以外科手術(shù)為主的肝癌多學(xué)科綜合治療

戴朝六 賈昌俊

·述 評·

以外科手術(shù)為主的肝癌多學(xué)科綜合治療

戴朝六 賈昌俊

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC；簡稱肝癌)是我國最常見的惡性腫瘤之一，我國每年新發(fā)肝癌病人數(shù)量約占全世界的50%；在惡性腫瘤的死因順位排序中，位居第2位[1]。目前，盡管新的治療方法不斷推出、治療理念亦不斷更新，但不可否認，手術(shù)切除仍然是肝癌首選的治療方式。然而與歐美、日本等發(fā)達國家相比，我國肝癌的早期確診率尚較低，且由于肝硬化等肝病背景的存在，肝臟儲備功能往往受到不同程度的損害，使得肝癌的手術(shù)切除率仍在較低水平徘徊(約20%左右)，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生率仍然較高。

綜合治療是多種治療方法的合理、序貫、聯(lián)合應(yīng)用。隨著多學(xué)科綜合治療(multidisciplinary team，MDT)模式和精準(zhǔn)(外科)醫(yī)學(xué)概念的提出以及相關(guān)技術(shù)體系的建立與完善，肝癌綜合治療的模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。既往肝癌的綜合治療主要體現(xiàn)在中晚期或不能手術(shù)切除肝癌的非手術(shù)治療，或降期后的手術(shù)切除治療方面。目前，肝癌綜合治療的理念進一步拓展，MDT模式和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念貫穿肝癌治療的整個過程，其主要特點包括系統(tǒng)化、全身化和個體化。肝癌的綜合治療手段包括部分肝切除、肝移植、消融治療(射頻、微波、無水乙醇)、介入治療、分子靶向治療、放療、全身化療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等，而以外科手術(shù)切除為主的個體化綜合治療則是公認的肝癌治療模式[2-3]。對于可切除肝癌，根據(jù)機體和肝臟的實際情況，積極采取手術(shù)切除為主的綜合治療，并積極預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；對于不可切除的肝癌，進行轉(zhuǎn)化或降期治療,部分可轉(zhuǎn)為手術(shù)切除治療；對于無法轉(zhuǎn)化的不可切除肝癌，積極行非手術(shù)的綜合治療，以控制疾病進展。在臨床工作中，如何能夠更加精確地評估肝臟功能、選擇合理術(shù)式、評價術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素，以便更加規(guī)范地組合多種診治方法來提高手術(shù)安全切除率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，則是目前肝癌外科領(lǐng)域研究的焦點與熱點。

一、肝癌的分期

腫瘤臨床分期是判斷腫瘤病人預(yù)后的主要依據(jù)，也是科學(xué)、合理選擇治療方法的基礎(chǔ)。由于各國肝癌的病因存在差異，以及區(qū)域性診治水平、理念的差別，目前尚無世界統(tǒng)一的肝癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。常用的肝癌臨床分期主要包括巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic liver cancer, BCLC)分期、TNM分期、日本JIS分期、日本Tokyo分期、香港中文大學(xué)預(yù)后指數(shù)(CUPI)、意大利肝癌協(xié)助組評分(CLIP評分)、日本Okuda分期，我國肝癌分期等[4-5]。其中BCLC分期較為全面地考慮了病人的腫瘤狀況、肝臟功能以及全身情況，并與治療原則聯(lián)系密切，突出強調(diào)其在選擇治療措施上的指導(dǎo)作用，且有較高級別循證醫(yī)學(xué)的支持，是目前國際上最常用的分期方法[6]。BCLC分期已被歐洲肝病研究協(xié)會(European Association for the Study of the Liver,EASL)和美國肝病研究協(xié)會(The American Association for the Study of Liver Disease, AASLD)推薦為肝癌的最佳分期和治療方案[7-8]，并在歐美等地得到了較為廣泛的接受。我國和亞洲多個國家和地區(qū)的肝癌治療指南中，亦均將BCLC分期作為重要的參考，但對BCLC分期中外科手術(shù)治療適用范圍的選擇存有較多爭議，在治療上則更加強調(diào)以積極外科手術(shù)為主的綜合治療[5,9-10]。

