陳 澈 井含光 孟慶剛
(北京中醫(yī)藥大學,北京,100029)
基于大數(shù)據(jù)的中醫(yī)藥臨床研究
陳 澈 井含光 孟慶剛
(北京中醫(yī)藥大學,北京,100029)
隨著科技和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,醫(yī)學研究已步入大數(shù)據(jù)時代。在信息爆炸的大數(shù)據(jù)背景下,傳統(tǒng)中醫(yī)藥研究逐漸顯現(xiàn)出不足,而基于大數(shù)據(jù)的中醫(yī)臨床研究更適合真實世界研究。文章分析了大數(shù)據(jù)思維與中醫(yī)思維相關(guān)性、梳理了目前中醫(yī)藥臨床研究現(xiàn)狀及存在的局限性,提出在大數(shù)據(jù)背景下應(yīng)建立新的研究思路,即大數(shù)據(jù)臨床研究(BCT),并且充分利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探索數(shù)據(jù)價值,以期為今后中醫(yī)藥研究方向提供一定的可行性及參考價值。
大數(shù)據(jù);臨床研究;數(shù)據(jù)挖掘;中醫(yī)藥
美國麥肯錫公司在2011年發(fā)表一篇有關(guān)大數(shù)據(jù)的報告,意味著大數(shù)據(jù)時代已經(jīng)到來。大數(shù)據(jù)(Big Data)是指數(shù)據(jù)量龐大、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜且依靠傳統(tǒng)研究方法和手段難以處理的數(shù)據(jù)集。它包含規(guī)模巨大(Volume)、類型豐富(Variety)、處理迅速(Velocity)以及蘊含價值(Value)等4大特征[1]。與其他學科不同,醫(yī)學領(lǐng)域涉及的大數(shù)據(jù)既與通識大數(shù)據(jù)概念相吻合,又有醫(yī)學自身的獨特之處[2]。大數(shù)據(jù)時代給中醫(yī)藥發(fā)展帶來了機遇,中醫(yī)臨床研究該如何適應(yīng)這種變化就成為亟需思考的問題。現(xiàn)從大數(shù)據(jù)角度著手,對中醫(yī)臨床研究現(xiàn)狀及未來發(fā)展作一簡述。
1.1 整體性 整體觀源于《易經(jīng)》的原始系統(tǒng)觀念,成于《內(nèi)經(jīng)》“天人合一”的自然整體論與元體-陰陽-五行學說的有機自然觀[3]。作為中醫(yī)學理論體系的基本特點之一,中醫(yī)學以整體觀作為指導(dǎo)思想,主要體現(xiàn)在以下3個方面:人與自然環(huán)境具有密切聯(lián)系、人體內(nèi)部是一個有機整體以及人與社會環(huán)境之間同樣存在協(xié)調(diào)統(tǒng)一。因此要從整體角度揭示研究對象內(nèi)部及與外部間的關(guān)系、結(jié)構(gòu)和功能。其次,在治療方面,中醫(yī)亦強調(diào)從整體調(diào)節(jié)陰陽氣血的變化、改善臟腑功能失調(diào),消除病變對全身作用的影響,從而通過整體的治療效應(yīng),達到祛病防變的目的。另外,現(xiàn)代中醫(yī)的診療數(shù)據(jù)具有“全數(shù)據(jù)”的特點,不僅包括四診合參的信息,還包括各類理化生物學指標,形成全面描述[4]。這一點與大數(shù)據(jù)思維相吻合。大數(shù)據(jù)中的海量數(shù)據(jù)并不是孤立存在的,必須結(jié)合在一起才具有利用價值。隨著云計算、物聯(lián)網(wǎng)等新一代信息技術(shù)的誕生,大數(shù)據(jù)可以對紛繁復(fù)雜的數(shù)據(jù)進行收集和處理,相對于傳統(tǒng)的只針對海量數(shù)據(jù)中的一小部分進行處理的方法(即用部分取代整體),大數(shù)據(jù)將整體變成一個數(shù)據(jù)化的整體,從全局入手,將全部數(shù)據(jù)作為分析的對象,更強調(diào)數(shù)據(jù)完整性。即維克托·邁爾·舍恩伯格在《大數(shù)據(jù)時代》中所提到的思維轉(zhuǎn)變:不是隨機樣本,而是全體數(shù)據(jù)[5]。
