婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因分析*

王 清，陳繼明，高紅艷

(1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州，213003；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院)

婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因分析*

王 清1，陳繼明2，高紅艷1

(1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州，213003；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院)

目的總結(jié)分析婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的常見(jiàn)原因，探討其預(yù)防措施，以保證患者圍手術(shù)期安全。方法回顧分析2010年1月至2016年6月施行的5 033例腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果5 033例患者中60例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率1.19%；其中2010年1月至2013年3月開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)2 216例，45例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率2.03%；2013年4月至2016年6月行腹腔鏡手術(shù)2 817例，15例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率0.53%。前三位的原因?yàn)椋褐囟扰枨徽尺B30例(50%)、子宮肌瘤生長(zhǎng)部位特殊10例(16.7%)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)為子宮腺肌瘤7例(11.7%)。60例患者經(jīng)過(guò)治療，均取得預(yù)期療效，術(shù)后患者順利出院，隨訪無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不屬于手術(shù)并發(fā)癥，是保證患者安全、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的正確選擇。術(shù)前正確評(píng)估盆腔情況，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，提高術(shù)者的技術(shù)水平，可進(jìn)一步降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

婦科外科手術(shù)；腹腔鏡檢查；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；原因分析

婦科腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展與革新，因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快及良好的美容效果，在世界范圍內(nèi)得到推廣，并日趨成熟[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)范圍的擴(kuò)大，手術(shù)種類的增多，其安全性受到越來(lái)越多的重視。腹腔鏡手術(shù)中會(huì)遇意外情況而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。2010年1月至2016年6月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科共開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)5 033例，其中60例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本文旨在回顧性分析婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因，以進(jìn)一步探討其預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2016年6月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科共開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)5 033例，其中60例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)前診斷附件包塊24例，異位妊娠2例，子宮肌瘤或子宮腺肌癥34例。擬行腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)及全子宮切除術(shù)。60例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者中28例有腹部手術(shù)史，其中11例有兩次以上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取頭低腳高仰臥位或膀胱截石位。放置尿管，行子宮切除者放置舉宮器。氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg。臍孔做切口置入腹腔鏡，并于下腹穿刺2～3枚Trocar，置入相應(yīng)器械進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。本組定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)期中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率 2010年1月至2016年6月共開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)5 033例，其中60例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率1.19%。附件手術(shù)20例(33.3%)，子宮手術(shù)38例(63.3%)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腹膜后腫瘤，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，占3.3%。60例患者20～75歲，平均(40.68±8.83)歲。前期(2010年1月至2013年3月)共開(kāi)展2 216例腹腔鏡手術(shù)，45例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率2.03%；后期(2013年4月至2016年6月)共開(kāi)展2 817例腹腔鏡手術(shù)，15例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率0.53%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.635，P<0.05)。60例患者經(jīng)過(guò)治療，均取得預(yù)期療效，術(shù)后順利出院，隨訪無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 不同病變部位中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因

2.2.1 附件疾病中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因 附件疾病包括：卵巢巧克力囊腫、卵巢腫瘤、輸卵管卵巢膿腫及輸卵管妊娠。因盆腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹18例，11例有下腹部手術(shù)史，占61.1%，其中2例有兩次下腹部手術(shù)史。此前所行手術(shù)包括：剖宮產(chǎn)3例，子宮切除術(shù)3例(其中1例另有一次卵巢巧克力囊腫剝除史)，闌尾切除術(shù)2例，腸梗阻及畸胎瘤剝除術(shù)1例，宮外孕手術(shù)1例，結(jié)扎術(shù)1例。附件包塊為卵巢巧克力囊腫5例，占27.8%；輸卵管卵巢膿腫6例，占33.3%。非手術(shù)原因1例(頭低腳高位，形成人工氣腹后，致氣道壓力升高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，故中轉(zhuǎn)開(kāi)腹)。

