HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后訓(xùn)練依從性和功能恢復(fù)的影響

程衛(wèi)紅 陳秀萍 曾琴 劉婷

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山院區(qū)婦產(chǎn)科，上海 201900

經(jīng)陰道分娩是分娩方式的一種，主要是指胎兒經(jīng)陰道自然分娩的方式，該方式可使嬰兒肺功能得到鍛煉，有助于嬰兒神經(jīng)、感覺(jué)等系統(tǒng)的發(fā)育〔1〕。但產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中，會(huì)對(duì)盆底肌群造成一定損傷，致使收縮張力下，且部分產(chǎn)婦肌群纖維難以恢復(fù)，易引發(fā)盆底功能障礙性疾病，使其出現(xiàn)排尿異常、性功能障礙及子宮脫垂等癥狀，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量〔2-3〕。既往研究顯示〔4〕，在產(chǎn)程或者妊娠中出現(xiàn)的盆底功能障礙性疾病具有可逆性，在產(chǎn)后早期進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉有利于促進(jìn)肌張力的恢復(fù)，改善產(chǎn)婦盆底功能障礙。健康信念(HBM)模式是指采用社會(huì)心理的方法對(duì)健康行為進(jìn)行解釋和干預(yù)的干預(yù)方法，主要由健康信念、行動(dòng)的意向及行為的制約因素組成，可改變個(gè)體不良健康行為，消除其消極想法，現(xiàn)已被應(yīng)用于多種疾病中并取得了較好效果〔5〕。但目前臨床對(duì)于HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后訓(xùn)練的報(bào)道較少。因此，本文旨在探討HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后訓(xùn)練依從性和功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年4月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山院區(qū)婦產(chǎn)科實(shí)施經(jīng)陰道分娩的98例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎妊娠和經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦；②均為足月分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在盆腔手術(shù)史產(chǎn)婦；②存在盆底功能障礙性疾病產(chǎn)婦；③存在重要臟器病變產(chǎn)婦；④存在意識(shí)模糊、溝通障礙的產(chǎn)婦。簡(jiǎn)單隨機(jī)法分組為觀察組和對(duì)照組各49例。觀察組產(chǎn)婦年齡24～32歲，平均(28.49±1.08)歲，孕周37～41周,平均(39.24±0.59)周；對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24～32歲,平均(28.16±1.34)歲，孕周37～41周，平均(39.58±0.67)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬對(duì)本次研究了解并同意，且醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本次研究?jī)?nèi)容審核通過(guò)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)。在產(chǎn)婦分娩后送入病房，護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征變化，觀察產(chǎn)婦子宮收縮和陰道流血狀況，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行排尿并保持陰部清潔，叮囑產(chǎn)婦注意保暖，保持室內(nèi)空氣流通，告知產(chǎn)婦以高蛋白、高熱量和高維生素的飲食為主，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦早期進(jìn)行盆底功能常規(guī)鍛煉，并于孕婦出院時(shí)，發(fā)放健康手冊(cè)，同時(shí)邀請(qǐng)?jiān)袐D加入微信群聊，利用線上平臺(tái)進(jìn)行常規(guī)健康教育和指導(dǎo)產(chǎn)婦功能鍛煉。觀察組予以HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練。(1)成立健康教育小組，小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等，以護(hù)士為主導(dǎo)進(jìn)行協(xié)調(diào)，主治醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，在開(kāi)展護(hù)理前，組織小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括各成員的職責(zé)、管理內(nèi)容等。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格者方可參與護(hù)理工作。由責(zé)任護(hù)士實(shí)施護(hù)理內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)和主治醫(yī)生評(píng)估實(shí)施效果。(2)知識(shí)指導(dǎo)。