趙紹琴教授溫病學(xué)術(shù)思想治療發(fā)熱性疾病的應(yīng)用

孫曉光 馬重陽(yáng) 翟昌明 彭建中

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

趙紹琴教授溫病學(xué)術(shù)思想治療發(fā)熱性疾病的應(yīng)用

孫曉光 馬重陽(yáng) 翟昌明 彭建中

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京，100029)

北京中醫(yī)藥大學(xué)已故趙紹琴教授在溫病方面有很深的造詣，對(duì)發(fā)熱性疾病療效猶為突出。臨床上運(yùn)用趙老學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)治療一些發(fā)熱性疾病，療效確切，經(jīng)得起重復(fù)。本文旨在闡發(fā)運(yùn)用趙紹琴教授溫病學(xué)術(shù)思想治療發(fā)熱性疾病的一些體會(huì)，以管窺趙老在溫病學(xué)方面的造詣。

溫??；發(fā)熱； @ 趙紹琴；學(xué)術(shù)思想

北京中醫(yī)藥大學(xué)已故趙紹琴教授在溫病方面有很深的造詣，對(duì)發(fā)熱性疾病療效猶為突出。北京中醫(yī)藥大學(xué)已故趙紹琴教授是我國(guó)當(dāng)代著名的中醫(yī)學(xué)家、溫病學(xué)專家，他出身三代御醫(yī)之家，師從御醫(yī)瞿文樓、韓一齋及京城四大名醫(yī)之一的汪逢春，博采眾家之長(zhǎng)，行醫(yī)60余載，最重臨床實(shí)踐。

趙老在臨床上治療各類發(fā)熱性疾病，繼承清宮御醫(yī)一脈，尊葉香巖在《外感溫?zé)崞穂1]中的溫病治則：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直需涼血散血，如生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣”，形成了一系列經(jīng)得起檢驗(yàn)和重復(fù)的治療方法和學(xué)術(shù)思想。

1 趙紹琴教授學(xué)術(shù)思想形成的淵源

趙紹琴教授除了父親趙文魁公親傳之外，還有三位老師：瞿文樓、韓一齋、汪逢春[2]。其中瞿文樓、韓一齋兩位先生是清宮御醫(yī)，在臨床上善長(zhǎng)溫病，對(duì)葉天士的著作有深刻理解。汪逢春先生雖然是京城四大名醫(yī)，但他是從蘇州進(jìn)京的，師從吳中醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)艾步蟾先生，著有《泊廬醫(yī)案》，也是溫病一派。趙老的父親趙文魁先生為清朝最后一任太醫(yī)院院長(zhǎng)，出宮后曾任北京首屆中醫(yī)學(xué)社名譽(yù)社長(zhǎng)。20世紀(jì)二三十年代，北京地區(qū)熱疫流行，文魁公治愈患者不計(jì)其數(shù)，因而在溫?zé)岵〉闹委煼矫娣e累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有其獨(dú)到的見解。趙文魁先生認(rèn)為：“凡溫?zé)岵?，莫不由?nèi)熱久郁，復(fù)感溫邪，內(nèi)外合邪，故為高熱，甚則神昏。雖然高熱如炙，切不可專進(jìn)寒涼，因寒則澀而不流，溫則消而去之。過用寒涼，每致冰伏其邪，增重其郁，愈使熱邪難出，而有逼入營(yíng)血之虞。”他教導(dǎo)門生弟子：邪在衛(wèi)，必當(dāng)清疏；表氣閉遏，當(dāng)先治表；熱在氣分始可清之；食滯蘊(yùn)熱，當(dāng)以消導(dǎo)；濕阻氣機(jī)必須芳化；若純屬陰虛生熱，始可以滋陰為主；到營(yíng)治營(yíng)是其基本法，但一定要先懂透熱轉(zhuǎn)氣之理；入血再?gòu)难种委?，次序井然，不可妄越。?dāng)時(shí)北京地區(qū)痧疹流行，即猩紅熱，又名爛喉丹痧。那個(gè)時(shí)代醫(yī)界已知疫痧是燥熱之疫，辛溫非其所宜。趙文魁先生依靠自身在中醫(yī)界的影響力，通過政府渠道，對(duì)藥鋪售賣藥品時(shí)加以限制，凡是治療爛喉丹痧的處方中出現(xiàn)麻黃、桂枝、羌活一類辛溫表散劫陰的藥物的一律拒售，避免了大量誤治的發(fā)生。然而仍有專用大劑苦寒甘寒清熱之法，或純用甘潤(rùn)增液，甚至攻瀉之法而誤治的現(xiàn)象。趙文魁先生治法迥異，凡治疫疹，每先宣清疏解，次則清氣涼營(yíng)為主，少佐宣透之品以清熱透邪，終以甘潤(rùn)滋養(yǎng)而收全功。所以趙紹琴教授在書中談到[3]：“觀先父治瘟疹之法，妙在清泄之中佐以宣透，使邪熱有外達(dá)之機(jī)，庶不致內(nèi)郁為患。此仍屬治營(yíng)須透熱轉(zhuǎn)氣之變法，以瘟疫乃營(yíng)分伏熱故也。溫疹之治，尚且需參以宣透，況一般溫病化熱，更忌純用寒涼。先父嘗謂：火熱當(dāng)清，火郁當(dāng)發(fā)。熱郁于內(nèi)，不得泄越，是故高熱不退，若專用寒涼直折，必?zé)嵊舾酰錈岣?，故?dāng)宣發(fā)疏解，此乃火郁發(fā)之之意。50年來(lái)，吾遵先父治法以治溫病高熱，每收良效，愈覺宣透二字實(shí)乃溫病治療之關(guān)鍵，此是先父生前所諄諄教誨者也。”