1.2 復(fù)雜性 中醫(yī)是一個開放的復(fù)雜巨系統(tǒng),復(fù)雜系統(tǒng)層次上的性質(zhì)不適合用簡單還原論思維,即通過分析各組成部分而完全解釋和進行研究。比如整體大于部分之和,人體功能并不是幾個臟腑功能的簡單疊加;再如,相同中藥組成的方劑,若調(diào)整中藥劑量比例,功效主治也會完全不同;又如,中醫(yī)的證候研究,涉及多方面要素,且這些要素之間存在動態(tài)相互作用,辨證過程中會存在大量不確定信息。在疾病的不同階段,證也會呈現(xiàn)出差異,且不同的醫(yī)生對四診信息的判斷也是不確定的。這種非線性和涌現(xiàn)性特征反映了中醫(yī)學復(fù)雜性和多樣性的特點。目前興起的大數(shù)據(jù)技術(shù)不但能夠?qū)?fù)雜性和多樣性數(shù)據(jù)進行兼容并包,而且可以從技術(shù)層面上解決來自不同路徑、不同模式、不同格式的各種數(shù)據(jù)[6],能夠為中醫(yī)數(shù)據(jù)處理及臨床研究提供可靠的技術(shù)支持。但是,由于數(shù)據(jù)從零散的、單一的,發(fā)展到海量的、集成化的,容量相對較大,其獲取數(shù)據(jù)信息的渠道亦相對較多,數(shù)據(jù)的來源和范圍非常廣泛,因此大數(shù)據(jù)內(nèi)的數(shù)據(jù)具有一定的復(fù)雜性。對大數(shù)據(jù)中相關(guān)信息進行計算時,應(yīng)用傳統(tǒng)的機器和計算模式則無法提取其中的有效信息,需要針對數(shù)據(jù)模型和特征模型,對相對復(fù)雜的數(shù)據(jù)進行新的研究和處理[7]。
1.3 開放性 開放性是指系統(tǒng)本身及其子系統(tǒng)與周圍環(huán)境之間存在物質(zhì)交換、能量交換和信息交換[8]。中醫(yī)理論主張“天人合一”“生氣通天”,其研究的主體“人”即具備開放性。首先,構(gòu)成人體的基本物質(zhì)依賴于“天地之氣生”,人的生命是宇宙(天)演化的產(chǎn)物,與自然界是交互存在的,即“人生于地,懸命于天”;其次,人體可以通過適應(yīng)外部環(huán)境的變化,并根據(jù)這種環(huán)境變化調(diào)整自身的行為活動。也就是說,人體的生理和病理受到四時天地的影響,疾病的防治要順應(yīng)于自然的變化,與日月相應(yīng)。大數(shù)據(jù)同樣具有開放性,大數(shù)據(jù)的核心即在于數(shù)據(jù)的相互交叉與流動。因為數(shù)據(jù)是不斷變化的,這種增減變化不是死的和封閉的,而是開放的。開放的目的則是通過數(shù)據(jù)的共享來產(chǎn)生和創(chuàng)造更多的價值。大數(shù)據(jù)時代出現(xiàn)的智能技術(shù)、開源數(shù)據(jù)庫、健康數(shù)據(jù)管理平臺以及一些支持在線數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析及應(yīng)用決策技術(shù)的平臺[9],打破了封閉的信息孤島,方便了數(shù)據(jù)的開放和流通,提高了數(shù)據(jù)的獲取率和利用率,為人們得到并利用數(shù)據(jù)挖掘其中的信息提供了方便。
1.4 關(guān)聯(lián)性 若一個數(shù)據(jù)變化會引起另一個數(shù)據(jù)的變化,則稱這2個數(shù)據(jù)具有關(guān)聯(lián)性。通過分析相關(guān)性,可以找出數(shù)據(jù)集里隱藏的相互關(guān)系網(wǎng)。大數(shù)據(jù)構(gòu)成了數(shù)量巨大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、類型眾多的數(shù)據(jù)集合[10],這種數(shù)據(jù)并非零散的信息碎片,而是依據(jù)一定的內(nèi)涵聯(lián)系在一起的。在傳統(tǒng)研究中,人們傾向于尋找數(shù)據(jù)間的因果關(guān)系,而當現(xiàn)代科技能夠獲得全部數(shù)據(jù)并找出相關(guān)聯(lián)系時,數(shù)據(jù)的精準性就顯得不為重要。大數(shù)據(jù)研究與傳統(tǒng)邏輯推理研究不同,需要對海量數(shù)據(jù)進行整理、挖掘、比較、聚類等分析以發(fā)現(xiàn)變量之間的規(guī)律性[11]。這種從因果關(guān)系到相關(guān)關(guān)系的思維轉(zhuǎn)變,強調(diào)了數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性。中醫(yī)藥研究中存在大量不精確的描述和大量的隱性知識,如中醫(yī)專業(yè)術(shù)語及專家診療經(jīng)驗。這些隱性知識是中醫(yī)醫(yī)家在臨床實踐中形成的、個體所擁有的、難以用文字描述和語言傳授的知識和體驗,阻礙了中醫(yī)知識的轉(zhuǎn)化和共享。傳統(tǒng)研究方法無法對這些隱含的、特殊的聯(lián)系及規(guī)律進行正確處理。而大數(shù)據(jù)通過對整體數(shù)據(jù)進行挖掘分析,可以將模糊數(shù)據(jù)中反映的關(guān)聯(lián)信息呈現(xiàn)出來[12],將隱性知識顯性化,便于人們理解和知識傳遞。
1.5 層次性 中醫(yī)理論體系所探討的人體功能結(jié)構(gòu)并不是簡單的數(shù)學關(guān)系,而是由不同功能、不同層次的子系統(tǒng)組成,具有復(fù)雜而繁多的層級結(jié)構(gòu)的特性。各個層次之間并不是孤立的,而是具有多功能、多結(jié)構(gòu),并且相互絡(luò)屬與聯(lián)結(jié)[13]。中醫(yī)學理論是以陰陽、五行、五臟等構(gòu)成的體系,從“氣、血、津、液”到經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),再到臟腑,皆包含著以五臟為中心的多因素、多層次的觀念與思維,且每個子系統(tǒng)仍然能劃分出相應(yīng)等級與層次的內(nèi)容。中醫(yī)理論即利用它們之間功能的層次和涌現(xiàn)特征來說明人體結(jié)構(gòu)、臟腑生理功能、病理變化以及對疾病的診斷和治療。大數(shù)據(jù)同樣具有層次性。第一,從大數(shù)據(jù)的構(gòu)成方面,數(shù)據(jù)分為初級、中級、高級等多個不同層次,且各個層次之間并不是獨立的,而是相互作用、相互制約、相互影響,有時多層數(shù)據(jù)之間還存在協(xié)同作用[14];第二,從大數(shù)據(jù)的預(yù)測角度來講,有學者將其分為3個層次[11]:找到數(shù)據(jù)、將數(shù)據(jù)分類、進一步確定數(shù)據(jù)特征;第三,隨著資源流通和共享,大數(shù)據(jù)的內(nèi)容也在發(fā)生轉(zhuǎn)變,開始從單一的轉(zhuǎn)變?yōu)閷W科相互交叉的數(shù)據(jù)資源,這也體現(xiàn)了研究對象和內(nèi)容的多層次性。
2.1 重視數(shù)據(jù)普遍性而忽略特殊性 隨機對照試驗(RCT)是中醫(yī)藥臨床實踐中的主流研究方法,但由于過分重視最佳證據(jù)的獲取,容易導(dǎo)致普遍性與特殊性的矛盾。RCT多基于群體性特征,為了保證各組的同質(zhì)性與均衡性,試驗前會采用隨機化的方法來最大程度地消除混雜因素的干擾[15-16]。這就是說,進行研究時,受試者都是依據(jù)一定的診斷標準、納入標準以及排除標準來進行篩選而入組的,且臨床研究中的受試者一般都是病情穩(wěn)定、疾病單一、且危險性較低的人群。為了最大程度減少偏倚,不會考慮患者的體質(zhì)、合并癥以及特殊生理時期等情況。然而在實際診療中,患者往往呈現(xiàn)出較大的個體差異,有些患者病情復(fù)雜,兼雜它病,并不單純。此外,中醫(yī)強調(diào)辨證論治,中醫(yī)診療具有個體性、特殊性、復(fù)雜性,患者在疾病的不同階段證候表現(xiàn)各異,不同的醫(yī)生也會依據(jù)自身的經(jīng)驗給出不同的治法與方藥,因此臨床上很難遇到一批真正符合研究納入與排除標準的受試者。其次,在對研究結(jié)果進行統(tǒng)計分析時,對于一些嚴重偏離的數(shù)據(jù),研究者常會將其予以剔除,不進行分析與討論。如此一來,就會顯得證據(jù)效力不足,難以體現(xiàn)出真實的研究結(jié)果。
2.2 對證候動態(tài)變化重視不足 辨證論治是中醫(yī)診療的核心,中醫(yī)的“證”是指疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì),代表了疾病某階段的主要矛盾。“證候”是指患者在疾病發(fā)展過程中的某一階段所表現(xiàn)出來的一系列癥狀和體征的概括,即證候是表現(xiàn)在患者身上的異常征象,為“證”的外在表現(xiàn)[17]。由于疾病過程是不斷發(fā)展和變化的,因此反映疾病階段本質(zhì)的證候也存在連續(xù)性發(fā)展和動態(tài)變化。目前臨床觀察或臨床研究中,大多采用一種治療手段針對某疾病的單一證候進行研究,且療程較長,甚至達數(shù)月。在統(tǒng)計分析時,簡單地將基線數(shù)據(jù)與最終數(shù)據(jù)進行比較,以此說明治療效果。這種方法偏于靜態(tài),忽略了整體和證候的動態(tài)變化過程,未經(jīng)動態(tài)辨證就得出結(jié)論,可信度較低,且較為籠統(tǒng)。辨證論治的前提是需要動態(tài)把握整體[18],由于中醫(yī)證候在疾病發(fā)展的不同階段會隨著癥狀及體征的改變而變化,在這過程中必然會產(chǎn)生大量、復(fù)雜的診療數(shù)據(jù),目前中醫(yī)臨床研究采用這種從頭至尾單一的治療方式及簡單而欠嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學處理方法,既不能體現(xiàn)出中醫(yī)藥臨床研究的特點,也不符合臨床實際。
2.3 醫(yī)者對患者認知思維存在不同 中醫(yī)診療是醫(yī)者在望、聞、問、切的基礎(chǔ)上,采集患者信息,通過分析內(nèi)在聯(lián)系,進行綜合、歸納和整理,認清疾病根源及病變本質(zhì),作出判斷,并根據(jù)中醫(yī)“理、法、方、藥”的指導(dǎo),辨病辨證選取適當治療方法和處方用藥的復(fù)雜認知過程。醫(yī)者在處理和傳送所接收的信息時具有極大的主動性與靈活性。雖然對于患者來說,呈現(xiàn)在不同醫(yī)者面前的是完全相同的個體,其表現(xiàn)出來的體征與其描述的臨床癥狀亦是相同的。但不同的醫(yī)者也許會作出不盡相同的疾病診斷與治則治法。這個對患者進行信息獲取、分析、整合與判斷的過程是極其復(fù)雜的[19]。中醫(yī)診療決策不是簡單的主觀上隨意臆斷,而是一個依靠個人經(jīng)驗、知識和能力進行思考,并反復(fù)檢驗與修正的過程。由于受到生活環(huán)境、自身醫(yī)學背景知識、個人臨床經(jīng)驗和當下默會能力的制約,不同醫(yī)者的認知能力呈現(xiàn)出明顯高低層次之分,診療決策水平也是參差不齊。目前的中醫(yī)臨床實踐屬于經(jīng)驗性知識,存在大量只可意會、不可言傳的隱性知識,如何保證臨床診療思維的準確性,將這些知識合理描述,就成為急需研究的問題。
3.1 建立新的臨床研究思路 目前隨機對照試驗在臨床研究中占主導(dǎo)地位,但并不能認為RCT就是最優(yōu)的。首先,在臨床證據(jù)的獲取過程中,會受到一些其他因素的干擾,使得最佳證據(jù)并非真正意義上的最佳證據(jù)。其次,目前針對臨床研究的統(tǒng)計學方法主要是分析基線水平與某個結(jié)局指標之間的關(guān)系,屬于點對點分析,結(jié)果欠嚴謹,尚未找到一個較理想和合理的統(tǒng)計方法來分析基線及長期隨訪的動態(tài)過程與結(jié)局之間產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)間的關(guān)系[20]。這種情況下,有學者提出[21]Big data Clinical Trial(BCT)的概念,是指在大數(shù)據(jù)時代背景下,基于隨機對照試驗的指導(dǎo)、通過大數(shù)據(jù)應(yīng)用方法開展的臨床研究。中醫(yī)在臨床診療實踐過程中會產(chǎn)生并積累海量數(shù)據(jù),加上中醫(yī)以辨證論治為核心,強調(diào)個體化治療,研究時不得不考慮其非線性及復(fù)雜性特點,因此隨機對照試驗的研究方法并不完全適合中醫(yī)藥臨床研究。而相比傳統(tǒng)RCT研究的依靠部分人群指導(dǎo)大樣本人群的臨床診療,大數(shù)據(jù)臨床研究收集的數(shù)據(jù)和考慮的因素更為全面與完善,大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析亦是基于總體樣本進行的,不僅能全面展示數(shù)據(jù)信息特征的相關(guān)性,而且能客觀地反映臨床研究的真實情況,從而得出更適于中醫(yī)臨床應(yīng)用和推廣的結(jié)果[22]。
3.2 利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)呈現(xiàn)數(shù)據(jù)價值 中醫(yī)藥發(fā)展進程中,不論是古籍文獻還是臨床實踐均積累了海量的內(nèi)容,它們包含許多隱性知識,但信息龐雜,處理困難,使得這些資源形成信息孤島。為了解決這一問題,當務(wù)之急應(yīng)建立數(shù)據(jù)平臺,將診療信息和文獻古籍等非結(jié)構(gòu)化的原始數(shù)據(jù)進行處理,既能在大數(shù)據(jù)環(huán)境下實現(xiàn)資源共享,也能隨時調(diào)用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析及數(shù)據(jù)挖掘,找到數(shù)據(jù)內(nèi)部的新知識及規(guī)律,以指導(dǎo)臨床實踐。目前數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)包括關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析、決策樹、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、多示例學習和多標記學習等幾大類。與統(tǒng)計分析稍有不同,統(tǒng)計分析主要是驗證性處理,而數(shù)據(jù)挖掘是從大規(guī)模數(shù)據(jù)中揭示出隱含的、未知的并有潛在價值的新知識的過程[23-24]。對大數(shù)據(jù)的分析技術(shù)是挖掘大數(shù)據(jù)中蘊藏價值的關(guān)鍵,它包括海量數(shù)據(jù)的存儲技術(shù)、數(shù)據(jù)計算技術(shù)、數(shù)據(jù)的集成與融合、數(shù)據(jù)的分析技術(shù)。傳統(tǒng)的小數(shù)據(jù)研究方法是基于全樣本中的部分數(shù)據(jù),對其進行歸納、總結(jié)、邏輯分析和認知。這種方法只能解決簡單問題,而對于具有龐大數(shù)據(jù)量的復(fù)雜性問題就略顯不足。大數(shù)據(jù)時代,對數(shù)據(jù)的分析要求是整體狀態(tài)的全場景數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)分析應(yīng)采用復(fù)雜性科學的智能分析方法建模、仿真,利用大數(shù)據(jù)進行機器學習,并不斷地優(yōu)化、分析和研究復(fù)雜系統(tǒng)的自組織及演化規(guī)律[25]。與現(xiàn)代科技相結(jié)合,將大數(shù)據(jù)的挖掘技術(shù)應(yīng)用于疾病發(fā)展規(guī)律、預(yù)后、證候標準化、診療經(jīng)驗總結(jié)及臨床療效評價中會是今后中醫(yī)藥研究的發(fā)展方向。
大數(shù)據(jù)時代的到來,不僅在很大程度上方便人們收集信息、獲取數(shù)據(jù),并提高分析處理數(shù)據(jù)的能力,也使人們的思維方式發(fā)生了轉(zhuǎn)變。在大數(shù)據(jù)研究中,每一個個體的數(shù)據(jù)均會被全方位記錄下來,包括靜態(tài)數(shù)據(jù)與動態(tài)數(shù)據(jù),當數(shù)據(jù)信息量達到一定程度的時候,大數(shù)據(jù)可完整地刻畫其內(nèi)在關(guān)系及其涌現(xiàn)現(xiàn)象。這給醫(yī)學研究的發(fā)展帶來了機遇和曙光,對于中醫(yī)藥臨床研究具有重要意義。大數(shù)據(jù)思維與中醫(yī)思維都具有整體性、復(fù)雜性、開放性、關(guān)聯(lián)性和層次性特征,說明中醫(yī)藥臨床更適合用大數(shù)據(jù)技術(shù)來研究和處理?;诖髷?shù)據(jù)的理念以及真實世界的臨床研究模式,使研究者不需要再去刻意尋求疾病發(fā)生發(fā)展全過程的因果關(guān)系,而是將關(guān)注點轉(zhuǎn)移到了疾病干預(yù)措施與結(jié)局指標的相關(guān)關(guān)系研究上,這無疑給中醫(yī)藥發(fā)展帶來了重大契機[26]。不過,基于大數(shù)據(jù)進行中醫(yī)藥臨床研究需要注意以下方面:首先,大數(shù)據(jù)具有開放性,是面向用戶、面向需求的,只有通過不斷完善、共享與交流才能更好地實現(xiàn)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用和價值的挖掘;其次,基于大數(shù)據(jù)進行的臨床研究不在于掌握了多大數(shù)據(jù)信息,而在于對數(shù)據(jù)進行專業(yè)化處理,因此有必要形成中醫(yī)藥臨床大數(shù)據(jù),充分利用好積累的數(shù)據(jù)和信息,使之成為有意義的資源;另外,大數(shù)據(jù)知識提純難度高,進行研究必須最大限度地集成各個學科的知識和方法,結(jié)合中醫(yī)自身特點,應(yīng)用深度挖掘,才能顯示它巨大的數(shù)據(jù)價值,如基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、計算機、統(tǒng)計學、工程領(lǐng)域等等知識,并且人機結(jié)合,將定性的感性知識與定量的理性知識相結(jié)合,這樣才能充分利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢促進中醫(yī)藥進一步發(fā)展。
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RecognitionofTCMClinicalResearchBasedonBigData
Chen Che,Jing Hanguang,Meng Qinggang
(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)
As the development of science,technology and the Internet,medical research has entered the era of big data.Under the background of information explosion,the traditional Chinese medicine research gradually shows some defects while it is more suitable for the study of the real world to be based on big data.This paper analyzed the correlation between big data and traditional Chinese medicine,combing the current status and limitations of traditional Chinese medicine clinical research.We proposed new a research idea (Big data Clinical Trail) which should be set up under the background of big data.In addition,we should make full use of data mining technique to explore the value of it in order to provide a certain feasibility and reference value for the research direction of Chinese medicine.
Big Data; Clinical Research; Data Mining; TCM
國家自然科學基金面上項目(81473800)
陳澈(1989.04—),女,在讀博士研究生,研究方向:中醫(yī)理論體系研究,E-mail:395203451@qq.com
孟慶剛(1964.08—),男,博士,教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,研究方向:中醫(yī)理論體系研究,Tel:(010)64286642,E-mail:mqgangzy@126.com
R242;N39
A
10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.071
(2016-10-20收稿 責任編輯:楊覺雄)