二、不同分期肝癌綜合治療方法的選擇

在臨床病例研究中，多以BCLC分期作為基礎(chǔ)對照，主要將肝癌分為早期、中期和進展期、終末期肝癌，便于研究探討肝癌治療方法的選擇與效果評估。

(一)早期肝癌治療方式的選擇

根據(jù)BCLC分期，一般健康狀況(performance status，PS)0分，Child-Pugh分級為A或B級，單發(fā)腫瘤，或多發(fā)腫瘤≤3個且最大直徑≤3 cm，無血管侵犯，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移，均為早期肝癌(BCLC A期)，其中單發(fā)腫瘤直徑<2 cm為極早期肝癌(BCLC 0期)[6]。肝癌肝移植的Milan標(biāo)準(zhǔn)將單發(fā)腫瘤直徑≤5 cm，或多發(fā)腫瘤≤3個且最大直徑≤3 cm定義為早期肝癌[11]。單發(fā)腫瘤直徑大于5 cm，屬于BCLC A期還是B期，臨床存有爭議。近年來的研究多將早期肝癌限定于單發(fā)腫瘤直徑≤5 cm[12-14]。

早期肝癌的治療方法主要包括肝切除、肝移植和局部消融。盡管有報道稱消融術(shù)在小肝癌尤其是直徑≤2 cm的微小肝癌治療效果上可與手術(shù)切除相媲美，但其在復(fù)發(fā)率與無瘤生存率上仍要遜于肝切除術(shù)，故消融治療主要適用于肝硬化較重或腫瘤位置特殊(如右肝中心部)而不適于或不愿意接受肝切除的小肝癌病人[13]。早期肝癌根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率仍然較高，5年復(fù)發(fā)率達60%～80%。高危復(fù)發(fā)的危險因素包括衛(wèi)星結(jié)節(jié)、脈管癌栓、腫瘤累及肝被膜等[15]。近年對小肝癌微癌栓的研究較多，認為其是影響術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)最為重要的因素?？紤]到肝癌脈管癌栓的形成、轉(zhuǎn)移主要與脈管侵犯，尤其是荷瘤肝段的門靜脈支受累有關(guān)，因此肝癌切除，理論上應(yīng)首選規(guī)則性或解剖性的肝段切除術(shù)[16]，但臨床實際操作時，因受肝硬化、肝臟代償功能以及腫瘤位置等的制約，肝臟局部切除仍然占有較大比例。

近年來隨著腔鏡下操作技術(shù)水平的不斷提高。腹腔鏡肝切除治療早期肝癌的研究越來越多，個別肝臟中心其腹腔鏡規(guī)則性肝切除的水平甚至可以與開腹手術(shù)相媲美[17]。但應(yīng)該強調(diào)的是腔鏡下肝切除盡管在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥方面較開腹手術(shù)有一定優(yōu)勢，但腔鏡肝切除手術(shù)的風(fēng)險較大，技術(shù)要求要高于開腹手術(shù)，需要有一個較長的學(xué)習(xí)與磨練過程。腹腔鏡肝切除術(shù)作為肝癌外科治療的一個技術(shù)手段，臨床上應(yīng)予掌握，但切忌不顧所在醫(yī)院條件與技術(shù)水平的局限，尤其是忽視病人的安全，而刻意追求肝癌的腔鏡手術(shù)切除率。

