肝臟解剖和肝切除手術(shù)命名及肝切除術(shù)中控制出血方法和選擇原則(2017年第1次修訂，第2版)

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組

·指南與共識·

肝臟解剖和肝切除手術(shù)命名及肝切除術(shù)中控制出血方法和選擇原則(2017年第1次修訂，第2版)

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組

2010年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，統(tǒng)一意見，對肝臟解剖和肝切除手術(shù)命名及肝血流阻斷方法和選擇原則達(dá)成了共識。但隨著肝臟外科理論和技術(shù)不斷進(jìn)步，原先部分共識的內(nèi)容已經(jīng)明顯不能滿足臨床實(shí)際應(yīng)用需求。鑒于此，肝臟外科學(xué)組再次組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，對這一共識進(jìn)行修訂。

肝臟解剖和肝切除手術(shù)命名

一、肝臟解剖命名需遵循以下原則

1.為了兼顧中國學(xué)術(shù)界的傳統(tǒng)和國際上大多數(shù)學(xué)者的意見，中文可采用國內(nèi)傳統(tǒng)的解剖分區(qū)法[1](五葉四段分法)和Couinaud分段法[2]，應(yīng)用時必須注明是哪一種分區(qū)法。

2.國際學(xué)術(shù)交流時或發(fā)表英文文章時一律采用Couinaud分段法及其英文名稱。

3.英文表述中的“section(區(qū))”或“sector(扇區(qū))” 統(tǒng)一翻譯為“葉”。例如：“right anterior section”譯為 “右前葉”，“l(fā)eft lateral sector”譯為“左外葉”，即保留傳統(tǒng)的中文名稱。

4.肝段采用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，例如：“肝臟1段”，“segment 1，S1”。

二、肝切除術(shù)名稱

(一)非解剖性肝切除名稱

根據(jù)切緣距腫瘤邊緣的距離又可分為：

1.肝腫瘤剜除術(shù)(enucleation of hepatic tumor)：通常指在肝實(shí)質(zhì)中，沿腫瘤包膜外分離，直至將腫瘤完整地剜除，最大程度保留肝實(shí)質(zhì)，常用于肝血管瘤等良性腫瘤。

2.限制性肝切除術(shù)(limited hepatectomy)：通常是指為保留更多的肝實(shí)質(zhì)，肝實(shí)質(zhì)離斷切緣距離腫瘤邊界小于1 cm。

3.局部性肝切除術(shù)(local hepatectomy)：是在距腫瘤邊緣≥1 cm的正常肝組織處離斷肝實(shí)質(zhì)，以達(dá)到既能將腫瘤完全切除，又可以更多保留殘肝組織的目的。

其他特殊類型的非解剖性肝切除術(shù)還有：

4.肝腫瘤摘除術(shù)(excision of hepatic tumor)：如果肝腫瘤帶蒂，可以通過結(jié)扎、切斷瘤蒂，將腫瘤完整切除，稱肝腫瘤摘除術(shù)。

5.肝楔形切除術(shù)(wedge hepatectomy)：肝楔形切除術(shù)是肝部分切除術(shù)的一種類型，主要適用于肝邊緣部腫瘤的切除。

(二)解剖性肝切除名稱

1.肝段切除術(shù)(hepatic segmentectomy)：將某一肝段全切除，稱肝段切除術(shù)。聯(lián)合肝段切除術(shù)(combined segmentectomy)：是指同時切除≥2個相鄰的肝段，稱聯(lián)合肝段切除術(shù)。多肝段切除(multi-segmentectomy)：是指同時切除≥2個非相鄰的肝段。

2.半肝切除術(shù)(hemi-hepatectomy)：正常以肝正中裂為界將肝臟分為左、右兩半，沿著正中裂切開肝包膜、離斷肝實(shí)質(zhì)，將肝臟的左半或右半予以完全切除，稱半肝切除術(shù)。如將肝的右半完全切除，稱為右半肝切除術(shù)。右半肝切除包括肝臟的5、6、7、8四個段；若將肝的左半完全切除，則稱為左半肝切除術(shù)。按照上述分界原則，左半肝切除應(yīng)包括尾葉(肝臟1段)在內(nèi)，但實(shí)際上左半肝切除術(shù)一般不同時切除肝尾葉，僅切除2、3、4三個段。