了解了趙紹琴先生的師承脈絡(luò)和學(xué)術(shù)淵源，就能夠很好地理解趙老的溫病學(xué)術(shù)思想，已故中醫(yī)名家秦伯未先生給趙老的四字贊語(yǔ)“平、正、輕、靈”也是對(duì)趙老臨床特點(diǎn)的概括總結(jié)。

2 趙紹琴教授溫病學(xué)術(shù)思想

2.1 在衛(wèi)汗之可也，并非應(yīng)用“汗法” 趙老認(rèn)為，溫病初起，是溫?zé)嵝皻庾钥诒俏?，郁于肺衛(wèi)。肺衛(wèi)被郁遏后造成衛(wèi)陽(yáng)之氣的宣發(fā)受阻而導(dǎo)致惡寒，這和傷寒的惡寒有本質(zhì)的差別，不容不辨[4]。衛(wèi)分證既可見有汗也可見無(wú)汗，汗出大多是郁熱過重所致的少汗或頭面部汗出，這是一種熱迫津出所導(dǎo)致的“病汗”，不是正常的汗出。趙老提出“在衛(wèi)汗之可也，并非應(yīng)用汗法”，第一個(gè)“汗”字，不是“發(fā)汗”的汗，溫邪郁于肺衛(wèi)，當(dāng)用辛涼清解之法。辛可宣郁，涼可清熱，輕清舉上，清解肺衛(wèi)郁熱，邪去熱清，則營(yíng)衛(wèi)通，三焦暢，氣機(jī)調(diào)，津液至而自然的小汗出，而并非是傷寒辛溫解表的發(fā)汗法。

趙老提出衛(wèi)分證的禁忌：1)切忌辛溫發(fā)汗，汗出熱不解，傷陰助熱，或致昏厥之變;2)不可早用甘寒、苦寒，防止寒凝、冰伏;3)若用升陽(yáng)發(fā)散，則容易破血致衄或外發(fā)斑疹；若用大下，則克傷脾胃，易成洞泄；4)若早用滋膩，則阻滯氣機(jī)，邪不外透，病無(wú)愈期。

2.2 入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣 趙老認(rèn)為，熱邪入營(yíng)，營(yíng)熱之所以不能順利透轉(zhuǎn)到氣分來(lái)，是因營(yíng)與氣之間有阻礙[5]。在清營(yíng)熱、養(yǎng)營(yíng)陰的基礎(chǔ)上，若再能排除營(yíng)熱外達(dá)的障礙，那么已入營(yíng)之熱就能迅速運(yùn)轉(zhuǎn)出氣分而解了。這種排除障礙使已入營(yíng)之熱外透的方法即所謂“透熱轉(zhuǎn)氣”。對(duì)于“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的正確理解是，無(wú)論初入營(yíng)分還是已在營(yíng)分都有透轉(zhuǎn)之機(jī)?！叭霠I(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物”，葉天士所舉藥例尚可商榷，清營(yíng)湯不是透熱轉(zhuǎn)氣的專方，銀花、連翹、竹葉三藥也不是透熱轉(zhuǎn)氣的專藥。“透熱轉(zhuǎn)氣”是目的而非手段，疏風(fēng)、清氣、祛濕、化瘀、通腑、滌痰這些排除營(yíng)氣間障礙的方法都是透熱轉(zhuǎn)氣的手段。

