不同透析模式對急性腎損傷預(yù)后的影響

潘少康，劉東偉，劉章鎖(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州大學腎臟病研究所，河南 鄭州 450052)

不同透析模式對急性腎損傷預(yù)后的影響

潘少康，劉東偉，劉章鎖
(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州大學腎臟病研究所，河南 鄭州 450052)

急性腎損傷以其較高的發(fā)病率和死亡率，已成為影響人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。探索和制定急性腎損傷的治療策略，特別是優(yōu)化急性腎損傷腎臟替代治療模式是改善急性腎損傷預(yù)后的重要手段，對降低急性腎損傷不良預(yù)后，改善急性腎損傷生存質(zhì)量，實現(xiàn)急性腎損傷“0 by 25”計劃具有極其重要的意義。

急性腎損傷；預(yù)后；透析模式

近年來，隨著全民對健康意識認知的提高，作為“腎”健康“偷襲者”的急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)逐漸步入大眾視野，AKI流行病學、治療策略和預(yù)后也成為了日益關(guān)注的焦點話題。目前，過多的研究聚焦于AKI流行病學，而關(guān)于AKI腎臟替代治療(Renal replacement therapy，RRT)研究卻為數(shù)不多，且各研究結(jié)論存在較大差異。本文以AKI流行病學為基礎(chǔ)，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展，分析不同透析模式對AKI生存預(yù)后的影響，旨在幫助臨床醫(yī)生合理選擇AKI透析模式和干預(yù)時機，從而改善AKI患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

1 AKI流行病學

近年來，隨著生活方式調(diào)整、人口老齡化加劇、環(huán)境因素惡化、藥物亂用泛濫等因素的影響，AKI發(fā)病率顯著上升，病死率亦水漲船高。來自Mehta等[1]的研究資料表明，全世界每年約有1330萬住院患者發(fā)生AKI，有近170萬死于AKI及其并發(fā)癥。最新發(fā)表于2016年Lancet的一項跨國橫斷面研究，納入72個國家289個中心27981例患者，AKI總患病率高達14.3%(包括社區(qū)獲得性AKI和院內(nèi)獲得性AKI)，其中高收入國家以院內(nèi)獲得性AKI為主，低收入國家以社區(qū)獲得性AKI多見，且低收入國家發(fā)病年齡較年輕(平均50歲)，脫水、感染、妊娠及環(huán)境因素導致AKI比例明顯升高，而高收入國家發(fā)病年齡較大(63～64歲)，合并基礎(chǔ)心、腎疾病比例高，心源性、低血壓、藥物和術(shù)后比例明顯升高[2]。Susantitaphong等[3]的一項針對2004～2012年世界范圍內(nèi)312項流行病學資料近5000萬住院患者的大型隊列研究分析中發(fā)現(xiàn)，AKI在成年住院患者中的發(fā)生率為21.6%，死亡率達23.9%，在兒童住院患者中的發(fā)生率為33.7%，死亡率達13.8%。

AKI也是危重急癥患者最常見的并發(fā)癥之一。既往研究報道危重癥患者AKI發(fā)生率在30%～40%[4]，院內(nèi)死亡率也在24.2%～72.6%[5]，首個國際性、多中心針對成人ICU患者入院1周內(nèi)合并AKI流行病學調(diào)查的前瞻性研究，顯示AKI發(fā)生率高達57.3%，死亡率高達24%[6]。國內(nèi)的數(shù)據(jù)顯示，我國危重癥患者AKI發(fā)生率為30.0%，死亡率為16.7%[7]。

我國既往AKI住院患者流行病學調(diào)查研究數(shù)據(jù)較少，且范圍較局限。近幾年，隨著AKI患者的增多，對其研究更加深入，AKI的發(fā)病率受到了越來越多臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。2015年發(fā)表于Lancet的AKI流行病學調(diào)查評估了2013年來自我國大陸地區(qū)22個省44家大學附屬醫(yī)院222 3230例患者，采用KDIGO診斷標準和擴展標準，得出AKI的檢出率分別為0.99%和2.03%，病死率為12.4%，據(jù)此估計，2013年我國共有140萬～290萬AKI住院患者[8]。而來自另外一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，我國住院成年患者AKI總發(fā)生率高達10.7%，死亡率也達8.8%[9]，以上兩項研究彌補了我國既往AKI流行病學調(diào)查資料的局限性，這也提示我國面臨著AKI流行病學的巨大挑戰(zhàn)。