3.肝三葉切除術(shù)(hepatic trilobectomy)：這種命名方法主要是依據(jù)肝臟五葉四段分區(qū)法。切除相鄰的三個肝葉，僅保留兩個肝葉。如同時切除肝右后葉、右前葉及左內(nèi)葉，稱肝右三葉切除術(shù)，或稱4、5、6、7、8段聯(lián)合肝切除術(shù)；同時切除肝左外葉、左內(nèi)葉及右前葉，稱肝左三葉切除術(shù)，或稱2、3、4、5、8段聯(lián)合肝切除術(shù)。

(三)根據(jù)肝切除范圍命名

1.肝部分切除術(shù)(partial resection)：指僅切除部分肝臟，包括解剖性和非解剖性肝切除，可分為小范圍肝切除和大范圍肝切除兩種。

(1)小范圍肝切除(minor hepatectomy)：<3個肝段的肝切除。

(2)大范圍肝切除(major hepatectomy)：≥3個肝段的肝切除。

2.全肝切除術(shù)：是將有病變的肝臟完全切除，是肝移植術(shù)的一個組成部分。

(四)根據(jù)肝臟是否離開其解剖位置命名

1.離體肝切除術(shù)(extracorporeal hepatectomy)：1988年P(guān)ichlmyar首先提出并施行了全球首例體外肝切除術(shù)[3]，是在靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流及冷灌注條件下完整地切取肝臟，在體外切除肝臟病灶，然后將保留的肝臟放回原位，重建血管及膽道。

2.半離體肝切除術(shù)(half extracorporeal hepatectomy)：阻斷第一肝門及肝下下腔靜脈，切斷肝上下腔靜脈，將肝臟搬出腹腔外，完成病變區(qū)域肝切除后，再將肝臟放回到腹腔，吻合肝上下腔靜脈后，開放第一肝門和肝下下腔靜脈阻斷鉗，恢復(fù)肝臟血液循環(huán)。

上述兩種手術(shù)方式實(shí)際臨床應(yīng)用較少，主要用于肝包蟲病的治療。

(五)根據(jù)手術(shù)操作步驟不同命名

1.肝切除術(shù)(conventional hepatectomy)：先游離肝臟周圍韌帶，再處理病側(cè)肝入肝血管及膽管，最后離斷肝實(shí)質(zhì)和相應(yīng)的肝靜脈。

2.前入路肝切除術(shù)(anterior approach for hepatectomy)：控制全肝血流或病側(cè)肝血流后，按肝臟解剖界線切開肝包膜、離斷肝實(shí)質(zhì)，最后分離肝周韌帶，切除病側(cè)肝臟，通常適用于切除巨大肝腫瘤[4]。

(六)根據(jù)是否借助腹腔鏡行肝切除術(shù)的命名

1.腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy)：指在腹腔鏡下利用器械完成各種類型的肝切除術(shù)。

2.手助腹腔鏡肝切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic hepatectomy)：指通過手助裝置，術(shù)者的一只手進(jìn)入腹腔幫助腹腔鏡下的手術(shù)操作。由于引入了手的觸覺幫助，可以有效加快手術(shù)速度，降低手術(shù)難度；如果發(fā)生出血，可以及時控制。

3.機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic hepatectomy)：術(shù)者通過操縱達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂，經(jīng)腹腔鏡施行各種類型的肝切除術(shù)。

(七)聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)

ALPPS手術(shù)是指通過門靜脈結(jié)扎同時聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷方法，促使剩余肝臟迅速增生后再切除腫瘤的方法，其最大的特點(diǎn)是在短時期內(nèi)使肝臟迅速增生，適用于那些因剩余肝臟體積不足，而無法耐受大范圍肝切除術(shù)的病人。但由于其高并發(fā)癥率和高死亡率的特點(diǎn)，臨床選擇病人及應(yīng)用需要慎重[5]。

肝切除術(shù)中控制出血的方法和選擇原則

一、常溫下肝血流阻斷技術(shù)

(一)常溫下病側(cè)肝臟入肝血流暫時阻斷法(normothermic hepatic vascular exclusion for diseased side)

