“兩減一保”
——中國(guó)醫(yī)生早年對(duì)病人加速康復(fù)的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐

陳孝平

·院士論壇·

“兩減一?！?br/>——中國(guó)醫(yī)生早年對(duì)病人加速康復(fù)的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐

陳孝平

1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授首次提出加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念[1]。2005年歐洲營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)(ESPEN)提出圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎(chǔ)。2012～2014年ERAS協(xié)會(huì)在《世界外科雜志》和《臨床營(yíng)養(yǎng)》發(fā)布了關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸/盆腔切除術(shù)、胰腺十二指腸切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)和胃切除術(shù)的5個(gè)指南?，F(xiàn)今，大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)和Meta分析都一再證實(shí)了ERAS的優(yōu)勢(shì)，目前ERAS已經(jīng)成功應(yīng)用在普外、泌尿外科、胸外、骨科和婦科等多個(gè)手術(shù)領(lǐng)域[2]。

ERAS是一系列圍手術(shù)期措施的優(yōu)化整合與綜合應(yīng)用[3-4]。主要包括，術(shù)前：宣教；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/優(yōu)化；禁食要求；預(yù)防性抗生素；預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)中：麻醉；液體管理；體溫控制。術(shù)后：引流鎮(zhèn)痛；早期活動(dòng)；防治惡心嘔吐等。全過(guò)程包含：診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)，并且需要主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士密切合作。

實(shí)際上，ERAS所包含的理念，早在上世紀(jì)60年代，中國(guó)醫(yī)生已經(jīng)在臨床上應(yīng)用，并取得了很好的效果[5-8]。當(dāng)時(shí)強(qiáng)調(diào)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能地減少病人痛苦、減輕病人和國(guó)家負(fù)擔(dān)，簡(jiǎn)稱“二減一保”。

回顧我們醫(yī)院1965年在貫徹“二減一保”方面所做的工作，供讀者深思和參考。

1965年6～11月，我院外科第三病室對(duì)33例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的胃、十二指腸潰瘍病施行胃大部切除術(shù)。應(yīng)用胃大部切除術(shù)治療胃、十二指腸潰瘍病，在1964年下半年(6～10月)30例病人的每人平均醫(yī)療費(fèi)用是257元，平均住院天數(shù)是31.2 d。1965年下半年的33例胃大部切除術(shù)，每人的平均醫(yī)療費(fèi)用是65元，平均住院天數(shù)是12.8 d；最后1個(gè)月(11月)5例病人的醫(yī)療費(fèi)用平均是30.5元，住院天數(shù)平均是9.4 d。當(dāng)時(shí)采用的具體措施如下：

1.實(shí)驗(yàn)室檢查 從病人的需要出發(fā)，在手術(shù)前進(jìn)行必要的化驗(yàn)是應(yīng)該的。過(guò)去不管是否需要，都要進(jìn)行項(xiàng)目繁多的化驗(yàn)檢查，除血、尿、糞常規(guī)外，還要檢查肝功能13項(xiàng)、非蛋白氮、二氧化碳結(jié)合力、酚紅排泄試驗(yàn)、血小板數(shù)、出血和凝血時(shí)間以及胃液分析等20多個(gè)項(xiàng)目；病人住院后就要受到多次靜脈穿刺、放入胃管等痛苦。

2.輸血 手術(shù)過(guò)程中，如果術(shù)者不重視止血，胃大部切除術(shù)也能出血200 ml以上，甚至更多。因此，過(guò)去對(duì)胃大部切除術(shù)差不多常規(guī)地進(jìn)行輸血。從1964年下半年30例胃大部切除術(shù)的統(tǒng)計(jì)中，術(shù)后輸血量平均每人為200 ml；有時(shí)病人情況良好，術(shù)中出血不多，為了“保險(xiǎn)”也進(jìn)行輸血。1964年10月，有1例病人術(shù)前一般情況良好，血紅蛋白139 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.76×1012/L，術(shù)中也未發(fā)生意外出血，但仍輸血600 ml。可見(jiàn)輸血是有實(shí)際問(wèn)題，也有思想問(wèn)題！如果我們重視手術(shù)中的止血，估計(jì)胃大部切除術(shù)的失血量約為50～100 ml，因此，術(shù)中完全可以不輸血。1965年下半年的33例，僅在6月中有2例各輸血300 ml外，其余31例均未進(jìn)行輸血，術(shù)后經(jīng)過(guò)良好。