健康教育：責(zé)任護(hù)士在分娩前向產(chǎn)婦發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，包括經(jīng)陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)、對(duì)胎兒的影響、注意事項(xiàng)、產(chǎn)后盆底功能障礙的病因、危害及功能鍛煉的內(nèi)容及重要性等，每天對(duì)產(chǎn)婦的閱讀情況進(jìn)行了解，若有疑問(wèn)及時(shí)幫助產(chǎn)婦給予解答，以提高產(chǎn)婦的健康知識(shí)水平。知識(shí)受益：在分娩后由責(zé)任護(hù)士告知產(chǎn)婦多食用富含糖分、蛋白質(zhì)、維生素及易消化的食物，避免辛辣刺激性食物；通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示范或播放視頻等方式對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能鍛煉的相關(guān)培訓(xùn)，讓產(chǎn)婦提前掌握并了解相關(guān)動(dòng)作，以提高康復(fù)訓(xùn)練依從性。功能鍛煉：責(zé)任護(hù)士借助盆底生物刺激儀檢測(cè)產(chǎn)婦的盆底肌電信號(hào)，幫助了解產(chǎn)婦的盆底肌肉收縮、舒張能力，并以此制定相應(yīng)的功能鍛煉方案。在開(kāi)始訓(xùn)練前，幫助產(chǎn)婦采取仰臥位，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)。① 在分娩后1 w內(nèi)告知產(chǎn)婦以基礎(chǔ)訓(xùn)練為主，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌肉收縮訓(xùn)練，一收一縮為一組，10 s/組，20組/d。前3 d以慢速放為主，后4 d以快速收放為主。在訓(xùn)練期間注意調(diào)整呼吸節(jié)奏并根據(jù)訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度逐漸增加盆底肌肉收緊時(shí)；在分娩后2～3 w內(nèi)，指導(dǎo)產(chǎn)婦以臀部訓(xùn)練為主，引導(dǎo)產(chǎn)婦對(duì)髖部進(jìn)行扭動(dòng)，2次/d，10～20 min/次；②出院時(shí)，建立微信溝通交流群，便于產(chǎn)婦聯(lián)系并及時(shí)給予健康指導(dǎo)，推送有關(guān)盆底功能鍛煉的內(nèi)容，并將提前錄制好的訓(xùn)練內(nèi)容發(fā)放至微信群中，進(jìn)一步提高產(chǎn)婦的康復(fù)訓(xùn)練依從性。在分娩后4～5 w內(nèi)，指導(dǎo)產(chǎn)婦強(qiáng)化盆底功能訓(xùn)練，產(chǎn)婦采取站立姿勢(shì)，想緩慢收放盆底肌肉然后逐漸加快速度，隨后將雙腿打開(kāi)至與肩同寬，速度由慢向快逐漸收放盆底肌，2次/d，10～20 min/次；分娩后6～7 w指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行跳躍訓(xùn)練，由小步跳躍逐漸加強(qiáng)到大步?jīng)_刺跑，2次/d，10 min/次。③責(zé)任護(hù)士告知產(chǎn)婦采取仰臥位，使用生物電刺激進(jìn)行干預(yù)，將中性電極片粘貼在產(chǎn)婦腹肌和髂骨上，在電極探頭上涂抹導(dǎo)電膏，然后將其放入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，將電流參數(shù)調(diào)整為0～50 mA，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況調(diào)整電刺激頻率。(3)信念支持。責(zé)任護(hù)士多與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通交流，對(duì)產(chǎn)婦提出的疑惑及時(shí)進(jìn)行解答，建立和諧良好的護(hù)患關(guān)系，給予產(chǎn)婦更多的關(guān)系和支持，使其樹(shù)立正確的認(rèn)知態(tài)度面對(duì)疾病，告知產(chǎn)婦治愈成功的案例使其建立治療信心，對(duì)存在不良心理情緒的產(chǎn)婦及時(shí)給予心理輔導(dǎo)并采取相應(yīng)的緩解措施，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)和冥想等。對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練中表現(xiàn)良好且進(jìn)步者給予表?yè)P(yáng)和肯定，對(duì)于未進(jìn)步者給予鼓勵(lì)和支持，幫助其培養(yǎng)健康信念。(4)強(qiáng)化行動(dòng)。責(zé)任護(hù)士叮囑產(chǎn)婦及其家屬多參與院內(nèi)組織的交流活動(dòng)，告知家屬多陪伴、鼓勵(lì)、安慰和幫助產(chǎn)婦，使其感受到家的溫暖和關(guān)心，有足夠的信心可利用家屬所提供的情感和物質(zhì)支持，保持良好心態(tài)。兩組產(chǎn)婦均持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1康復(fù)訓(xùn)練依從性 在干預(yù)結(jié)束時(shí),采用本院自制的康復(fù)鍛煉依從性量表評(píng)估產(chǎn)婦康復(fù)訓(xùn)練依從性,該量表包括遵醫(yī)行為、日常生活管理行為和運(yùn)動(dòng)行為3個(gè)方面,采用0～4分評(píng)分法,每個(gè)方面0～12分,總分0～36分。分?jǐn)?shù)越高,表明產(chǎn)婦依從性越高。