1.解剖肝門法：解剖第一肝門，分出病側(cè)的肝動脈和門靜脈支，再將其逐一阻斷。

2.經(jīng)肝實(shí)質(zhì)鞘外阻斷法(陳孝平法)[6]：不解剖第一肝門，于第一肝門處經(jīng)肝實(shí)質(zhì)結(jié)扎病側(cè)肝臟的血管、膽管蒂，然后再行肝切除。

3.鉗夾法(樊嘉法)：于第一肝門處采用血管鉗直接鉗夾病側(cè)入肝管道，再行肝切除。

4.選擇性保留非病側(cè)肝動脈供血的入肝血流阻斷法和半肝血流完全阻斷法：病側(cè)血流阻斷時，對于門靜脈的位置較高，甚至深入到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者，將門靜脈支顯露出來多有困難，此時可采用阻斷病側(cè)的肝動脈支及門靜脈主干，而保留另一側(cè)動脈血供的方法施行肝切除，稱為選擇性保留非病側(cè)肝動脈供血的入肝血流阻斷法。

楊甲梅等[7]提出半肝血流完全阻斷法。該法同時阻斷患側(cè)的入肝血流、患側(cè)的肝靜脈和肝短靜脈以及肝斷面的交通血管從而達(dá)到半肝血流完全阻斷的目的。操作上首先于肝后下腔靜脈前面置2條彈力帶；靠患側(cè)肝臟的一條彈力帶由肝后方環(huán)繞患側(cè)肝靜脈及肝短靜脈，收緊后可阻斷上述血管的血流；另一條彈力帶向前環(huán)繞置于健側(cè)肝臟距肝斷面2 cm處，收緊后可阻斷來自健側(cè)肝臟的交通支血管出血。第一肝門采用半肝入肝血流阻斷法阻斷流入左半肝或右半肝的動靜脈。

(二)常溫下全肝入肝血流阻斷法(normothermic total hepatic vascular inflow exclusion)

Pringle法(Pringle maneuver )：由Pringle于1908年首先倡導(dǎo)應(yīng)用[8]，方法是游離肝十二指腸韌帶，并繞一條帶或橡皮管，將條帶或橡皮管縮緊，以阻斷全肝入肝血流。其特點(diǎn)是操作簡便易行，省時實(shí)用，除肝門區(qū)腫瘤外，幾乎可用于各種類型的肝切除術(shù)[9-11]。但該法最大缺點(diǎn)是肝臟熱缺血損害明顯，可導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全，甚至肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。如病人無明顯肝硬化，推薦阻斷方法為15 min持續(xù)阻斷+5min再灌注。如病人肝臟硬化明顯，推薦阻斷方法為10 min持續(xù)阻斷+5 min再灌注。上述方法必要時可多次循環(huán)，由于此法未能阻斷出肝血流，因此術(shù)中應(yīng)注意肝靜脈反流性出血。

(三)常溫下全肝血流阻斷法(normothermic total hepatic vascular exclusion)

1.常溫下入肝血流阻斷聯(lián)合肝上及肝下下腔靜脈血流阻斷法(normothermic hepatic vascular inflow combinded with suprahepatic and infrahepatic IVC exclusion)[12]：手術(shù)中僅阻斷肝十二指腸韌帶、肝下下腔靜脈及肝上下腔靜脈，而不阻斷腹主動脈。由于不做膈下腹主動脈的解剖及阻斷，簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，因此較為安全。

2.保留腔靜脈通暢的全肝血流阻斷方法[13]或選擇性全肝血流阻斷(total hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow,selective total hepatic vascular exclusion, STHVE)

法國Elias提出[14]，除阻斷肝十二指腸韌帶外，還需在第二肝門處分離阻斷肝靜脈，通常是分別阻斷肝右靜脈或肝中、肝左靜脈合干。盡管在技術(shù)上此法遠(yuǎn)較簡化的全肝血流阻斷復(fù)雜，但其最大的優(yōu)點(diǎn)是沒有干擾下腔靜脈血流，對全身血流動力學(xué)變化影響較小。

二、預(yù)先處理病側(cè)肝血管支控制出血的方法(preligation of hepatic inflow and outflow blood vessels on diseased side )