3 驗(yàn)案舉偶

3.1 小兒肺炎高熱案 患者某，女性，11歲，外感高熱5 d，自服銀翹丸等中成藥及解熱鎮(zhèn)痛藥，出了很多汗，后又服健脾丸，排了很多大便，但發(fā)熱未緩解。去醫(yī)院就診，診斷為支原體肺炎，輸抗生素2 d，灌腸降溫后體溫稍減，但又復(fù)發(fā)?？滔禄純后w溫39 ℃，咽喉不痛，咳嗽，有白色泡沫痰，腹脹，惡寒不嚴(yán)重。舌紅，苔白厚，有些發(fā)黃。結(jié)合病史和舌苔辨證如下：溫病初起肺衛(wèi)，未用辛涼清解，以解熱鎮(zhèn)痛劑強(qiáng)發(fā)其汗，又加攻下皆非所宜，故邪不解熱不退。醫(yī)院確定細(xì)菌感染后連續(xù)使用抗生素，屬寒涼藥，邪在衛(wèi)氣之間，未能及時(shí)給邪氣出路，造成冰伏、涼遏，夾食夾滯，暢達(dá)三焦即可給邪氣以出路。以升降散為基礎(chǔ)，暢達(dá)三焦，疏通內(nèi)外，無(wú)一味寒涼重劑，全靠宣暢逐邪。處方如下：柴胡、黃芩、川楝子、蟬蛻、白僵蠶、淡豆豉、炒梔子、焦三仙、大腹皮、大腹子、生大黃，入加味保和丸兩袋煎服，1劑。患兒服藥后體溫不斷下降，第2日排出黑色大便，體溫基本維持在37 ℃后出院。

3.2 青年女性不明原因發(fā)熱案 患者某，女性，23歲，咳嗽，不明原因低熱月余，周身酸困，小便出現(xiàn)“泡沫尿”，先后去呼吸科、風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科等多個(gè)科室就診，檢查結(jié)果諸多異常，原因不明確。因出現(xiàn)尿蛋白異常于2015年11月28日就診?？滔律嗵衲佭吋饧t，脈象重按搏指有力。處方：柴胡6 g，黃芩10 g，川楝子6 g，蟬蛻6 g，白僵蠶10 g，淡豆豉10 g，炒梔子10 g，金銀花15 g，連翹15 g，全瓜蔞30 g，法半夏15 g，大青葉15 g，生大黃10 g(后下)，加味保和丸2袋同煎，7劑?；颊叻幰恢軣嵬松頉?，各項(xiàng)指標(biāo)全部恢復(fù)正常。

3.3 發(fā)熱伴出疹案 患者中年女性，發(fā)熱多日，服藿香正氣散、連樸飲不效，今晨起來(lái)時(shí)兩目發(fā)紅，全身泛起紅疹，擔(dān)心熱入營(yíng)血求治于余。舌質(zhì)紅，臺(tái)白厚膩。辨為氣分的濕熱阻遏，兼痰濕、食積，氣機(jī)不得展化，迫入營(yíng)分見斑疹隱隱，速用透熱轉(zhuǎn)氣之法，處方：柴胡6 g、黃芩10 g、川楝子6 g、蟬蛻6 g、白僵蠶6 g、淡豆豉10 g、炒梔子10 g、焦三仙各10 g、大腹皮10 g、大腹子10 g、藿香10 g、佩蘭10 g，加味保和丸2袋入藥同煎?；颊弋?dāng)天下午服藥，夜里腿部紅腫熱痛，第2天醒來(lái)后熱退身涼，紅疹開始消退，下肢紅腫熱痛減輕，上方服用3劑后痊愈。

3.4 不明原因發(fā)熱案 患者老年女性，糖尿病，結(jié)腸炎病史，持續(xù)高熱1周余，按普通感冒在家服藥2天后不見好轉(zhuǎn)，又去醫(yī)院就診，仍以外感治療，2天后熱不退遂住院治療。經(jīng)全身核磁掃描，無(wú)占位性病變，大小便常規(guī)無(wú)異常，血常規(guī)檢查白細(xì)胞略高，予以頭孢菌素加營(yíng)養(yǎng)治療?？滔聼o(wú)汗、發(fā)熱夜間較高，38 ℃以上，白天略好、煩躁、倦怠乏力，大便2日未行，腹部有壓痛。舌絳紅無(wú)苔，裂痕明顯。陰虛內(nèi)熱明顯，治以新加黃龍湯一劑，益氣養(yǎng)陰，瀉熱通便。

二診：仍以養(yǎng)陰清熱法治療，予以香薷10 g、藿香10 g、淡豆豉10 g、炒梔子10 g、生地黃30 g，天花粉30 g、玉竹10 g、耳環(huán)石斛10 g、沙參30、麥冬30 g、蟬蛻6 g、白僵蠶6 g、桑葉10 g、薄荷3 g、青蒿20 g、地骨皮30 g。蘆根100 g、鱉甲30 g，二味煎湯代水，4劑。