1.3.2盆底肌力〔6〕于干預(yù)前1 d及干預(yù)結(jié)束時(shí)，評(píng)估兩組產(chǎn)婦盆底肌力情況。0級(jí)：檢測(cè)時(shí)手指未能感受到陰道肌肉收縮；1級(jí)：能感覺(jué)到肌肉輕微收縮(蠕動(dòng))，但不能持續(xù)；2級(jí)：能明顯感覺(jué)肌肉收縮，但是僅能持續(xù)2 s，并能完成兩次；3級(jí)：肌肉收縮能使手指向上向前運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)到3 s，能完成3次；4級(jí)：肌肉收縮有力，能抵擋手指的壓力，持續(xù)時(shí)間可達(dá)4 s，能完成4次；5級(jí)：肌肉收縮有力，能持續(xù)對(duì)抗手指壓力達(dá)5 s或以上，完成5以上。其中0級(jí)最差，5級(jí)最好。

1.3.3盆底功能 于干預(yù)前1 d及干預(yù)結(jié)束時(shí)，采用盆底功能障礙問(wèn)卷(PFDI-20)、盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷(PFIQ-7)〔7〕評(píng)估兩組產(chǎn)婦盆底功能恢復(fù)情況。PFDI-20從排尿相關(guān)癥、腸道癥狀與盆腔臟器脫垂癥狀等方面了解盆底功能障礙對(duì)產(chǎn)婦日常生活的影響；PFIQ-7從大小腸或直腸、膀胱或尿道、陰道或盆腔等方面了解盆底功能障礙對(duì)產(chǎn)婦日常生活的影響。兩項(xiàng)量表滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明盆底功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.4不良情緒 于干預(yù)前1 d及干預(yù)結(jié)束時(shí)，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔8〕評(píng)估患者的抑郁和焦慮情況。HAMD包括17項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～4分，總分>24分代表嚴(yán)重抑郁，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重；HAMA包括15項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～4分，總分>29分代表嚴(yán)重焦慮，分?jǐn)?shù)越高，焦慮程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

觀察組產(chǎn)婦遵醫(yī)行為、日常生活管理行為和運(yùn)動(dòng)行為等康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦康復(fù)訓(xùn)練依從性比較(分，

2.2 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較

干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦盆底肌力分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組產(chǎn)婦的盆底肌力均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較(n)

2.3 兩組產(chǎn)婦PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組產(chǎn)婦PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分比較(分，

2.4 兩組產(chǎn)婦HAMD、HAMA評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦HAMD 、HAMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組產(chǎn)婦HAMD 、HAMA評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦HAMD、HAMA評(píng)分比較(分，