以上對AKI發(fā)病率和死亡率的報道存在差異，這可能與AKI診斷標準的選擇、觀察指標、基礎(chǔ)人群、不同區(qū)域、觀察時點等因素相關(guān)。但無論國內(nèi)或國外流行病學研究均提示了AKI較高的發(fā)病率和死亡率。因此，AKI已成為影響人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，加強AKI的早期識別和早期干預(yù)迫在眉睫。2013年國際腎臟病學會(the International Society of Nephrology，ISN) 提出了急性腎損傷防治的“ 0 by 25 ”計劃，旨在實現(xiàn)至2025年無患者死于可預(yù)防的急性腎損傷[10]。這也為AKI的防治工作指明了目標和方向。

2 AKI預(yù)后及影響因素分析

AKI是臨床危重急癥常見的并發(fā)癥。其病因復雜，是其它臟器功能衰竭的影響因素，特別是導致終末期腎臟病及心血管疾病的重要危險因素。如不及時治療，發(fā)生多器官功能衰竭的風險將會大大增加，死亡風險也會隨之增加。一項來自瑞士的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在納入ICU 206例接受RRT的AKI患者中，90天總體存活率為46%，3年總體存活率僅為29%，其中接受隨訪的89例出院患者中3年總體存活率為67%[11]。另一項針對425例重癥AKI患者的前瞻性隊列研究顯示，5年累計存活率僅為25%[12]。2015年發(fā)表于Lancet的數(shù)據(jù)顯示我國AKI院內(nèi)死亡率為12.4%，重癥AKI患者院外不經(jīng)治療死亡率高達65%，據(jù)此估算我國2013年約70萬患者死于AKI[8]，這表明重癥AKI不僅是院內(nèi)死亡的重要決定因素，對患者的長期預(yù)后也有較大影響。

目前已有大量臨床調(diào)查研究證實，多種因素共同作用導致AKI死亡風險增加。Cruz等[13]在對意大利東北部19個ICU共2164例患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，234例患者發(fā)生AKI，發(fā)生率10.8%，其中86例死亡，死亡率為36.8%，且RIFLE分級、膿毒癥、RRT為AKI患者死亡的獨立危險因素。近年來，隨著AKI全球流行病學調(diào)查研究資料的增多，對相關(guān)危險因素也進行了全面系統(tǒng)的分析，Mehta等[2]研究發(fā)現(xiàn)年齡、院內(nèi)獲得性AKI、合并多器官功能衰竭、膿毒癥、抗生素使用、少尿和RRT增加AKI的死亡風險，而合并慢性腎臟疾病(CKD)的患者，AKI死亡風險降低。Findlay等[14]研究顯示，合并CKD的AKI患者5年生存率顯著低于單純AKI患者。這表明合并CKD是AKI短期預(yù)后的保護因素，也是長期預(yù)后的危險因素。這是由于患者發(fā)生AKI時往往需緊急透析治療，即使合并心功能衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，也在透析治療后得到迅速好轉(zhuǎn)，但AKI并非院內(nèi)發(fā)生、院內(nèi)中止性疾病，合并基礎(chǔ)CKD的AKI患者，即使短期內(nèi)癥狀有所改善，然而從長期預(yù)后來看，隨著CKD的進展，一系列并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，與無基礎(chǔ)CKD的AKI患者相比，預(yù)后明顯較差。Schneider等[15]對ICU中195例AKI患者進行分析，結(jié)果顯示接受RRT的AKI患者院內(nèi)死亡率為30.5%，顯著低于未接受RRT的55%，這提示RRT是改善院內(nèi)AKI患者預(yù)后的保護因素。然而也有研究發(fā)現(xiàn)RRT也是AKI的高危因素[2]。這是由于，一方面接受透析治療的AKI患者短期內(nèi)癥狀會迅速緩解，而另一方面接受透析的患者往往臨床合并少尿、高分解代謝或因病情需要清除某種毒物/藥物，整體病情較重，與非透析患者相比，死亡率也會大大升高。