肝移植手術(shù)盡管在理論上是小肝癌或早期肝癌的理想治療方法，既切除了腫瘤，又消除了腫瘤復(fù)發(fā)的肝病背景，且其5年生存率確實要高于肝切除術(shù)，但由于肝癌屬于全身疾病，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率仍較高，且由于供肝短缺、費用昂貴，限制了其在臨床上的廣泛開展。我國多個移植中心亦有自己的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)，但基本上是基于Milan 標(biāo)準(zhǔn)或UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的延伸或拓展，且主要適于肝功能失代償?shù)腃hild-Pugh C級與部分B級病人[5]。

對于早期肝癌實施根治性治療術(shù)后，是否需要導(dǎo)管經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)以降低復(fù)發(fā)率尚未定論，有研究提示對存在高危復(fù)發(fā)因素者，術(shù)后TACE可使病人獲益，但需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[18]。盡管TACE治療不是早期肝癌的首選，但對于因腫瘤位置和大小等的限制，或病人拒絕接受手術(shù)或消融治療者，選擇TACE則效果差強人意[19]。射頻消融聯(lián)合TACE治療可降低早期肝癌的腫瘤局部復(fù)發(fā)率，延長生存時間，對于直徑在3 cm以內(nèi)的病灶效果更好[20]，這也間接提示了消融治療存在腫瘤病灶殺滅不夠徹底的不足或缺陷。

早期肝癌根治性切除或消融術(shù)后分子靶向治療(索拉非尼)則未能使病人的生存獲益，不宜推薦[21]。

(二)中期和進展期肝癌治療方式的選擇

根據(jù)BCLC 分期，PS 0分，肝功能Child-Pugh A 或B 級，多發(fā)腫瘤>3個，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移者歸為中期肝癌(BCLC B期)，許多研究同樣將單發(fā)腫瘤直徑>5 cm歸入該期[12-14,22]；而存在肝癌相關(guān)的明顯臨床癥狀，PS 1～2分，Child-Pugh分級為 A 或B 級，門靜脈或肝靜脈主干或主要分支受侵，肝外淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移，歸為進展期肝癌(BCLC C期)[5-8]。

1.手術(shù)切除的地位 我國臨床上早期肝癌的比例不高，中期或進展期肝癌則更為多見，如何提高該類病人的總體治療效果顯得更為重要和迫切。在采用BCLC分期的EASL和AALSD肝癌治療指南中，對于B期或C期肝癌主張非手術(shù)的TACE治療和分子靶向藥物治療。我國、日本和亞太肝癌治療指南則推薦有選擇的行肝切除等外科手術(shù)治療[8-9,23]。BCLC分期對B期和C期肝癌的定義范圍較寬泛，其病情差異性較大，治療方法的選擇也爭論最多，且可通過綜合治療使得腫瘤降期而獲得肝切除或移植治療的機會，故是臨床MDT的重點，也是肝癌治療領(lǐng)域研究的焦點。不斷有學(xué)者對該期病人提出了進一步細化分期的建議，如依據(jù)腫瘤大小、數(shù)目、肝功能狀況等將B期病人分為B1～B3或B4期，以進一步指導(dǎo)治療方法的選擇[24-26]。

2.術(shù)前和術(shù)后輔助治療 肝癌的術(shù)前輔助治療主要是TACE。但對于可手術(shù)切除肝癌，術(shù)前TACE能否降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生率，延長生存時間仍存在爭議[27]。對肝切除術(shù)前行TACE治療的BCLC B期肝癌病人，按照改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤反應(yīng)組的1、3和5年總生存率和無瘤生存率均明顯高于腫瘤無反應(yīng)組[28]。Chen等[29]研究發(fā)現(xiàn)，按照BCLC分期中期肝癌的Bolondi再分期模型[24]，B1和B2期肝癌病人TACE治療后施行手術(shù)切除治療，可有效延長總生存時間。