三診：服前方后患者體溫在37～38 ℃之間徘徊，熱勢(shì)重時(shí)舌紅略干，熱勢(shì)減時(shí)舌轉(zhuǎn)淡潤(rùn)。目前停用西藥，出院自行調(diào)理。患者時(shí)有腹痛，大便4～5次/d，倦怠乏力?？紤]到結(jié)腸炎病史，嘗試加入葛根芩連湯。處方：香薷10 g，荷葉10 g，淡豆豉10 g，炒梔子10 g，生地黃15 g，天花粉30 g，玉竹10 g，耳環(huán)石斛10 g，沙參30 g，麥冬30 g，蟬蛻6 g，薄荷3 g，青蒿20 g，鱉甲30 g，金銀花10 g，連翹10 g，葛根10 g，黃芩6 g，黃連6 g，烏梅10 g，3劑。

四診：患者服藥后體溫基本全天不超過37.5 ℃，腹瀉有所緩解，但每天仍要5次以上。患者除起來(lái)排便以外，基本臥床，乏力明顯，心熱煩躁。思考前后治療經(jīng)過，雖然醫(yī)院便常規(guī)未見異常，但患者下利是事實(shí)，腸熱不除，滋陰潤(rùn)燥只治其標(biāo)，未治其本。遂決定以濕熱陰虛下利論治。處方：葛根15 g、黃芩10 g、黃連10 g、木香3 g、秦皮10 g、白頭翁30 g、防風(fēng)15 g、炙甘草15 g、生白芍10 g、阿膠12 g(烊化)、赤石脂30 g，1劑。

五診：患者服藥后體溫維持在37 ℃以下，大便次數(shù)明顯減少。以此法為基礎(chǔ)加入益氣養(yǎng)陰生黃芪、西洋參、生地黃、麥冬、北沙參，7劑?；颊呶丛侔l(fā)熱，大便控制在3次/d以內(nèi)，大便由水樣轉(zhuǎn)為稀便。體力逐漸恢復(fù)，燥熱大減。舌裂漸復(fù)，津液轉(zhuǎn)回。

六診：患者大便已成形，此病例的治療過程可謂一波三折，因經(jīng)驗(yàn)不足，遠(yuǎn)程醫(yī)療只能憑舌象和癥狀分析判斷，中間也走了一些彎路，其中一個(gè)階段受到西醫(yī)便常規(guī)檢查無(wú)異常的影響而對(duì)于下利證“視而不見”，實(shí)屬不該。趙老在《趙紹琴臨證四百法》中提出[6]：“升降分化，苦寒泄熱，以止熱痢”，本病病機(jī)為濕熱積滯，久則深入血分，腹痛較重，下痢赤多白少，小溲色黃，舌紅口干，脈象弦滑急數(shù)。用苦以堅(jiān)陰，升降分化法，仿白頭翁湯方意，處方：葛根10 g、黃芩10 g、馬尾連10 g、白頭翁10 g、秦皮10 g、銀花30 g、炒地榆15 g、防風(fēng)6 g，7劑。后隨訪，患者病愈后體力充沛，控制血糖的胰島素使用量減至原來(lái)的1/3，從中醫(yī)角度思考，也許患者之前的血糖升高與下焦?jié)駸彡巶嘘P(guān)，故而隨此病的治療得以好轉(zhuǎn)。

