽囊切除后置于膈下。已行膽道手術(shù)的患者,腹腔鏡下分離粘連后,助手用吸引管頂起肝臟,暴露膽總管,用電凝鉤縱行切開膽總管前壁1~2 cm,邊緣電凝止血?;颊唧w位放平(以免膽汁流入盆腔),助手用吸引器吸凈膽汁,拔除劍突下Trocar,用腹腔鏡取石鉗經(jīng)膽總管切口取石,或經(jīng)膽道鏡下沖洗套石籃取石。如結(jié)石嵌頓行液電碎石或鈥激光碎石。繼續(xù)膽道鏡探查,確認肝內(nèi)膽管無結(jié)石及膽道其他病變。根據(jù)膽總管下端通暢程度[1],選用合適的內(nèi)置管(F6~F8雙J管剪斷)。膽道鏡置于膽總管下端開口處,經(jīng)膽道鏡操作孔置入斑馬導(dǎo)絲,送至膽總管下端通過乳頭進入十二指腸。退出膽道鏡,保留斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo)線,將裁剪后的單J管(約15 cm)近端2 cm處用強生快吸收線縫合預(yù)留直徑1 cm線圈。將單J管通過導(dǎo)絲導(dǎo)入膽總管下端,用推管將單J管推入十二指腸,快吸收線線圈留在膽總管切口處。退出導(dǎo)絲,用4號或5號可吸收線間斷縫合膽總管全層[2],第一針穿過快吸收線圈,將快吸收線線圈固定在膽總管腔內(nèi),使其單J管不過早下滑入腸道排出,以達到膽總管支撐及引流的目的。生理鹽水沖洗腹腔并吸凈。確認無膽漏后,溫氏孔放置負壓吸引管,經(jīng)右側(cè)腋前線切口引出固定。
所有患者均順利取出結(jié)石,并順利置入單J管引流。手術(shù)時間80~120 min,平均(90±15) min,術(shù)后住院6~9 d,平均(7±1) d。術(shù)后動態(tài)復(fù)查肝功能:黃疸患者血清膽紅素明顯下降,無黃疸患者血清膽紅素?zé)o升高。血清淀粉酶均正常。術(shù)后無一例發(fā)生膽漏,引流管于術(shù)后第5天拔除,無進行性黃疸、逆行膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生?;颊咝g(shù)后3~4 d均行腹部平片,了解單J管位置。單J管最早于術(shù)后第5天自大便排出,平均(10±2) d排出體外,未自行發(fā)現(xiàn)排出體外的,于術(shù)后1個月內(nèi)復(fù)查腹部平片證實已排出體外,無一例出現(xiàn)單J管滯留腸道內(nèi)。隨訪1~12個月均未見結(jié)石殘余、復(fù)發(fā)及膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。
腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用到膽總管結(jié)石的處理,何為最有效、最微創(chuàng)的方法一直是肝膽外科醫(yī)生爭論的焦點。本院開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽道探查、T管引流術(shù)以來,發(fā)現(xiàn)T管引流術(shù)留置T管時間較長,為1~3個月。尤其體型消瘦、營養(yǎng)狀況較差的患者,T管時間相對更長[3],留置T管給患者生活及工作帶來不便。T管留置有其弊端,一是術(shù)后早期膽汁喪失,影響消化功能、電解質(zhì)丟失,甚至腸道菌群失調(diào)。二是帶T管時間長,有再次形成結(jié)石的可能[4](拔除T管患者,均發(fā)現(xiàn)T管橫臂有膽泥附著)。三是拔除T管發(fā)生膽漏。四是提前脫落導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。我們也曾嘗試行膽總管一期縫合手術(shù),并取得了很高的成功率[5]。但由于術(shù)后膽總管壓力較高,仍有術(shù)后膽漏發(fā)生率較高的弊端[6-7],一旦引流不通暢,可導(dǎo)致腹膜炎,需剖腹行T管引流。且一期縫合需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,因此臨床推廣受到一定制約。亦有報道術(shù)前先行鼻膽管引流術(shù),再行LC+膽總管探查一期縫合術(shù),但患者需分期手術(shù),費用較高,存在膽道逆行性感染、急性胰腺炎、消化道出血及穿孔的風(fēng)險[8-9]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石,不僅破壞了括約肌的功能[10],亦同樣存在上述并發(fā)癥。還有報道在膽總管一期縫合的基礎(chǔ)上,膽總管放內(nèi)置引流管[11],但內(nèi)置引流管放置不方便,內(nèi)置引流管需通過術(shù)中造影才能證實進入十二指腸,必須帶有倒鉤固定于膽道內(nèi),脫落后的硬質(zhì)引流導(dǎo)管在腸道的運行過程中還可導(dǎo)致腸穿孔[12],有的內(nèi)置引流管還需要在內(nèi)鏡協(xié)助下取出。這些方式都不能體現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)越性,不適合基層醫(yī)院開展。
內(nèi)置單J管可將膽汁引入十二指腸,降低了膽道壓力,避免了Oddi括約肌收縮造成的膽道壓力增高從而出現(xiàn)膽漏[13]。J形管光滑,具有彈性,無刺激,側(cè)孔多,不易堵塞,X線便于檢查,J形頭經(jīng)過十二指腸后不易逆行進入膽道,且容易隨腸蠕動及食物的牽引排出體外,不必擔(dān)心J管戳傷腸管,在脫落的過程中亦不會損傷腸管。強生快吸收線固定可避免單J管過早滑入十二指腸等優(yōu)點是手術(shù)成功的先決條件。
筆者認為早期開展應(yīng)掌握其適應(yīng)證:(1)膽總管內(nèi)徑最好在8 mm以上,以免縫合過多引起膽道狹窄。(2)無肝內(nèi)外膽管狹窄。(3)單純膽總管結(jié)石,未合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。(4)膽總管下端必須通暢,能順利通過F6~F8單J管。隨著技術(shù)的不斷成熟,指征可放寬,如果肝內(nèi)膽管無結(jié)石、下端通暢可行此手術(shù)。
我們認為:(1)患者一般行胃腸減壓(有的患者也可嘗試不行胃腸減壓)。提倡術(shù)后早期拔除胃管,以免留置時間過長引起患者不適。無特殊情況可于術(shù)后第1天拔除胃管。(2)術(shù)中膽管切開的位置不宜過低,應(yīng)選擇在膽囊管與膽總管匯合處前壁,此處血管較少,不易出血。(3)膽道結(jié)石必須取凈。術(shù)中膽道鏡探查仔細,避免出現(xiàn)遺漏,尤其注意探查膽囊管與膽總管匯合部的膽囊管殘端內(nèi),本組術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)多例膽囊管殘端結(jié)石,如不處理,極易造成術(shù)后殘石。(4)膽管內(nèi)絮狀物必須沖洗吸凈,膽管壁必須徹底止血,防止血塊、纖維素樣物堵管從而發(fā)生膽漏。(5)縫合膽管壁前一定鉗夾住固定線圈,防止單J管隨腸道蠕動下滑后不易處理,本組中2例患者出現(xiàn)單J管下滑,術(shù)中處理困難。(6)術(shù)中縫合時注意縫合技術(shù),膽管壁薄者,宜選用5-0可吸收無損傷線;膽管壁較厚時,可選用4-0可吸收無損傷線。縫合時邊距、針距應(yīng)準(zhǔn)確,最好一針技術(shù),避免多次反復(fù)進針。千萬不能縫合到單J管,否則,單J管會固定在膽總管壁上不能墜入腸道??p合時仔細止血,防止血凝塊、焦痂進入膽管內(nèi),縫合時最好間斷外翻縫合,防止膽管壁邊緣組織壞死后落入膽管內(nèi)堵管或形成結(jié)石。(7)斑馬導(dǎo)絲通過膽總管壺腹部置入十二指腸時,動作一定輕柔且緩慢,以防插入假道。(8)單J管的J形頭應(yīng)確保全部放入十二指腸內(nèi),如果滯留于膽總管內(nèi),會導(dǎo)致J管不能排出體外。(9)術(shù)后常規(guī)阿托品或654-2解痙治療,并予以善寧抑制胰液及膽汁分泌。有報道術(shù)后短暫血清淀粉酶升高,與Oddi括約肌痙攣導(dǎo)致胰管梗阻有關(guān)[14]。本組雖無血清淀粉酶升高,但為防止術(shù)后出現(xiàn)括約肌痙攣導(dǎo)致胰管梗阻,常規(guī)予以解痙及抑制胰腺分泌處理,3 d停用后即可進食流質(zhì)。(10)術(shù)后觀察引流液的量、色,正常進食無明顯異常后拔除引流管,一般約5 d。(11)出院前常規(guī)行腹部平片檢查,了解J管的位置及形態(tài)。
本組患者中既有膽道手術(shù)史,又有原發(fā)性多發(fā)結(jié)石患者,還有膽源性胰腺炎患者,膽總管內(nèi)置單J管術(shù)均獲成功,表明此術(shù)式是安全、可靠的,內(nèi)置單J管術(shù)既保留了Oddi括約肌的功能,又起到了膽道減壓、防止膽漏發(fā)生的作用,利于膽總管切口的愈合,避免了術(shù)后帶T管的相關(guān)缺陷。此方法簡便、易行,費用低廉,適合基層醫(yī)院開展。
[1] 陳安平,魯美麗,高珂,等.腹腔鏡下膽管擴張術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2003,23(2):102-103.
[2] 王存川.實用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社,2002:75-81.
[3] 尹思能,李青亮,張詩誠,等.再次腹腔鏡手術(shù)處理膽管殘石和膽管再生結(jié)石[J].華西醫(yī)學(xué),1999,14(2):149-150.
[4] 尹思能,馬海,李青亮,等.腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合(附302例臨床分析)[J].腹腔鏡外科雜志,2001,6(4):205-207.
[5] 何兵才,高陽.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查術(shù)后一期縫合45例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(5):420-421.
[6] 周蒙滔,孫洪偉,金約朋,等.膽總管一期縫合術(shù)在膽道外科的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(1):31-33.
[7] Zhu QD,Tao CL,Zhou MT,et al.Primary closure versus T-tube drainage after common bile ducl exploration for choledocholithiasis[J].Langenbecks Arch Surg,2011,396(1):53-62.
[8] Williams GL,Vellacott KD.Selective operative cholangiography and Perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) during laparoscppic cholecystectomy:a viable option for choledocholithiasis[J].Surg Endosc,2002,16(3):465-467.
[9] Andriulli A,Loperfido S,Napolitano G,et al.Incidence rates of post-ERCP complications:a systematic survey of prospective studies[J].Am J Gastroenterol,2007,102(8):1781-1788.
[10] 董家鴻.膽道微創(chuàng)治療必須高度重視Oddis括約肌功能的保護[J].中華消化外科雜志,2012,11(5):405-407.
[11] 周漢新,彭毅,葉建宇,等.腹腔鏡膽總管切開取石及內(nèi)置管引流術(shù)-一種膽總管探查術(shù)后引流的新方法[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2001,1(6):373-375.
[12] Mofidi R,Ahmed K,Mofidi A,et al.Perforation of ileum:an unusual complication of distal biliary stent migration[J].Endoscopy,2000,32(11):S67.
[13] Tang CN,Tai CK,Ha JP,et al.Antegrade biliary stenting versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy-a comparative cohort study[J].Hepatogastroenterology,2006,53(69):330-334.
[14] Sudhindran S,Bromwich E,Endwards PR.Prospective randomized double-blind placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate in endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced panceatitis[J].Br J Surg,2001,88(9):1178-1182.
1009-6612(2017)10-0799-02
10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.799
R657.4
B
2016-11-30)