肝癌術(shù)后輔助治療包括TACE、經(jīng)肝動脈化療(transcatheter arterial chemotherapy)、經(jīng)肝動脈內(nèi)放射栓塞(transarterial carerial radio-embolization, TARE)、全身性化療、分子靶向治療、放療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。目前，肝癌切除術(shù)后TACE的治療指征、化療藥物的選擇等，仍不統(tǒng)一規(guī)范。有研究顯示，肝癌切除術(shù)后TACE治療可提高無瘤存活率，尤其對于腫瘤直徑>5 cm、伴有微血管侵犯或衛(wèi)星結(jié)節(jié)者作用更明顯[30]。術(shù)中肝動脈或門靜脈插管灌注化療也具有一定的降低肝癌切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用[31]。

研究證實BCLC C期肝癌病人切除術(shù)后口服索拉非尼可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，延長總生存時間和無瘤生存時間[32]；腫瘤分子生物學(xué)進一步研究發(fā)現(xiàn)，對于具高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的肝癌病人，肝癌切除術(shù)后組織學(xué)檢查中c-Raf-1高表達可從索拉非尼治療中獲益[33]。此外，尚有研究顯示，對于靠近肝內(nèi)大血管的中央型肝癌手術(shù)切除(切緣≤1 cm)后輔以調(diào)強放射治療可提高術(shù)后的3年無瘤生存率和總生存率[34]。

3.肝癌合并脈管癌栓 肝癌合并脈管癌栓是影響病人預(yù)后的重要因素，主要包括門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus,PVTT)、膽管癌栓、肝靜脈系統(tǒng)癌栓，以門靜脈癌栓最為常見，均是腫瘤的進展期或晚期的表現(xiàn)，在臨床處理上爭論多、分歧大。

肝癌合并PVTT的發(fā)生率高，在BCLC分期中，屬于進展期(BCLC C期)，推薦分子靶向藥物索拉非尼作為惟一的治療藥物和方法[7]。而我國與日本的專家共識或指南以及臨床研究則僅將索拉非尼作為其中的一個選項，認為外科手術(shù)、TACE、放療以及包括分子靶向治療等多種治療手段的聯(lián)合、序貫、綜合治療可獲得更為滿意的效果[9,35]?？梢姀闹委煹牟呗钥?，我國與日本等亞太專家更為積極與主動，而歐美等西方國家則稍顯保守，但也不乏積極探索者。程氏分型對手術(shù)治療方法的具體選擇而言，較為簡單、實用：癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支為Ⅰ型，侵犯至門靜脈左支或右支為Ⅱ型，侵犯至門靜脈主干為Ⅲ型，侵犯至腸系膜上靜脈為Ⅳ型。在治療方法選擇上也是以手術(shù)治療為主線：對肝癌原發(fā)病灶可切除，全身狀況好、肝功能Child-Pugh A級的PVTTⅠ型或Ⅱ型病人，首選手術(shù)切除；PVTT Ⅲ型病人則需根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、TACE或放療加TACE降期后行手術(shù)切除。肝癌原發(fā)病灶不能切除，PVTT Ⅰ型或Ⅱ型病人首選放療+TACE，PVTT Ⅲ型或Ⅳ型則根據(jù)實際情況行放療和系統(tǒng)藥物治療。對合并PVTT的肝癌病人均建議術(shù)后行輔助性TACE治療；索拉非尼則適用于肝功能 A級和B級的各種類型PVTT病人。然而，對肝功能B級無法改善或肝功能C級的PVTT病人，則應(yīng)禁忌選擇對肝功能有不良影響的侵襲性(如手術(shù)、介入)或肝毒性藥物治療；合并遠處轉(zhuǎn)移的PVTT病人，如一般狀況與肝功能條件允許，則可考慮行系統(tǒng)化療或加局部治療[35]。從文獻報道看，積極的MDT治療，可使肝癌合并PVTT的病人獲益，但還需要從循證醫(yī)學(xué)角度，通過多中心的聯(lián)合研究來驗證，以縮小東西方在這一問題上的巨大分歧。