3.胃管 胃大部切除術(shù)后均常規(guī)留置胃管2～3 d，一方面可以了解吻合口是否有出血情況，另一方面是予以減壓，不使胃內(nèi)容物潴留，以防止吻合口因張力過(guò)大而破裂。病人手術(shù)后除切口疼痛外，胃管在鼻咽部的刺激也是增加病人痛苦的主要原因；手術(shù)后詢問(wèn)病人時(shí)，病人都迫切要求拔除胃管。當(dāng)時(shí)醫(yī)生只作一般的說(shuō)服，要病人服從治療，很少?gòu)臏p輕病人痛苦著想，去考慮術(shù)后留置胃管是否必要？

實(shí)際情況是：①胃大部切除術(shù)后2～3 d中，每天減壓出來(lái)的胃內(nèi)容物一般只有200～300 ml；②過(guò)去有部分病人因不能忍受留置胃管的痛苦，而自動(dòng)拔除者，也未發(fā)生意外；③我們將手術(shù)切除的胃按照手術(shù)方法加以縫合，胃內(nèi)置大量清水，然后加以擠壓，胃內(nèi)容物并不能從吻合處溢出，可見(jiàn)怕胃大部切除后胃內(nèi)容物潴留而使吻合口破裂的可能并不存在。

因此，我院的醫(yī)生在臨床實(shí)踐中逐漸減少留置胃管的時(shí)間，從過(guò)去留置2～3 d改為留置24 h，但在術(shù)后12 h即應(yīng)用腸蠕動(dòng)劑(新斯的明)，術(shù)后24 h以200 ml的高滲鹽水進(jìn)行灌腸，從而早期恢復(fù)了腸蠕動(dòng)。在這個(gè)基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步完全除去胃管，33例中有7例術(shù)后未放置胃管，均無(wú)不良后果。

4.輸液 胃大部切除術(shù)后過(guò)去要有3～5 d的禁食時(shí)間，在這一段時(shí)間內(nèi)完全要由靜脈輸液補(bǔ)充。1964年下半年的30例胃大部切除術(shù)病人平均每人禁食為4.1 d，每人輸液14 616 ml。結(jié)合胃管的提早拔除以及早期應(yīng)用腸蠕動(dòng)劑和灌腸以早期恢復(fù)腸蠕動(dòng)，在臨床上開(kāi)始縮短術(shù)后禁食時(shí)間，由3～5 d逐漸到1 d；一旦腸蠕動(dòng)恢復(fù)即進(jìn)食流質(zhì)。這樣，僅需要在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天給予補(bǔ)液；術(shù)后第2天即不予補(bǔ)液，改為進(jìn)食流質(zhì)。手術(shù)后的輸液量就逐月下降，前3個(gè)月平均每人6 039 ml，后3個(gè)月為3 143 ml。

1965年10月底，他們又進(jìn)一步于手術(shù)中從吻合口處置入一細(xì)而柔軟的塑料管(直徑約0.1 cm)，將此管的一端與胃內(nèi)的胃管扎緊，術(shù)中拔除胃管，同時(shí)將塑料管從鼻腔帶出；另一端經(jīng)吻合口送入空腸。術(shù)后3～4 h開(kāi)始從塑料管滴注普通的溫糖水和鹽水，術(shù)后24 h一旦腸蠕動(dòng)恢復(fù)即可拔除此塑料管，而改為進(jìn)食流質(zhì)，這樣就可以不從靜脈補(bǔ)液。

他們觀察到手術(shù)后空腸滴注普通糖水和鹽水，如滴注速度與靜脈滴注速度一樣，不會(huì)出現(xiàn)腹脹、惡心或其他不適；相反，腸蠕動(dòng)的恢復(fù)速度更快。由于塑料管細(xì)而軟，對(duì)鼻腔的刺激小，病人也不會(huì)感到有任何的痛苦。

