痔手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥19例

黃丹 魏欣 吳劍宏 羅學(xué)來 鄒游 楊傳永 曹志新

·論 著·(臨床實踐)

痔手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥19例

黃丹 魏欣 吳劍宏 羅學(xué)來 鄒游 楊傳永 曹志新

目的 痔手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防及治療。方法 對2010年6月至2016年6月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院收治及院外會診19例痔手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥病人進行回顧性分析。結(jié)果 19例痔手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥病人，包括5例吻合口裂開，4例直腸穿孔，6例術(shù)后大出血(其中2例合并血友病)，4例肛門狹窄，均獲治愈。結(jié)論 痔手術(shù)雖然相對簡單，但術(shù)后并發(fā)癥并不少見，增加對疾病的理解，及時和恰當(dāng)?shù)奶幚砜梢员苊獠“Y的加劇甚至生命危險。

痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)； 吻合口瘺； 直腸穿孔

痔手術(shù)雖然相對簡單，但術(shù)后并發(fā)癥并不少見[1-2]，部分痔手術(shù)后并發(fā)癥給病人和醫(yī)生帶來嚴(yán)重困擾，致病人焦慮甚至生命危險。筆者對2010年6月至2016年6月收治及院外會診19例痔術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥病人進行回顧性分析。19例痔術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥病人，包括5例吻合口裂開，4例直腸穿孔，6例術(shù)后大出血(其中2例合并血友病)，4例肛門狹窄，以上均獲治愈?，F(xiàn)將其中的經(jīng)驗和教訓(xùn)總結(jié)，匯報如下。

一、PPH術(shù)后吻合口裂開及直腸陰道瘺

5例病人，均行痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)。4例病人于術(shù)后3～4 d出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱、肛門墜脹感等，其中3例出現(xiàn)排膿血便，1例出現(xiàn)腹膜后及頸部皮下氣腫；1例于術(shù)后3周出現(xiàn)排便時陰道糞便溢出。5例病人均發(fā)現(xiàn)吻合口裂開，1例直腸陰道瘺病人位于直腸前壁，4例病人位于直腸后壁。行乙狀結(jié)腸雙腔造口、吻合口修補或直腸陰道瘺修補、直腸后間隙置管引流術(shù)，5例病人均獲愈。

吻合口瘺可致腹膜后氣腫、縱隔氣腫、遠處皮下氣腫、腹膜后感染、直腸陰道瘺等[3-4]。導(dǎo)致PPH術(shù)后吻合口瘺的因素包括：吻合器故障或誤操作[5-6]；吻合器置入過深[7-8]；腸道準(zhǔn)備不佳致局部感染；荷包縫合過深達到肌層致腸壁全層損傷；雙荷包縫合切除組織過多致吻合口張力過大；退出吻合器時牽拉吻合口；主刀醫(yī)生處于學(xué)習(xí)曲線中[9-12]等。其中荷包縫合過深，更容易造成吻合口裂開及直腸陰道瘺[13-14]。PPH手術(shù)要求僅對黏膜及黏膜下層進行切除并吻合,肛墊學(xué)說是PPH手術(shù)的理論基礎(chǔ)[15]，縫合層次過深可能導(dǎo)致直腸全層切除并裂開而發(fā)生瘺，從而引起直腸后間隙感染、氣腫等并發(fā)癥[3]。預(yù)防吻合口瘺的主要方法：適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備；避免縫到肌層；旋緊吻合器時，女性病人必須經(jīng)陰道觸診了解有無陰道壁夾入吻合器中；國外有在女性病人使用直腸前壁黏膜下層注入生理鹽水方法，降低直腸陰道瘺的發(fā)生率[16]。

吻合口裂開可能在術(shù)中或術(shù)后被發(fā)現(xiàn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口裂開，應(yīng)立即經(jīng)肛門修補吻合口，并經(jīng)肛放置肛管減壓，術(shù)后禁食時間同超低位直腸切除術(shù)。術(shù)后吻合口瘺的癥狀多為：血便、膿血便、局部不適、骶尾部疼痛等局部癥狀，發(fā)熱等全身癥狀，甚至出現(xiàn)遠處后腹膜氣腫、頸部皮下氣腫才被發(fā)現(xiàn)，并不出現(xiàn)腹痛、腹膜刺激征等癥狀，肛門直腸指診即可明確診斷。治療上，以乙狀結(jié)腸雙腔造口、直腸后間隙置管引流、修補吻合口為主；如果修補后吻合口狹窄，可置入引流管做支撐，吻合口愈合后擴肛。直腸后間隙引流管的拔除時機需根據(jù)病人引流情況及X線平片、CT、血象等綜合考慮。由于吻合口裂開后局部癥狀局限于腹膜后，而腹腔內(nèi)多無感染，故此類病人在確認(rèn)吻合口完全愈合后即可行造口還納。