肝癌合并膽管癌栓發(fā)生率約占臨床肝癌的0.5%～12.9%，一旦出現(xiàn)預(yù)后較差。部分肝癌合并膽管癌栓病人，在出現(xiàn)黃疸初期常常有波動，甚至先于腫瘤出現(xiàn)間歇性黃疸癥狀，易誤診為結(jié)石或膽管腫瘤，需引起注意。臨床上對合并慢性肝病的梗阻性黃疸病人，需要警惕肝癌合并膽管癌栓的可能，有必要進行腫瘤標(biāo)志物與影像學(xué)上的進一步檢查，并及時進行細致的鑒別診斷。對肝癌合并膽管癌栓者若肝功能和身體條件符合手術(shù)要求，且原發(fā)病灶可切除，多主張積極的手術(shù)治療[36]。但如術(shù)中發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶不可切除，則可姑息性行膽管切開取癌栓術(shù)，同時有條件者可采用術(shù)中局部消融或肝動脈結(jié)扎等治療。術(shù)后根據(jù)病人的具體肝功能情況，選擇其他綜合輔助治療方法[37]。

至于肝癌合并肝靜脈或下腔靜脈甚至右心房癌栓的治療，其處理的總體原則與門靜脈癌栓類似，能手術(shù)切除者，則連同原發(fā)灶一并切除，不可切除者則采用其他姑息性的治療手段(TACE、放療等)，通過聯(lián)合序貫的綜合治療，可使部分病人獲益[37]。

4.肝癌合并門靜脈高壓癥 對于肝癌合并門靜脈高壓癥的病人，若一般狀況與肝功能狀態(tài)可耐受手術(shù)，應(yīng)將切除肝癌病灶列為首要考慮的治療目標(biāo)，再根據(jù)脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張情況決定是否需要同期行脾切除或賁門周圍血管離斷術(shù)或門腔分流術(shù)。BCLC分期標(biāo)準(zhǔn)將肝癌合并門靜脈高壓癥列為手術(shù)切除的禁忌證，但臨床上此類病人所占的比例較高，若不顧肝臟代償功能、腫瘤及門靜脈高壓癥的具體情況，一律放棄手術(shù)切除顯然過于草率。研究證實即使是BCLC B或C期肝癌合并門靜脈高壓癥的病人，只要肝臟代償功能良好，手術(shù)切除的效果要明顯優(yōu)于諸如TACE等姑息性治療[38]。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝癌不可切除，可根據(jù)具體情況選擇術(shù)中局部消融、肝動脈結(jié)扎或TACE治療[37]。

5.不能手術(shù)切除的肝癌病人的非手術(shù)治療 TACE治療是不能手術(shù)切除肝癌病人的首選治療方法。目前尚無權(quán)威的薈萃分析結(jié)果確認最佳的化療藥物選擇和復(fù)治時間等。藥物洗脫微球TACE可增強局部藥物濃度，改善病人的耐受性，減少治療副作用，但在肝癌治療中的效果還需要更多的研究[39]。聯(lián)合其他治療方法是進一步提高TACE綜合治療效果的有效方式。一項TACE聯(lián)合索拉非尼治療BCLC B期或C期肝癌病人的臨床觀察結(jié)果顯示，聯(lián)合治療和單一的TACE或索拉非尼藥物治療比較，可有效延長病人的總生存時間，降低疾病進展風(fēng)險[40]。國際多中心Ⅲ期臨床隨機對照研究(EACH研究)顯示，以奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療對于我國晚期肝癌病人能夠提高客觀療效，具有一定的生存獲益[41]。但目前針對晚期肝癌的靶向藥物或化療等藥物治療的效果還有很大的局限性，如何探索耐藥機制和尋找新型的分子作用靶點，進一步提高臨床效果，仍任重而道遠。