3 不同透析模式對AKI預(yù)后的影響

RRT在AKI的治療過程中舉足輕重，它使AKI的死亡率由20世紀40年代的90%降至近年來的20%～30%，同時RRT也是治療重癥AKI最重要的手段。

3.1 RRT時機 對于AKI患者何時開始行RRT，目前尚無明確定論。既往有研究資料發(fā)現(xiàn)，腹部大手術(shù)后發(fā)生AKI的患者早期透析院內(nèi)死亡率為41.2%，顯著低于延遲透析的68.1%，并且延遲透析是增加腹部大手術(shù)后AKI患者死亡風險的獨立危險因素[16]，這提示早期RRT可改善AKI患者預(yù)后。2012年的一項薈萃分析納入1999～2011年共15個研究2955例AKI患者，證實早期RRT可顯著改善AKI患者預(yù)后[17]。然而，亦有研究資料提示早期透析對AKI預(yù)后無影響。Bouman等[18]對106例重癥AKI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，AKI的28天存活率、ICU存活率及住院存活率在早期與延遲血液濾過之間無差異，2016年發(fā)表于N Engl J Med的AKIKI研究顯示，早期透析和延遲透析AKI死亡率、ICU住院日、60天脫離透析比例均無差異，而早期透析組需要RRT比例更高，無RRT天數(shù)更短，導管感染率也相應(yīng)更高[19]。而同年發(fā)表于JAMA的一項針對231例ICU中診斷AKI 2級患者的研究中則發(fā)現(xiàn)，早期透析組AKI患者90天死亡率更低、腎功能恢復比例更高、RRT時間及住院日縮短[20]。

對于AKI透析時機的選擇，KDIGO指南建議“當出現(xiàn)威脅生命的容量、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂時，應(yīng)緊急開始RRT；綜合考慮臨床指標，包括可通過RRT改善的臨床癥狀和實驗室檢查，而不是只考慮血尿素氮和血肌酐的值來決定何時開始RRT。同時對兒童急診RRT應(yīng)進行特殊考慮?！?/p>

3.2 RRT模式 對于AKI患者如何選擇RRT模式，目前仍然存在爭議。當前AKI的透析治療包括多種模式，臨床常用治療方式包括腹膜透析(PD)、間歇性血液透析(IHD)、緩慢低效血液透析(SLED)和連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，而CRRT又包括持續(xù)靜-靜脈血液濾過(CVVH)、持續(xù)靜-靜脈血液透析(CVVHD)、持續(xù)靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)和緩慢持續(xù)超濾(SCUF)。不同模式特點及處方設(shè)置各異。就近年來不同模式的應(yīng)用情況而言，PD的應(yīng)用整體不足，低收入和中低收入國家IHD及SLED應(yīng)用比例較高，而高收入和中高收入國家CRRT應(yīng)用比例較高。

CRRT因其更穩(wěn)定的血液動力學，更緩慢的液體清除，更可控的液體平衡優(yōu)勢，使得其在某種程度上明顯優(yōu)于IHD。來自瑞士的一項針對125例接受RRT的AKI患者研究中發(fā)現(xiàn)，CVVHDF組平均動脈壓控制和尿素清除率均優(yōu)于IHD組[21]。另一項更早的薈萃分析也提示CRRT較IHD可明顯降低AKI患者死亡風險[22]。亦有研究資料表明，接受CRRT的重癥AKI患者進入慢性透析的比例明顯低于接受IHD的患者，且對合并基礎(chǔ)腎臟疾病和心功能衰竭的AKI患者CRRT治療更加有優(yōu)勢，這提示CRRT不僅明顯改善重癥AKI患者腎存活比例，而且還可用于改善特殊患者的AKI預(yù)后[23]。然而，對不同透析模式對AKI預(yù)后影響的研究，也出現(xiàn)了與上述不一致的觀點。Lins等[24]對316例ICU中AKI患者的隨機對照研究資料提示，CRRT和IRRT對AKI患者30天和60天的生存率影響無明顯差異。Liang等[25]對4738例ICU中AKI 3級患者的研究資料發(fā)現(xiàn)，首次RRT采用CRRT或IHD對AKI患者90天和365天腎存活的影響并無統(tǒng)計學差異。