在離斷肝實(shí)質(zhì)前，先結(jié)扎或結(jié)扎并切斷病側(cè)肝的血管支，以減少離斷肝實(shí)質(zhì)過程中肝斷面的出血。預(yù)先處理病側(cè)肝血管支的方法有兩種，即解剖肝門法和不解剖肝門法。

三、低中心靜脈壓技術(shù)(low central venous pressure technique)

采用藥物或其他技術(shù)，使肝實(shí)質(zhì)離斷過程時中心靜脈壓低于5 cmH2O，從而減少肝竇滲血及肝靜脈出血。但是由于中心靜脈壓較低，術(shù)中損傷肝靜脈時有空氣栓塞的風(fēng)險，應(yīng)用時須加以注意。

1.控制性低中心靜脈壓技術(shù)(controlled low central venous pressure technique)：此技術(shù)通常需要麻醉醫(yī)師配合實(shí)施[15]，通過限制輸液速度、應(yīng)用硝酸甘油、速尿等藥物，必要時還可以輔以體位調(diào)整，從而降低中心靜脈壓，減少肝實(shí)質(zhì)離斷過程中的靜脈出血。缺點(diǎn)是起效慢，不受外科醫(yī)師控制。

2.第一肝門聯(lián)合肝下下腔靜脈血流阻斷法(pringle maneuver combined with infrahepatic IVC exclusion，陳孝平改良法)[16-17]：通過第一肝門及肝下下腔靜脈聯(lián)合阻斷，可以迅速有效的減少約70%的回心血流，從而使中心靜脈壓迅速降至4～5 cmH2O。此方法受外科醫(yī)師控制，起效快，既可控制來源于肝動脈和門靜脈系統(tǒng)的出血，也可較好地減少肝靜脈系統(tǒng)的出血。

四、肝臟懸吊技術(shù)(liver hanging maneuver)

通過各種手段建立肝后隧道，置入條帶后，將肝臟予以懸吊，既有助于肝切除過程深面肝實(shí)質(zhì)的顯露、指引切肝平面，又可壓迫肝實(shí)質(zhì)而減少肝竇或肝短靜脈出血。此方法尤其適用于前入路肝切除術(shù)。

1.Belghiti懸吊技術(shù)：2001年，Belghiti等[18]首次提出一種不游離肝臟、通過繞肝提拉肝臟進(jìn)行肝切除的方法。這種方法亦稱為sling suspension technique，是經(jīng)肝后下腔靜脈前方建立隧道，置入彈力提拉帶環(huán)繞肝臟將其提起，在肝臟未游離的情況下通過前入路進(jìn)行半肝切除術(shù)，尤其是右半肝切除術(shù)。其缺點(diǎn)是建立隧道困難，有損傷肝短靜脈引發(fā)出血風(fēng)險。

2.經(jīng)肝裸區(qū)隧道肝臟雙懸吊技術(shù)(陳孝平法)[19]：經(jīng)下腔靜脈右側(cè)的肝裸區(qū)后方建立隧道，置入懸吊帶，對肝臟進(jìn)行牽拉。此方法具有簡單、安全和控制出血效果好等優(yōu)點(diǎn)，有利于推廣應(yīng)用，其完全避開肝短靜脈，建立隧道成功率高，大出血風(fēng)險小。但對于嚴(yán)重肝硬化，右側(cè)腎上腺與肝裸區(qū)實(shí)質(zhì)緊密粘連時，無法建立肝后隧道的病人，此方法不適用。

五、控制出血方法的選擇

肝切除術(shù)中控制出血方法的選擇與病人的年齡、全身情況、肝硬化程度、肝臟儲備功能以及腫瘤大小、部位、肝切除范圍、手術(shù)方法有關(guān)，還需結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)室設(shè)備條件等多方面因素綜合考慮。

對于小的肝臟腫瘤(<5 cm)，如腫瘤位于肝臟的邊緣，術(shù)者技術(shù)熟練時，可在不阻斷肝臟血流的狀態(tài)下行肝切除術(shù)。需行肝臟血流阻斷時仍以Pringle阻斷為首選。Pringle阻斷主要用于控制離斷肝實(shí)質(zhì)過程中源于肝動脈或門靜脈分支的出血。而對位于肝靜脈主干和(或)肝腔靜脈結(jié)合部的病變、有發(fā)生反流性出血或空氣栓塞的病人宜采用全肝血流阻斷技術(shù)。病變位于邊緣部分病變尤其是合并有慢性肝病者可考慮采用半肝或選擇性地入肝血流阻斷方法。

行解剖性肝切除時，可考慮采用控制肝門部病側(cè)入肝血流的方法，但術(shù)者需非常熟悉肝臟解剖，并注意是否存在肝門部血管變異。

大出血(術(shù)中出血≥1000 ml)是導(dǎo)致肝切除手術(shù)失敗的主要原因之一。肝血流阻斷的目的是有效地控制肝臟血流，減少肝切除過程中的出血量，提高手術(shù)的安全性。

附：參與制定共識專家名單安家澤 蔡秀軍 陳敏山 陳 平 陳孝平 陳亞進(jìn)

戴朝六 樊 嘉 耿小平 黎樂群 李 波 李德宇

李國強(qiáng) 李 澍 劉 斌 劉景豐 劉連新 劉 榮

劉穎斌 劉志蘇 馬寬生 毛一雷 彭寶崗 彭心宇

王 魯 王耀東 王志明 吳 剛 吳忠均 邢寶才

修典榮 徐 驍 楊甲梅 沈 鋒 尹新民 曾 勇

翟文龍 張水軍 張萬廣 張志偉 鄭樹國 趙浩亮

周 杰 周偉平 朱 鵬

執(zhí)筆：朱鵬、張志偉

1 陳孝平,編著.肝切除術(shù).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1992.

2 Couinaud C.Liver lobes and segments: notes on the anatomical architecture and surgery of the liver. Presse Med,1954,62:709-712.

3 Pichlmayr R,Bretschneider HJ,Kirchner E,et al.Ex situ operation on the liver.A new possibility in liver surgery.Langenbecks Arch Chir,1988,373:122-126.

4 王成恩.有關(guān)肝切除問題的一些體會.中華外科雜志, 1962,10:642-643.

5 Eshmuminov D,Raptis DA,Linecker M,et al.Meta-analysis of associating liver partition with portal vein ligation and portal vein occlusion for two-stage hepatectomy.Br J Surg,2016,103:1768-1782. DOI:10.1002/bjs.10290.2016.

6 Chen XP, Qiu FZ.A simple technique ligating the corresponding inflow and outflow vessels during anatomical left hepatectomy. Langenbecks Arch Surg, 2008,393:227-230; discussion 231-234.

7 楊甲梅,隋承軍.半肝血流完全阻斷下無血肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用附14例報告.中華肝膽外科雜志,2007, 13:297-299.

8 Pringle JH.V.Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma.Ann Surg,1908,48:541-549.

9 Belghiti J,Noun R,Malafosse R,et al.Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection: a controlled study. Ann Surg,1999,229:369-375.

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11Petrowsky H,McCormack L,Trujillo M,et al.A prospective, randomized,controlled trial comparing intermittent portal triad clamping versus ischemic preconditioning with continuous clamping for major liver resection.Ann Surg,2006,244:921-928;discussion 928-930.

12Heaney JP,Stanton WK,Halbert DS,et al.An improved technic for vascular isolation of the liver:experimental study and case reports.Ann Surg,1966,163:237-241.

13Cherqui D,Malassagne B,Colau PI,et al.Hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections.Ann Surg,1999,230:24-30.

14Elias D,Lasser P,Debaene B,et al.Intermittent vascular exclusion of the liver (without vena cava clamping) during major hepatectomy.Br J Surg,1995,82:1535-1539.

15Jones RM,Moulton CE,Hardy KJ.Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg,1998,85:1058-1060.

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18Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization.J Am Coll Surg,2001,193:109-111.

19Chen XP,Zhang WG,Lau WY,et al.Right hepatectomy using the liver double-hanging maneuver through the retrohepatic avascular tunnel on the right of the inferior vena cava. Surgery,2008,144: 830-833.

沈鋒，200438 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝臟外科，Email：shenfengehbh@sina.com；陳孝平，430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心，Email：chenxp@medmail.com.cn

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.002

2017-03-14)