二、PPH術(shù)后吻合口近端腸管穿孔

4例病人，均行PPH術(shù)。3例病人為術(shù)后2 d、3 d、9 d出現(xiàn)腹膜炎癥狀后，肛門直腸指診發(fā)現(xiàn)吻合口近端前壁穿孔。3例病人均在發(fā)現(xiàn)直腸穿孔后，立即行經(jīng)肛門、開腹或腹腔鏡直腸穿孔修補術(shù)，其中2例病人行乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸前壁吻合口近端2 cm處直腸前壁與吻合環(huán)間形成橋連組織(tissue bridge)，分離后發(fā)現(xiàn)近端腸管缺損穿孔。立即經(jīng)肛門修補直腸穿孔，術(shù)后禁食水，5 d后恢復(fù)出院。以上病人目前恢復(fù)良好。

PPH術(shù)后吻合口近端腸管穿孔，其主要原因是吻合口近端腸壁被夾入吻合器[17]。檢查切除組織，可見環(huán)狀切除物及另一單獨腸壁組織。直腸指診發(fā)現(xiàn)近端腸管壁與吻合口形成橋連組織，分離后近端腸管缺損或穿孔。亦有認(rèn)為是吻合器的釘砧頭損傷[12]或經(jīng)肛放置過硬的減壓管戳穿腸壁等，但此類原因可能性較小。此類并發(fā)癥的發(fā)生概率比報道高，但并未被廣泛認(rèn)識和接受。多被認(rèn)為是經(jīng)吻合口的感染、血腫[18]等造成。預(yù)防此類并發(fā)癥的方法包括：行荷包縫合前觀察近端腸管黏膜是否有嚴(yán)重脫垂，擰緊吻合器時避免將吻合器推入直腸過深，減少將近端黏膜夾入倉內(nèi)的機會；女性病人在擰緊吻合器后，經(jīng)陰道指診，可了解陰道后壁是否被夾入倉內(nèi)，同時也可以了解有無近端腸管前壁被夾入倉內(nèi)；放置較柔軟的減壓管，達到減壓效果即可，很多單位未常規(guī)放置直腸減壓管，并未報道較高并發(fā)癥發(fā)生率，故可根據(jù)自己單位的經(jīng)驗決定是否放置及如何放置減壓管。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口近端穿孔，如腸道準(zhǔn)備良好，無腸內(nèi)容物進入腹腔，且可充分顯露穿孔部位時，可直接行經(jīng)肛門穿孔修補術(shù)。對于術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀才發(fā)現(xiàn)吻合口近端穿孔的病人，應(yīng)盡快手術(shù)。手術(shù)原則：修復(fù)穿孔，清理腹腔污染，根據(jù)局部污染及穿孔處腸管條件決定是否行腸造口手術(shù)，術(shù)中灌洗造口遠端腸管。有條件的單位可考慮行腹腔鏡探查手術(shù)，其優(yōu)勢在于小切口條件下的全腹腔探查，清洗。如污染不重，腸管壁條件可，可直接修補，置管引流；如污染較重，估計修補后再次穿孔可能性較大，則行乙狀結(jié)腸雙腔造口并修補穿孔；如乙狀結(jié)腸炎癥水腫使其難以造口，可選擇橫結(jié)腸或末段回腸雙腔造口。無腹腔鏡手術(shù)條件時，則立即開腹手術(shù)。

三、術(shù)后出血及合并血友病致術(shù)后大出血

痔術(shù)后大出血發(fā)生率在痔術(shù)后并發(fā)癥中相對較高，文獻報道在1%～11%[19-20]。曹志新等[21]報道152例PPH病人中3例發(fā)生術(shù)后出血。我院共處理術(shù)后出血需再次手術(shù)者6例，其中4例病人經(jīng)過手術(shù)縫扎后，出血停止順利出院。1例年輕男性病人，因混合痔行外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后反復(fù)大出血，行縫扎止血術(shù)及經(jīng)肛填塞止血術(shù)十余次，DSA一次，仍反復(fù)出血。多次全院會診及檢查，最終確診病人為血友病A，予以補充人第Ⅷ因子3 d后停止出血。另1例病人亦為術(shù)后大出血，外院反復(fù)縫扎填塞后無法止血，鑒于上一例病人的經(jīng)驗和教訓(xùn)，查Ⅷ因子，確診血友病A后，行Ⅷ因子補充及對癥治療后，出血停止。