對于AKI透析模式的選擇，血流動力學應(yīng)作為決定治療模式的重要基礎(chǔ)之一。在保證血流動力學穩(wěn)定的前提下，盡可能的實現(xiàn)不同透析模式間的互補，進行透析模式間的轉(zhuǎn)換。KDIGO指南則建議“對于血液動力學不穩(wěn)定的AKI患者，建議使用CRRT，而不是標準的IHD；對于伴有急性腦損傷或其他原因?qū)е碌娘B內(nèi)壓增高、泛發(fā)腦水腫的AKI患者，建議使用CRRT，而不是標準的IHD。同時對兒童RRT模式應(yīng)進行特殊考慮?！?/p>

3.3 RRT劑量 對于AKI患者如何制定RRT劑量，目前量化方法局限。既往多項研究均表明，透析劑量與AKI患者預(yù)后無相關(guān)性[26，27]。而來自Vesconi等[28]的一項研究資料提示，增加透析劑量可改善患者整體預(yù)后。以上研究結(jié)果存在差異，這是由于一方面RRT劑量對極高?；驑O低?；颊咚劳雎实挠绊戄^小，而對中等嚴重狀態(tài)患者的作用較大。另一方面，RRT劑量與時機緊密關(guān)聯(lián)，不能僅從單一方面評價其對AKI預(yù)后的影響。

對于AKI透析劑量的選擇，KDIGO指南建議“每一次腎臟替代治療前，均應(yīng)提前制定好治療劑量，推薦應(yīng)該頻繁地評估實際治療劑量以便于調(diào)整治療處方；提供的腎臟替代治療應(yīng)該能滿足患者電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)以及水的平衡的需要；AKI患者的RRT，不論是IHD或者CRRT，推薦每周Kt/V值應(yīng)該能達到3.9；AKI患者CRRT，推薦流出液總量應(yīng)能達到20～25 ml/(kg·h)。這往往需要更高的流出液處方。同時，對于不能達到 RRT目標治療劑量的患者，除了盡可能優(yōu)化初始治療方案之外，也可以考慮轉(zhuǎn)換為其他RRT方式或與其他治療方式聯(lián)合進行?！?/p>

總之，AKI發(fā)病率和病死率不斷攀升，已引起全世界的廣泛關(guān)注和高度重視。透析治療改善了AKI患者的總體預(yù)后，但對于替代治療時機、透析模式、透析劑量的選擇尚存爭議，在臨床實踐中，我們應(yīng)遵照指南，結(jié)合病情進行個體化治療，同時要注重AKI的科普宣傳，降低AKI的發(fā)生風險，提高早期識別，做到早防早治，以降低患者的不良預(yù)后，改善生存質(zhì)量。

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The influence of different dialysis patterns for prognosis of AKI

PANShao-kang，LIUDong-wei，LIUZhang-suo
(DepartmentofNephrology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，NephropathyResearchInstitutesofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

LIUZhang-suo

Nowadays，with the high morbidity and mortality，acute kidney injury(AKI) had become the major public health problem threatening human health all over the world.To explore and establish the treatment methods of AKI，optimize the renal replacement therapy patterns in AKI are important strategys to improve the prognosis of AKI.These strategys have very important significance to reduce the poor prognosis of AKI，improve the life quality of AKI and realize the AKI "0 by 25" plan.

Acute kidney injury；Prognosis；Dialysis patterns

劉章鎖，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。全國優(yōu)秀科技工作者，國家衛(wèi)計委有突出貢獻中青年專家，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家衛(wèi)計委能力建設(shè)和繼續(xù)教育腎臟病學專家委員會副主任委員，河南省醫(yī)學會血液凈化學分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會副會長，中華醫(yī)學會醫(yī)學信息學分會副主任委員，中華醫(yī)學會腎臟病學分會全國委員。主要研究方向：慢性腎臟病的防治。

R459.5；R692

A

1672-6170(2017)02-0016-04

2017-01-13)