(三)肝內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移肝癌的處理

術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響肝癌病人總體預(yù)后的重要因素。對于此類病人，仍考慮以外科手術(shù)治療為主的綜合治療。如再次手術(shù)治療、挽救性肝移植、局部消融、TACE、分子靶向藥物或全身化療等。距上次肝切除手術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的病人，原則上不考慮行再次手術(shù)切除，可采用其他外科或非外科方法治療。距上次手術(shù)6個月以上復(fù)發(fā)的病人，外科治療原則與首次發(fā)現(xiàn)肝癌時相同[37]。筆者所遇1例肝癌病人因腫瘤多次復(fù)發(fā)先后進行5次手術(shù)與微波消融，現(xiàn)已存活13年，最近一次手術(shù)距今已3年，近日復(fù)查肝臟未見腫瘤復(fù)發(fā)灶。

(四)終末期肝癌的治療

PS 3～4 分或肝功能Child-Pugh C 級的肝癌病人均屬于終末期肝癌，即BCLC D期肝癌。這類病人往往預(yù)期壽命不超過3 個月，多無法承受強烈的抗腫瘤治療。如何控制腫瘤生長和保護肝臟功能改善全身狀況同等重要。主要的治療方法是對癥處理、支持治療。僅部分符合肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(Milan標(biāo)準(zhǔn)或UCSF標(biāo)準(zhǔn))，可選擇肝移植治療。

三、新技術(shù)、新方法、新理念在肝癌手術(shù)治療上的應(yīng)用

臨床上，除了需不斷改進肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的流程與診治手段，以提高肝癌的總體療效外，如何進一步提高困難位置或復(fù)雜型肝癌手術(shù)切除的安全性，也是肝癌綜合治療中十分重要的內(nèi)容。近年數(shù)字醫(yī)學(xué)、影像導(dǎo)航技術(shù)、以及精準(zhǔn)肝臟外科理念等的發(fā)展與進步，給肝癌的手術(shù)治療帶來了積極、深遠的影響，在肝癌的個體化治療方法選擇中起到了舉足輕重的作用。

(一)肝臟功能和體積的評估、影像導(dǎo)航技術(shù)

傳統(tǒng)的肝功能Child-Pugh分級是了解肝臟功能不可或缺的指標(biāo)，而吲哚菁綠15 min滯留率(ICG R15)則是判定肝臟儲備功能最為敏感的重要指標(biāo)。對于復(fù)雜或巨塊型肝癌病人，還可應(yīng)用數(shù)字影像技術(shù)，在術(shù)前對CT或MRI圖像進行三維可視化重建，以更加精準(zhǔn)地評估殘肝體積，明確肝內(nèi)重要管道的變異情況及其與腫瘤之間的毗鄰關(guān)系，對手術(shù)整體進行安全的規(guī)劃，有利于提高手術(shù)切除率，降低手術(shù)風(fēng)險[42]。

吲哚菁綠介導(dǎo)近紅外熒光顯像導(dǎo)航技術(shù)能夠在術(shù)中顯示原發(fā)腫瘤部位，同時可探測到術(shù)前常規(guī)影像檢查和術(shù)中視、觸診漏檢的微小病灶，在提供術(shù)中腫瘤準(zhǔn)確定位的同時，有助于腫瘤的徹底清除[43]。亦可以通過該技術(shù)，更加精準(zhǔn)指導(dǎo)肝臟的解剖性切除。但該技術(shù)由于探查病灶的深度有限，也需要更好的區(qū)分檢測病灶的良惡性，故還需要進一步深入研究。