5.抗生素的應(yīng)用 胃大部切除術(shù)后是有菌手術(shù)中比較清潔的手術(shù)，只要注意無(wú)菌操作技術(shù)，術(shù)后是可以不應(yīng)用或少應(yīng)用抗生素的。他們過(guò)去喜歡大量應(yīng)用抗生素，而且都是兩種以上同時(shí)應(yīng)用。1964年下半年30例胃大部切除術(shù)，平均每人應(yīng)用青霉素390萬(wàn)單位、鏈霉素7.3 g，部分病人還應(yīng)用廣譜抗生素。雖然如此，1964年下半年的30例中，有2例術(shù)后仍發(fā)生肺炎，1例切口感染。

1965年6月以來(lái)，在臨床上逐漸減少應(yīng)用抗生素，一般只用一種(平均每人應(yīng)用青霉素90萬(wàn)單位)，其中有14例術(shù)后未應(yīng)用抗生素。這14例中有1例發(fā)生切口皮下感染，而應(yīng)用抗生素的19例中仍有1例發(fā)生肺炎。當(dāng)時(shí)認(rèn)為，這1例切口感染是手術(shù)中無(wú)菌操作不夠注意所致。至于肺炎是與術(shù)前吸煙多有關(guān)，因此，對(duì)術(shù)前吸煙多、慢性支氣管炎嚴(yán)重的病人，仍需應(yīng)用適量的抗生素。

采取了以上五點(diǎn)措施：由于簡(jiǎn)化了術(shù)前化驗(yàn)，病人入院后1～4 d就能施行手術(shù)(1964年的30例術(shù)前平均住院天數(shù)為9.4 d，1965年的33例術(shù)前平均住院天數(shù)為3.3 d)。又由于術(shù)后早期進(jìn)食，體力恢復(fù)較快，因此本市病人術(shù)后1周即可出院，遠(yuǎn)道病人也僅10 d左右(1964年的30例術(shù)后平均住院天數(shù)為21.8 d，1965年的33例術(shù)后平均住院天數(shù)為9.5 d)。這樣，總的住院天數(shù)大大縮短，從31.2 d降為12.8 d。

在總結(jié)“二減一保”的體會(huì)時(shí)，他們指出：“能做到花錢(qián)少治好病的醫(yī)生就是好醫(yī)生，花錢(qián)少治好病也就是高質(zhì)量?！睂?shí)際上，這個(gè)要求至今仍沒(méi)有過(guò)時(shí)。

有人認(rèn)為，影響加速康復(fù)3個(gè)要素：損傷、應(yīng)激和疼痛，這不夠全面。我個(gè)人認(rèn)為掌握如下外科診療基本原則至關(guān)重要：正確診斷，充分準(zhǔn)備；滿意麻醉，準(zhǔn)確定位；仔細(xì)解剖，減輕損傷；根除傷病，力保功能；加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。同時(shí)還要做到嚴(yán)、精、勤，即①嚴(yán)于術(shù)前，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)；② 精于術(shù)中，具備精湛的手術(shù)技能；③勤于術(shù)后，勤觀察、勤處理(包括鎮(zhèn)痛)，勤與病人或病人家屬溝通和說(shuō)明病情。只有這樣，才可能保證每例手術(shù)成功[8]。手術(shù)后恢復(fù)順利，沒(méi)有并發(fā)癥，就可以減少病人住院天數(shù)，同時(shí)減少住院費(fèi)用。

1 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.Br J Anaesth,1997,78:606-617.

2 程黎陽(yáng). 快速康復(fù)外科的現(xiàn)狀分析與前景展望.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28:1-4.

3 Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ,2001,322:473-476.

4 Melnyk M, Casey RG, Black P, et al.Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols: Time to change practice?.Can Urol Assoc J,2011,5:342-348.

5 童衛(wèi)東.結(jié)直腸外科圍手術(shù)期處理的革命性進(jìn)展——加速康復(fù)外科理念.國(guó)際外科學(xué)雜志,2011,38:508-510.

6 曾祥熙,譚風(fēng)美,裘法祖.在外科醫(yī)療工作中貫徹“二減一?！钡捏w會(huì).中華外科雜志,1966,14: 281-283.

7 王淑媛,葛冰,曹萬(wàn)程，等.胃大部切除術(shù)后革除“兩管一禁”1485例分析.山東醫(yī)藥,1978,3:24-25.

8 陳孝平,汪建平.外科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013,1.

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科學(xué)系

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10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.001

2016-12-23)