3 討論

經(jīng)陰道分娩過(guò)程中因?qū)m頸的擴(kuò)張、胎頭的下降等導(dǎo)致肛提肌和恥尾肌等盆底肌肉出現(xiàn)損傷,若出現(xiàn)羊水過(guò)多、胎兒太大及產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等特殊情況將會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉受損加重,影響盆底功能〔9〕。而盆底功能障礙會(huì)使產(chǎn)婦恢復(fù)受到影響,加重其心理負(fù)擔(dān),降低生活質(zhì)量。既往臨床常采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù),但因訓(xùn)練內(nèi)容單一且缺乏有效的訓(xùn)練引導(dǎo),導(dǎo)致效果欠佳〔10〕。故尋找新型有效的康復(fù)訓(xùn)練方法尤為重要。

HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練以產(chǎn)婦個(gè)體信念為核心,強(qiáng)調(diào)心理過(guò)程對(duì)產(chǎn)婦行為的主導(dǎo)作用,通過(guò)相關(guān)健康教育,使產(chǎn)婦接受勸導(dǎo)-獲取良好健康行為-改變不良健康行為,有利于產(chǎn)婦自覺(jué)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,提高康復(fù)訓(xùn)練依從性〔11〕。本研究中,觀察組產(chǎn)婦遵醫(yī)行為、日常生活管理行為和運(yùn)動(dòng)行為等康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,提示HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練有利于提高經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后訓(xùn)練依從性。究其原因,可能是由于HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)告知產(chǎn)婦早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)功能恢復(fù)的重要性,使產(chǎn)婦相信堅(jiān)持功能鍛煉有利于促進(jìn)盆底功能的早期恢復(fù),與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通交流,告知其通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練而治愈成功的案例,可改變產(chǎn)婦對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的看法,建立積極向上的態(tài)度,增強(qiáng)治愈信心,進(jìn)而提高康復(fù)訓(xùn)練依從性。

本研究中，觀察組產(chǎn)婦盆底肌力顯著高于對(duì)照組，PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練有利于增強(qiáng)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力，促使盆底功能的快速恢復(fù)。分析其原因，可能是由于HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練從知識(shí)指導(dǎo)、信念支持和強(qiáng)化行動(dòng)三個(gè)方面對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，使產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的必要性，從而可堅(jiān)持按照規(guī)范動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練，提高訓(xùn)練效果，改善盆底功能。在產(chǎn)婦產(chǎn)后不同階段制定針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，包括縮肛運(yùn)動(dòng)、臀部訓(xùn)練、跳躍訓(xùn)練等，并在訓(xùn)練過(guò)程中逐漸加大難度，可增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)訓(xùn)練的適應(yīng)性，幫助產(chǎn)婦掌握正確的盆底肌肉收縮方法，促進(jìn)分娩中神經(jīng)和肌肉的損傷，改善盆底狀況，提高盆底肌力，進(jìn)而促進(jìn)盆底功能恢復(fù)正常。且利用生物電刺激測(cè)定產(chǎn)婦盆底肌肉狀態(tài)并以此制定訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度，能保證訓(xùn)練的科學(xué)性和規(guī)范性，有利于促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而使肌群和組織受到相應(yīng)的刺激，使其得以收縮，增強(qiáng)盆底肌的鍛煉效果，進(jìn)一步改善盆底功能。本研究中，觀察組HAMD 、HAMA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練可緩解產(chǎn)婦不良情緒。究其原因，可能是由于HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練促使產(chǎn)婦的盆底功能恢復(fù)正常，讓產(chǎn)婦感受到康復(fù)訓(xùn)練取得的良好效果，且通過(guò)心理輔導(dǎo)使產(chǎn)婦建立良好的治療信心，均可使產(chǎn)婦不良情緒得以緩解。

綜上所述，HBM模式下早期康復(fù)訓(xùn)練有利于提高經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后訓(xùn)練依從性，增強(qiáng)產(chǎn)婦盆底激勵(lì)，改善盆底功能及緩解不良情緒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突