2.2.2 子宮疾病中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因 子宮疾病包括：子宮肌瘤、子宮腺肌瘤。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后分別行子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮腺肌瘤剝除術(shù)、子宮全切除及子宮次全切除術(shù)。其中12例因盆腔重度粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，7例有下腹部手術(shù)史，占58.3%，3例曾行兩次下腹部手術(shù)，此前所行下腹部手術(shù)包括：剖宮產(chǎn)6例(包括1例兩次剖宮產(chǎn)史，1例后又行卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，1例后又行子宮腺肌瘤剝除術(shù))、子宮肌瘤剝除術(shù)1例。10例因肌瘤生長(zhǎng)部位特殊、7例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為子宮腺肌瘤、2例鏡下未見(jiàn)肌瘤、2例非手術(shù)原因(指頭低腳高位形成人工氣腹后，氣道壓力升高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，改為開(kāi)腹手術(shù)。1例有哮喘病史，1例為重度肥胖)而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

3 討 論

婦科腹腔鏡手術(shù)因具有痛苦小、出血少、康復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)迅速成為治療婦科良性疾病甚至大部分惡性疾病的首選術(shù)式。但其專業(yè)技術(shù)要求高，術(shù)中術(shù)者無(wú)法用手直接觸摸臟器而導(dǎo)致遺漏病灶，器械分離致密粘連過(guò)程可能誤判組織結(jié)構(gòu)而造成副損傷，仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此仍無(wú)法完全替代開(kāi)腹手術(shù)[2]。而術(shù)中適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不失為一種避免嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為0.38%～6.3%。本組中轉(zhuǎn)率為1.19%，與此相似。其中我科在腹腔鏡開(kāi)展早期中轉(zhuǎn)率為2.03%，后期為0.53%。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析這可能與術(shù)者技術(shù)水平提高、經(jīng)驗(yàn)積累更多、使用器械更加熟練及相互間配合的更加默契有密切關(guān)系。同時(shí)術(shù)前正確評(píng)估病情、更好地選擇手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率也非常重要。

本研究中因附件疾病中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因有：嚴(yán)重粘連、術(shù)中發(fā)現(xiàn)為卵巢惡性腫瘤、卵巢腫瘤巨大影響操作及非手術(shù)原因。其中因盆腔重度粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹18例，為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的第一大原因。造成盆腔重度粘連的原因主要有：(1)下腹部手術(shù)史；(2)子宮內(nèi)膜異位癥；(3)盆腔膿腫?；谝陨先笾饕颍耘韪骨徽尺B的發(fā)生率高，且粘連廣泛、復(fù)雜，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。大網(wǎng)膜、腸管、膀胱的致密粘連，往往導(dǎo)致盆腹腔正常解剖結(jié)構(gòu)的改變；手術(shù)空間的縮小，增加了進(jìn)鏡、術(shù)中粘連分離的難度，而術(shù)中使用能量器械分離與止血，也極易造成腸管、膀胱、輸尿管的損傷，故而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率提高[3]。有學(xué)者指出，腹部手術(shù)史是婦科腹腔鏡手術(shù)最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。目前雖然沒(méi)有將腹部手術(shù)史作為婦科腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但并不意味著可以忽視，甚至忽略相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[4]。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥因存在盆腔臟器間的廣泛、致密粘連，腹腔鏡下強(qiáng)行分離易致臟器損傷等并發(fā)癥。盆腔膿腫則因造成盆腔組織器官的充血水腫、致密粘連，給腹腔鏡下粘連的分離造成更大難度，且更容易導(dǎo)致并發(fā)癥。因此，有下腹部手術(shù)史、考慮為重度子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔膿腫的患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估腹腔鏡手術(shù)難度，做好腸道準(zhǔn)備，估計(jì)腹腔鏡難度大者選擇開(kāi)腹手術(shù)。如術(shù)中感到腹腔鏡下操作困難，盡早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是有效避免并發(fā)癥的舉措。而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)就在術(shù)者猶豫不決時(shí)。

附件疾病中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的第二大原因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)為卵巢惡性或交界性腫瘤。雖然隨著婦科腔鏡器械的發(fā)展及術(shù)者操作水平的提高，惡性腫瘤早已不再是腔鏡手術(shù)的禁忌證，甚至較開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)已在世界范圍內(nèi)得到廣泛開(kāi)展，早期宮頸癌、早期子宮內(nèi)膜癌等早已成為較成熟的手術(shù)模式，在卵巢癌診治方面亦有所嘗試[5]。2009年一篇綜述對(duì)腹腔鏡用于卵巢癌方面的文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為目前腹腔鏡用于卵巢癌的文獻(xiàn)主要為個(gè)案報(bào)道、病例報(bào)告及隊(duì)列研究，資料有限，但已有的資料顯示，腹腔鏡在卵巢癌的診治方面可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的效果[6]。盡管現(xiàn)有資料的結(jié)果令人鼓舞，但對(duì)于卵巢腫瘤而言，術(shù)中一旦懷疑惡性或經(jīng)病理檢查確診，如術(shù)者腔鏡技術(shù)尚不熟練，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹更為明智。因此對(duì)于附件包塊，術(shù)前結(jié)合婦科檢查、B超或CT等影像學(xué)檢查、腫瘤指標(biāo)等，如高度懷疑惡性腫瘤，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是合理的[7]。如術(shù)前無(wú)法肯定其性質(zhì)，也可先行腹腔鏡探查，了解盆、腹腔情況，保證腫瘤包膜完整的情況下行冰凍病理檢查，做出明確的診斷后再?zèng)Q定適合的手術(shù)方式，必要時(shí)適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免腫瘤破裂而提高腫瘤分期。

因子宮疾病中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因較復(fù)雜，包括以下幾種情況：嚴(yán)重粘連、肌瘤生長(zhǎng)部位特殊、術(shù)中發(fā)現(xiàn)為子宮腺肌瘤、鏡下未見(jiàn)肌瘤、非手術(shù)原因及術(shù)中臟器損傷。其中盆腔嚴(yán)重粘連仍為第一位的原因，占35.3%(12/34)。而引起盆腔粘連最主要的原因是下腹部手術(shù)史，其他次要原因有合并子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎后遺癥等。占第二位因素的是子宮肌瘤生長(zhǎng)部位特殊。主要包括：闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤及子宮后壁的大肌瘤。較大的闊韌帶肌瘤術(shù)中易致輸尿管損傷，而較大的宮頸肌瘤及后壁肌瘤主要是擔(dān)心縫合困難，因此選擇了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。而隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高，中轉(zhuǎn)率較早期明顯下降。第三大造成中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因是術(shù)前診斷為子宮肌瘤擬行子宮肌瘤剝除術(shù)，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)為子宮腺肌病或子宮腺肌瘤。考慮腹腔鏡下子宮腺肌瘤縫合困難或需更改手術(shù)方式，改行全子宮切除術(shù)，因此中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。第四位造成中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因?yàn)楦骨荤R下未見(jiàn)小肌瘤。此2例均為多發(fā)性子宮肌瘤，術(shù)前B超提示有2枚肌瘤，而術(shù)中鏡下只能看見(jiàn)1枚，應(yīng)患者要求而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。這也反映了腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)弊端：術(shù)者無(wú)法用手直接觸摸臟器而導(dǎo)致遺漏病灶。最近研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡超聲術(shù)中直接將探頭置于子宮表面進(jìn)行超聲檢查，明確探查到肌壁間小肌瘤的位置，指導(dǎo)手術(shù)，避免了術(shù)中穿透子宮內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此可減少創(chuàng)傷，降低肌瘤殘留率，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[9]。此外，術(shù)前結(jié)合B超準(zhǔn)確定位子宮肌瘤，加強(qiáng)與患者的全面溝通，利于手術(shù)方式的選擇，避免不必要的糾紛。

腹腔鏡手術(shù)是專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的成功率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率雖與許多因素有關(guān)，如儀器設(shè)備、麻醉等，但主要取決于術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)水平及手術(shù)適應(yīng)證的選擇。對(duì)比我科腹腔鏡開(kāi)展早期與后期的數(shù)據(jù)，隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高、病例的合理選擇，在因嚴(yán)重粘連、術(shù)中發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤、子宮肌瘤生長(zhǎng)部位特殊及臟器損傷方面，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率下降明顯。因此，術(shù)者應(yīng)不斷練習(xí)，積累更豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、提高自身的技術(shù)水平、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力，并根據(jù)自己的實(shí)際技術(shù)水平，選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證，是提高腹腔鏡手術(shù)成功率、降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的關(guān)鍵[10]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)因具有顯而易見(jiàn)的微創(chuàng)性，日益受到婦科醫(yī)生及患者的普遍認(rèn)可，但由于受到儀器本身的限制，仍存在一定的局限性及潛在危險(xiǎn)性。同時(shí)，由于疾病的復(fù)雜程度及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、操作水平，腹腔鏡手術(shù)還不能完全達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的效果，因此適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹利于減少及避免并發(fā)癥的發(fā)生。因而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不應(yīng)作為衡量腹腔鏡手術(shù)成功的唯一標(biāo)準(zhǔn)。它不屬于手術(shù)并發(fā)癥，而是保證患者安全，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的正確選擇。術(shù)中評(píng)估至關(guān)重要，手術(shù)遇到困難、失血多、視野暴露不清或可疑惡性腫瘤時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹體現(xiàn)了術(shù)者的高度責(zé)任心，不應(yīng)理解為腹腔鏡手術(shù)的失敗。當(dāng)然，設(shè)備的良好運(yùn)行及一個(gè)配合默契、具有高度責(zé)任心、工作嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真、業(yè)務(wù)精益求精的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用集體的智慧可降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[11]。

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(英文編輯：夏平鈿)

Causeanalysisofconversionfromlaparoscopicgynecologicoperationtolaparotomy

WANGQing1,CHENJi-ming2，GAOHong-yan1.
1.DepartmentofObstetricsandGynecology,theThirdAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Changzhou213003,China;2.ChangzhouSecondPeople'sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity

Objective:To analyze the common causes of converting to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery and discuss the preventive measures in order to reduce operative complications and ensure patients’ perioperative safety.MethodsClinical data of 60 cases of conversions to open surgery out of 5 033 cases of gynecological laparoscopic operation from Jan.2010 to Jun.2016 were analyzed retrospectively.ResultsThe conversion rate was 1.19% in 5 033 cases.It was 2.03% in the early time (Jan.2010-Mar.2013) and 0.53% in the later (Apr.2013-Jun.2016).The primal causes of conversion to laparotomy included severe pelvic adhesion (50%),special location of the myoma (16.7%) and adenomyoma (11.7%).60 patients who were converted to open surgery all achieved desired results,were cured without any complications and discharged uneventfully.ConclusionsThe conversion to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery should be considered as a wise decision which ensures patients’ safety and prevents serious complications rather than an operative complication.The conversion rate could be significantly reduced by preoperative pelvic precise evaluation,strict mastering of operative indication and skillful operative technique.

Gynecologic surgical procedures;Laparoscopy;Conversion to laparotomy;Analysis of causes

1009-6612(2017)10-0789-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.789

常州青年醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才工程項(xiàng)目(編號(hào)：常衛(wèi)科教(2010)368號(hào))；常州市衛(wèi)生局青年科技人才項(xiàng)目(編號(hào)：QN201406)

高紅艷，E-mail:649891742@qq.com

王 清(1979—)女，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，主要從事婦科內(nèi)鏡技術(shù)方面的研究。

R713

A

2017-04-30)