痔術(shù)后出血原因有：縫扎線松動、脫落，縫釘變形、脫落；吻合口裂開；合并血液系統(tǒng)疾病等。絕大多數(shù)痔術(shù)后出血都較容易經(jīng)過填塞或出血點“八”字縫扎而止血。一部分醫(yī)院常規(guī)PPH術(shù)中行吻合環(huán)平面痔動脈搏動點八字縫扎，是否能有效減少術(shù)后出血，有待循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。經(jīng)過術(shù)后反復(fù)縫扎、填塞無效的病人，應(yīng)考慮凝血功能及血液系統(tǒng)疾病可能。我院接診2例確診血友病A病人，按照血友病治療后，出血停止。血友病A的特點為：凝血功能檢測中，凝血酶原時間(PT)正常，活化部分凝血活酶時間(APTT)延長；血漿Ⅷ因子的活性降低(正常人為60%～100%)。治療血友病A的方法主要有：補充Ⅷ因子，在補充過程中監(jiān)測Ⅷ因子水平，力求保持在60%以上；局部壓迫、冷敷；使用促進血小板聚集的藥物、血管加壓素等；暫無血漿Ⅷ因子可使用新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等應(yīng)急處理。痔手術(shù)無需常規(guī)排查是否病人存在血液系統(tǒng)疾病，但部分病人可以通過詢問病史引起重視。筆者認(rèn)為，血友病病人合并痔病的手術(shù)適應(yīng)證為：①出血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血；②血液科?？浦委煙o效；③藥物等非手術(shù)治療無效。此時應(yīng)在血液科的配合下，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，維持Ⅷ因子活性在60%以上；術(shù)后繼續(xù)使用Ⅷ因子至出血停止，然后減藥。整個治療過程費用昂貴。

四、術(shù)后肛門、吻合口狹窄

我院診治4例痔術(shù)后肛門嚴(yán)重狹窄病人，肛門直腸指診見齒狀線及肛門處瘢痕收縮，指尖不能進入。2例病人在持續(xù)半年的擴肛治療后得到治愈。擴肛治療主要采取擴肛器，根據(jù)狹窄程度，逐步遞增，使狹窄部位逐漸擴張。這類病人達到排便滿意狀態(tài)后仍需間斷擴肛，以穩(wěn)固治療效果。2例PPH術(shù)后吻合環(huán)處狹窄嚴(yán)重且難以耐受擴肛治療的病人，進行放射狀瘢痕切斷術(shù)，術(shù)中多點放射狀切開吻合環(huán)，使吻合口可順利通過食指；術(shù)后持續(xù)進行擴肛3個月至穩(wěn)定。

痔手術(shù)中，傳統(tǒng)的環(huán)痔切除術(shù)，因其術(shù)后痛苦及肛門狹窄發(fā)生概率高的問題，目前已未見有單位開展；多點的外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH術(shù)均可導(dǎo)致術(shù)后肛門或吻合口狹窄[20,22]；局部感染、膿腫等也可導(dǎo)致術(shù)后瘢痕或吻合口狹窄。多點的外剝內(nèi)扎術(shù)由于創(chuàng)面相對較大，保留的皮橋較少，術(shù)后發(fā)生肛門狹窄的可能性相對較高，故術(shù)中需盡可能保留皮橋。當(dāng)病人為環(huán)痔，且痔體積大，估計皮橋預(yù)留較少時，可以考慮隧道式分離或分期手術(shù)，降低肛門狹窄可能。臨床工作中，有經(jīng)驗的醫(yī)生在處理嚴(yán)重的環(huán)痔脫出病人時，行多點外剝內(nèi)扎，仍可充分保留皮橋，從而避免術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生。PPH術(shù)發(fā)生吻合口狹窄，多由于吻合環(huán)過低，甚至位于齒狀線水平，此時由于是皮膚修補，故手術(shù)瘢痕較齒狀線上方的黏膜修復(fù)要嚴(yán)重得多，狹窄發(fā)生率也高得多。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合環(huán)位置較低的病人，手術(shù)創(chuàng)面愈合后，可鼓勵病人坐浴后擴肛，也可減少肛門或吻合口狹窄的發(fā)生率。

痔手術(shù)雖然相對簡單，但術(shù)后并發(fā)癥并不少見，部分痔術(shù)后并發(fā)癥及合并癥極為兇險，可能危及生命。增加對疾病和手術(shù)的理解，可以減少或避免可能帶來術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的操作；針對并發(fā)癥的及時和恰當(dāng)?shù)奶幚?，可以避免病癥的加劇甚至生命危險。同時術(shù)前充分溝通、告知；術(shù)后的觀察、照顧、人文關(guān)懷；發(fā)生并發(fā)癥后積極處理和交流，都是醫(yī)生需要努力做到的。

1 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志,2006,9:461-463.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2006.05.039.

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Experience in diagnosis and treatment of severe complications after hemorrhoids operations

HuangDan,WeiXin,WuJianhong,LuoXuelai,ZouYou,YangChuanyong,CaoZhixin.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

CaoZhixin,Email:zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

Objective To prevent and treat the severe complications of the hemorrhoid operations. Methods Nineteen cases of severe complications after hemorrhoids operation From June 2010 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results All of the 19 cases including 5 cases of anorectal sepsis, 4 cases of rectal perforation, 6 cases of severe postoperative bleeding (2 cases combined with hemophilia A), and 4 cases of anal stenosis were cured. Conclusions The hemorrhoids operation is not difficult, but post-operative complications are not rare. Timely and proper treatment can avoid the aggravation of the disease and even the risk of life.

Procedure for prolapsed and hemorrhoids; Anastomotic leak; Rectal perforation

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科

曹志新，Email:zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

R657.18

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.018

2016-09-14)