按:發(fā)熱是臨床上常見的癥狀，對(duì)發(fā)熱的處理，最考驗(yàn)中醫(yī)學(xué)家的臨床功底。在辨治發(fā)熱類疾病的過程中，要時(shí)時(shí)保持邪氣的觀念，以驅(qū)邪外出為當(dāng)務(wù)，不可專用辛溫，亦不可過用寒涼，必要時(shí)根據(jù)患者病情脈證，及時(shí)更換處方用藥。我們四則驗(yàn)案均為發(fā)熱，一則為小兒肺炎高熱，二則為青年女性不明原因發(fā)熱，三則為女性發(fā)熱伴出疹，四則老年女性為不明原因發(fā)熱。我們均以趙老“在衛(wèi)汗之可也”“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，從“暢達(dá)三焦，疏通內(nèi)外”立論，全靠宣暢逐邪。尤其是老年女性不明原因發(fā)熱案中，患者夜間發(fā)熱重，舌絳紅無(wú)苔，裂痕明顯，大便2 d未行，腹部有壓痛，表明患者目前熱邪與燥屎內(nèi)結(jié)，煎熬陰液，辨為陽(yáng)明溫病，考慮急下存陰，直折邪熱。又考慮到患者年事已高，目前乏力倦怠，提示此時(shí)正氣虛弱，可能不耐攻伐，又無(wú)運(yùn)藥功，故處以吳鞠通的新加黃龍湯以滋陰益氣、散結(jié)泄熱[7]?！稖夭l辨》[8]中說(shuō)，“應(yīng)下失下正虛不能運(yùn)藥者，新加黃龍湯主之”，正氣既虛邪氣即實(shí)，這種情況是陽(yáng)明溫病的險(xiǎn)證之一。一劑后患者大便熱減，調(diào)方，以養(yǎng)陰清熱立法，合益胃湯，青蒿鱉甲湯，升降散，并配伍疏表之藥。本案中蘆根100 g與鱉甲30 g煎湯代水，是經(jīng)驗(yàn)用藥，著重清理虛熱。三診后體溫得到有效控制，但仍低燒，伴有下利，考慮為腸熱不除，擬葛根芩連湯合白頭翁湯加減澀腸止瀉之品，服后體溫恢復(fù)正常。正如《醫(yī)宗金鑒》[9]說(shuō)，“葛根湯主陽(yáng)明之表，三承氣湯主陽(yáng)明之里”，葛根本為是陽(yáng)明藥，以葛根解陽(yáng)明表，芩、連清陽(yáng)明里。《增訂通俗傷寒論》[10]云：“協(xié)熱自利，先與葛根芩連湯加味，清中解表以泄熱；繼與加味白頭翁湯，清熱堅(jiān)腸以止利?！焙笠源朔橹?，兼以養(yǎng)陰與重建氣機(jī)升降平衡，收得全功。縱觀此案，以趙老學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，表里雙解并注重清宣透熱，章法有度，規(guī)圓矩方，準(zhǔn)繩嘉量。

4 小結(jié)

趙紹琴教授的溫病學(xué)術(shù)思想及其治療發(fā)熱性疾病的方法和思路經(jīng)得起實(shí)踐和重復(fù)，以上4個(gè)發(fā)熱病例均運(yùn)用了趙老溫病學(xué)術(shù)思想，病雖有不同，但指導(dǎo)原則基本一致，即注意宣透，給邪氣以出路。

[1]葉天士.葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社,2012:303.

[2]趙紹琴.勤奮讀書 不斷實(shí)踐——兼憶瞿文樓、韓一齋、汪逢春先生[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1982，6(4)：4-11.

[3]趙紹琴.趙紹琴醫(yī)學(xué)全集[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2012：338.

[4]趙紹琴.談?wù)勎覍?duì)“在衛(wèi)汗之”的認(rèn)識(shí)[J].中醫(yī)雜志，1981，25(8)：57-59.

[5]趙紹琴.第十二講 治療溫病的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，1986，15(1)：32.

[6]趙紹琴.趙紹琴臨證400法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：46.

[7]田利紅.新加黃龍湯臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1(9):64.

[8]吳瑭.溫病條辨[M].北京：中國(guó)書店，1994:82.

[9]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：284.

[10]何廉臣.增訂通俗傷寒論[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2004：316.

ZhaoShaoqin′sExperienceofFebrileDiseasesinFever

Sun Xiaoguang,Ma Chongyang,Zhai Changming,Peng Jianzhong

(BeijingUniversityofChinsesMedicine,Beijing100029,China)

Deceased professor Zhao Shaoqin of Beijing University of Traditional Chinese Medicine has a deep attainments in treating febrile diseases,especially the fever.Clinical use of academic thoughts and experience of Professor Zhao in the treatment of certain fever diseases achieves exact effect and is repeatable.This article aims to elucidate the use of Professor Zhao Shaoqin′s clinical study of fever and some of the experience of treating fever,in order to learn about Professor Zhao′s achievements.

Febrile disease; Fever; @ Zhao Shaoqin; Academic thoughts

國(guó)家自然科學(xué)基金應(yīng)急管理項(xiàng)目(81641146)

孫曉光(1979.02—)，男，博士，副教授，研究方向：歷代中醫(yī)名家學(xué)術(shù)思想的文獻(xiàn)研究及臨床應(yīng)用；趙紹琴教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，E-mail：sxg6428@163.com

彭建中(1949.12—)，男，博士，教授，研究方向：歷代中醫(yī)名家學(xué)術(shù)思想的文獻(xiàn)研究及臨床應(yīng)用；趙紹琴教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，E-mail：995091676@qq.com

R229

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.040

(2016-12-06收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄)