上尿路結(jié)石合并真菌感染的圍術(shù)期治療的探討

盧曉明, 劉亞?wèn)|, 王進(jìn)峰, 周?chē)?guó)洋, 尹九湖, 王禮平

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 鹽城, 224002)

上尿路結(jié)石合并真菌感染的圍術(shù)期治療的探討

盧曉明, 劉亞?wèn)|, 王進(jìn)峰, 周?chē)?guó)洋, 尹九湖, 王禮平

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 鹽城, 224002)

上尿路結(jié)石; 真菌感染; 圍術(shù)期治療

上尿路結(jié)石梗阻合并真菌感染近年來(lái)有增加趨勢(shì)，其成因、誘發(fā)因素較復(fù)雜。研究[1]表明，糖尿病、尿潴留、近期抗生素或類固醇藥物使用以及住院等均是念珠菌等真菌性尿路感染的危險(xiǎn)因素。Sobel JD等[2]報(bào)道表明，假絲酵母菌為真菌性尿路感染的主要類型占比超過(guò)95%。除假絲酵母菌外，其他的酵母菌感染菌株包括新型隱球菌性酵母菌和阿氏絲孢酵母。霉菌包括曲霉菌和毛霉菌，可通過(guò)性生活傳播，多數(shù)感染無(wú)癥狀[3-4]。在中國(guó)真菌感染合并尿路結(jié)石的報(bào)道及治療方案較少，現(xiàn)就本院2014年以來(lái)發(fā)現(xiàn)的16例上尿路結(jié)石合并真菌感染病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

本研究共納入16例結(jié)石患者，其中2例為復(fù)雜性腎結(jié)石(鹿角狀或多發(fā)結(jié)石), 12例CT檢查顯示不同程度腎積水，腎功能不全者3例，糖尿病患者7例，既往結(jié)石手術(shù)史2例。其中發(fā)熱11例，腰痛14例。16例患者住院前均反復(fù)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，患者入院后均予以尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。

16例患者均在超聲定位下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，穿刺液送檢細(xì)菌涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，證實(shí)真菌感染。16例患者先行經(jīng)皮腎微造瘺引流術(shù)，并積極控制糖尿病及其他基礎(chǔ)病，再次確診真菌感染后，予以氟康唑首次劑量0.4 g, 以后0.2 g靜脈滴注, 1次/d。13例療效明顯，用藥5～7 d后膿尿消失, 2次尿培養(yǎng)及尿常規(guī)陰性。3例靜脈使用1周效果不佳，予以X線下經(jīng)腎造瘺管置入F8硅膠管到腎盂，形成類似雙套管結(jié)構(gòu)，使用兩性霉素B 50 mg溶于1 000 mL生理鹽水中，以40 mL/h滴速進(jìn)行持續(xù)腎盂沖洗。沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并觀察患者有無(wú)腰部脹痛及血尿。灌洗3～7 d, 尿培養(yǎng)及尿常規(guī)陰性，術(shù)前肝腎功能均無(wú)進(jìn)一步損傷。16例患者均于感染及基礎(chǔ)疾患控制后行MPCNL治療。采用全身麻醉，俯臥位或斜仰臥位，經(jīng)造瘺口置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，擴(kuò)張到F16號(hào)，并留置Peelaway鞘于穿刺手術(shù)通道，輸尿管鏡下將腎或輸尿管上段結(jié)石用鈥激光擊碎并沖取出，同時(shí)仔細(xì)沖出各小盞內(nèi)菌斑及菌絲，術(shù)后留置F16腎造瘺管。最后1例患者因結(jié)石負(fù)荷大，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 1周后2次取石，術(shù)后繼續(xù)實(shí)施抗真菌治療。

2 結(jié) 果

420例患者中，真菌感染16例，感染率3.81%(16/420)。分離出的 16株真菌標(biāo)本中，白色念珠菌68.75%(11/16), 光滑假絲酵母菌18.75%(3/16), 曲霉菌12.50%(2/16)。16例患者，術(shù)前經(jīng)充分引流，靜脈抗真菌治療，3例患者局部灌注抗真菌藥物，真菌感染均得到有效控制。所有患者先行腎造瘺引流后MPCNL治療，術(shù)后結(jié)石完全清除10例，無(wú)意義結(jié)石殘留5例，有1例因結(jié)石負(fù)荷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 1周后行2期取石。本組3例合并腎功能不全患者術(shù)后1月腎功能均有不同程度恢復(fù), 16例無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后真菌性敗血癥。

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)研究表明，白色念珠菌和光滑假絲酵母菌為真菌性尿路感染的主要菌株，長(zhǎng)期廣譜抗生素的應(yīng)用及糖尿病為該感染的主要誘發(fā)因素。泌尿系結(jié)石合并真菌感染的病例，術(shù)前充分引流，尤其是對(duì)腎積水明顯的真菌性尿路感染的患者，腎造瘺引流同時(shí)腎盂內(nèi)灌注抗真菌藥物的治療對(duì)降低術(shù)后真菌性敗血癥，能夠提高手術(shù)安全性，有較好效果[5]。本研究收治的16例患者均長(zhǎng)期采用抗生素治療，其中7例患者有糖尿病史，上尿路梗阻因素的存在，尿液引流不暢，有時(shí)尿液中難以發(fā)現(xiàn)感染跡象，在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)漏診、誤診。研究[6]表明, CT平掃及三維重建有助于術(shù)前鑒別真菌球與結(jié)石認(rèn)為，真菌球的CT值一般在180～235 HU, 同時(shí)腎周筋膜增厚、脂肪囊模糊、脂肪囊內(nèi)可見(jiàn)條紋狀高密度影為其特點(diǎn)，但該研究未進(jìn)一步鑒別不同真菌菌株的CT值變化和普通感染及真菌感染CT值得區(qū)別，在臨床應(yīng)用時(shí)有一定參考價(jià)值，但不能作為確診依據(jù)[7-8]。本研究認(rèn)為，術(shù)前的常規(guī)檢查對(duì)復(fù)雜上尿路結(jié)石是否合并真菌感染的診斷仍較缺乏，目前對(duì)上尿路結(jié)石合并真菌感染最直接有效的診斷方法仍是腎造瘺或者放置輸尿管導(dǎo)管后留取尿液真菌培養(yǎng)，同時(shí)結(jié)合患者病史及相關(guān)基礎(chǔ)病史的綜合判斷。陳文忠等[9]對(duì)上尿路結(jié)石并發(fā)真菌感染49例患者的研究表明，輸尿管鏡檢查聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，同時(shí)輔助術(shù)后局部灌注抗真菌藥物的應(yīng)用，是治療上尿路結(jié)石并發(fā)真菌感染的一種微創(chuàng)安全可靠方法，該治療方法未出現(xiàn)1例真菌性敗血癥及大出血，但其并未對(duì)真菌的菌種進(jìn)行鑒別，以及未提供相關(guān)抗真菌藥物使用的時(shí)間及用法。

在中國(guó)一項(xiàng)包含891例復(fù)雜性腎結(jié)石的研究[10-11]中，中段尿培養(yǎng)顯示真菌感染的發(fā)生率為3.7%, 感染菌株主要為其中白色念珠茵60.61%, 光滑假絲酵母茵39.39%。這與本研究的結(jié)果相似，由此推斷白色念珠菌及光滑假絲酵母菌為常見(jiàn)的泌尿系真菌感染。該研究對(duì)真菌感染患者均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。復(fù)雜性腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石合并長(zhǎng)期腎積水時(shí)多合并感染，不少患者有長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素史，這不僅會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，還容易導(dǎo)致上尿路梗阻患者腎臟排泄功能障礙，引起藥物蓄積，毒副作用加劇，易誘發(fā)真菌感染，加重腎功能的破壞[12]。結(jié)石合并真菌感染患者大多合并基礎(chǔ)疾患，病程遷延，結(jié)石復(fù)雜，身體狀況較差，因此一般的開(kāi)放手術(shù)難度高，對(duì)患者影響較大[13]。因此，一期穿刺造瘺引流、改善全身狀況，二期MPCNL取石成為首選的治療方法[14]。Kumar S研究[15]認(rèn)為，真菌合并梗阻性尿路結(jié)石的患者首先需行腎盂內(nèi)減壓，對(duì)于有高危因素的患者應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)給予7～14 d抗真菌治療再行手術(shù)治療，真菌感染易形成菌塊，堵塞雙J管，雙J管置入術(shù)常不作為首選。本組病例，有2例預(yù)先留置雙J管引流，但1周內(nèi)均出現(xiàn)腰痛，雙J管堵塞情況，隨后改為經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)。通過(guò)經(jīng)皮腎穿刺放置的腎造瘺管局部灌注抗真菌藥，是治療上尿路結(jié)石并發(fā)真菌感染的一種有效手段，特別是全身使用抗真菌藥物效果不佳的患者。但本組3例患者靜脈使用氟康唑效果不佳，考慮可能與患者腎功能不佳，氟康唑排泄入腎盂內(nèi)藥物濃度較低有關(guān)，改用局部灌注后療效較好。

綜上所述，上尿路結(jié)石合并真菌感染，及時(shí)診斷顯得非常必要。首先充分引流，靜脈或局部使用抗真菌藥物，積極控制基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)合并使用抗生素，控制感染后MPCNL治療常能收到較好的治療效果。

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1672-2353(2017)24-164-02

10.7619/jcmp.201724069

2017-07-10

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