(二)增大殘肝體積的技術(shù)探索

針對未來殘肝體積不足問題，最為成熟和標(biāo)準(zhǔn)的治療方法仍為肝切除術(shù)前門靜脈栓塞術(shù)(preoperative portal vein embolization, PVE)，但對于合并肝硬化的病人，PVE誘導(dǎo)殘肝體積的增大緩慢或不足[44]。研究報道，聯(lián)合肝靜脈栓塞可進一步提高PVE誘導(dǎo)殘肝體積增加的效果[45]。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associated liver partiton and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)是外科手術(shù)方式的一個技術(shù)與理念創(chuàng)新，可有效提高未來殘肝體積。我國學(xué)者在肝癌肝硬化的ALPPS手術(shù)方面有較多創(chuàng)新與經(jīng)驗積累，但由于ALPPS有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，以及硬化肝臟的增生潛力不足，故其應(yīng)用受限，還需要進一步深入研究其作用機制，提高手術(shù)的安全性[46]。筆者認為肝癌ALPPS手術(shù)更需要與除手術(shù)切除以外的其他姑息性綜合治療手段進行療效比較，明確病人是否有生存獲益。因為肝癌的手術(shù)切除不是目的，而是手段，根本目的是提高生存質(zhì)量，延長病人的生存期。

四、其他治療

抗病毒治療是肝炎相關(guān)肝癌的重要綜合治療手段之一，我國多數(shù)肝癌病人的病因是乙型或丙型肝炎病毒感染及其所導(dǎo)致的肝硬化。持續(xù)的病毒感染是相關(guān)肝癌發(fā)生發(fā)展和術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險因素。因而抗病毒治療也就具有同等的抗腫瘤治療的作用，有助于減少肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)和改善肝癌病人的生存[47]。2014年發(fā)表的《HBV/HCV相關(guān)肝細胞癌抗病毒治療專家共識》對此有詳細的敘述[48]。HBV-DNA檢測陽性(甚至僅HBsAg陽性)的合并門靜脈癌栓的進展期肝癌病人亦應(yīng)予核苷類似物抗病毒治療[35]。至于生物免疫治療、中醫(yī)藥治療等則可作為全身治療的一部分，根據(jù)病情，通過MDT專家會診予以適當(dāng)選用，但切忌無序、盲目的治療方法疊加，此做法不但對改善病情無益，還增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)。

總之，隨著肝癌高危人群的確立與普查，以及相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究的進展，臨床上接受外科治療的早期肝癌的比例有所提高，但不可否認的是根治性治療的總體效果并未獲得明顯改善，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍然是困擾、影響肝癌病人長期生存的主要因素。不斷更新、補充的肝癌臨床分期和治療指南使肝癌的綜合治療更趨規(guī)范與合理，也為未來研究、探索留下了空間與方向。但在可預(yù)見的較長時間內(nèi)，以手術(shù)為中心的肝癌綜合治療格局難有根本改變，肝癌消融、肝臟移植仍將是對不宜選擇手術(shù)切除的早期肝癌病人治療的主要替代或補充，腔鏡或機器人手術(shù)則使肝癌外科錦上添花，將對肝臟外科加速康復(fù)理念(ERAS)的確立起到舉足輕重的作用。中晚期肝癌仍將是臨床研究與爭論的焦點，可否通過TACE、放療等綜合治療讓腫瘤降期讓更多的病人獲得切除的機會并減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，以延長病人的生存期，仍將是臨床的重要課題。其他治療方法包括化療、生物免疫治療、分子靶向治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等全身治療方法的探索，將為肝癌的綜合治療增添新的內(nèi)容，而治療理念的不斷創(chuàng)新與新技術(shù)的應(yīng)用將為肝癌MDT模式的個體化與精準(zhǔn)化治療帶來變革與發(fā)展。這就需要我們進一步加強肝癌臨床精準(zhǔn)分期、肝癌免疫與分子分型和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險因素的相關(guān)研究，據(jù)此選擇不同的治療策略，將多種治療方法進行優(yōu)選組合、序貫應(yīng)用，不斷提高肝癌臨床研究的質(zhì)量，最終達到提高病人的長期生存率和改善生存質(zhì)量的治療總目標(biāo)。但還需強調(diào)的是，在我國預(yù)防與控制慢性乙型肝炎，仍將是根本改變臨床肝癌治療格局的戰(zhàn)略任務(wù)。

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戴朝六，Email：278170678@qq.com

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A

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2017-03-13)