脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

葛 強(qiáng)，林石明

1福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

葛 強(qiáng)1，林石明2

1福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000

感染是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 嚴(yán)重影響患者健康，并增加治療費(fèi)用。引起感染的危險(xiǎn)因素眾多，包括全身因素、周圍軟組織情況及骨折類型、手術(shù)操作是否規(guī)范、抗生素的合理使用等多方面，各因素常常相互影響，本文旨在對相關(guān)危險(xiǎn)因素做一綜述，從而幫助臨床更好地預(yù)防術(shù)后感染。

脛骨平臺(tái)骨折；術(shù)后感染；危險(xiǎn)因素

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折由從前的低能量損傷占多數(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣芰繐p傷居多，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伴有嚴(yán)重軟組織損傷，多數(shù)需要手術(shù)治療，感染是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]之一，也是骨科的大難題之一。據(jù)Lin等[2]報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)后的感染發(fā)生率為7.8%（20/256）；國內(nèi)有研究顯示其術(shù)后感染率為6.3%[3]。積極有效的預(yù)防脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染，對于骨折術(shù)后預(yù)后非常重要，其不僅能夠幫助患者獲得早期功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，還能減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者及家屬的精神壓力。

1 感染分類

根據(jù)感染發(fā)生時(shí)間，感染可分為急性感染、延遲感染和慢性感染。急性感染指術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生的感染，主要由高毒力致病微生物如金黃色葡萄球菌（75%）[2]及革蘭陰性桿菌引起。延遲感染指術(shù)后2～10周發(fā)生感染，慢性感染指術(shù)后10周發(fā)生，兩者都是由低毒力致病微生物如凝固酶陰性葡萄球菌引起感染[4-5]。根據(jù)感染對組織的侵襲程度，術(shù)后感染可分為淺表感染和深部感染。根據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）1999年在《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》提出的定義，淺表感染指僅侵襲皮膚或皮下組織且在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的感染；深部感染指侵襲至肌肉或筋膜等深部組織且在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染[6]。

2 引起感染的危險(xiǎn)因素

2.1 全身因素

Ruffolo等[7]研究顯示脛骨平臺(tái)骨折患者的年齡、慢性基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。?、吸煙等因素與術(shù)后感染不相關(guān)。Morris等[8]研究發(fā)現(xiàn)：吸煙是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。周鳴等[9]對脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染的臨床特點(diǎn)分析研究顯示年齡、吸煙史、糖尿病與術(shù)后感染無相關(guān)關(guān)系。毛恩強(qiáng)等[10]認(rèn)為原發(fā)疾病與手術(shù)均可能機(jī)體免疫功能受到損傷，使圍手術(shù)期的感染率增加。高齡、營養(yǎng)不良、肥胖、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)狀態(tài)及吸煙、嗜酒等不良嗜好，均可影響機(jī)體的非特異性免疫和細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)、抗體介導(dǎo)的體液免疫，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能障礙，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 周圍軟組織局部因素及骨折類型

創(chuàng)傷性骨折往往伴隨著局部皮膚軟組織的損傷，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，軟組織損傷越大，使局部血運(yùn)差，血腫形成，壞死的組織成為細(xì)菌增殖的培養(yǎng)基，感染率也會(huì)增加。賀仕雄等[11]研究發(fā)現(xiàn)正確評估軟組織損傷情況，對于治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折至關(guān)重要，可以降低術(shù)后感染率的發(fā)生。研究結(jié)果顯示：Ⅲ度創(chuàng)傷的術(shù)后切口感染發(fā)生率高達(dá)58.3%，高于Ⅱ度創(chuàng)傷的23.8%[9]，說明骨折程度越嚴(yán)重術(shù)后越易發(fā)生切口感染。開放性骨折比閉合性骨折感染率高，損傷、污染程度越高，術(shù)后感染率也隨之增高。高能量損傷的SchatzkerV、VI脛骨平臺(tái)骨折一般關(guān)節(jié)面塌陷及移位較大，多伴有嚴(yán)重軟組織損傷，血運(yùn)受到破壞，血腫形成，易并發(fā)術(shù)后感染，開放性骨折感染率更高。

2.3 無菌觀念

包括手術(shù)室及手術(shù)部位的消毒情況、手術(shù)者的操作、術(shù)后換藥等。例如無菌操作不嚴(yán)格；手術(shù)器械消毒不徹底；器械傳遞污染；手術(shù)者手套破裂，術(shù)者手指的細(xì)菌由破口進(jìn)入切口等等都會(huì)增加感染幾率。年輕主刀醫(yī)師比經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主刀醫(yī)師做手術(shù)的感染率更高。研究表明，醫(yī)生手術(shù)量的增加能減少術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生能控制術(shù)中過度的組織剝離、牽拉、骨損傷，不僅可有效縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間，而且能注意止血，減少術(shù)中失血，避免術(shù)后血腫形成，并可仔細(xì)縫合各層組織，避免皮膚張力過高，降低術(shù)后感染[12]。如開放性骨折清創(chuàng)不徹底，術(shù)中未能清除失活的組織，縫合時(shí)留有死腔，切口引流不暢，成為細(xì)菌的優(yōu)良培養(yǎng)基，容易導(dǎo)致感染。曾智敏等[13]提出內(nèi)固定完成后關(guān)閉切口時(shí)不縫合深筋膜以避免術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合征，可降低傷口裂開和深部感染發(fā)生率。手術(shù)時(shí)間越長，傷口暴露在空氣中的時(shí)間越長，感染幾率也越隨之增高。

2.4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

掌握手術(shù)時(shí)機(jī)對脛骨平臺(tái)骨折預(yù)后非常重要。對于軟組織損傷嚴(yán)重的骨折采用早期手術(shù)，因腫脹嚴(yán)重，術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚壞死、深部感染等并發(fā)癥，對閉合性脛骨平臺(tái)骨折如軟組織損傷嚴(yán)重，建議先行骨牽引，待腫脹消退后再行手術(shù)治療，可獲得良好的顯露，出血也少，感染幾率也更低[14]。開放性骨折若軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口面積較大，則應(yīng)先充分清創(chuàng)后，先行外固定架固定，待情況穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否擇期進(jìn)一步行內(nèi)固定。

2.5 手術(shù)方式的選擇

脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)方式有外固定架固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡下固定；手術(shù)切口根據(jù)骨折類型有外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口、膝前Y切口或者正中切口。外固定架一般用于粉碎性骨折或者開放性骨，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。Barei等[15]對外固定支架臨時(shí)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后深部感染發(fā)生率為8.4%。陳強(qiáng)等[16]通過研究表明關(guān)節(jié)鏡治療SchatzkerI-III型脛骨平臺(tái)骨

折具有手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度都明顯少于常規(guī)切開復(fù)位治療，而且術(shù)后發(fā)生感染、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)都比切開復(fù)位治療低。雖然國內(nèi)外尚無大樣本報(bào)道關(guān)節(jié)鏡組和常規(guī)切開復(fù)位組治療Schatzker分型脛骨平臺(tái)骨折療效比較，但國外學(xué)者Ohdera等[17]對比了19例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與9例開放手術(shù)的療效，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡對IV-VI型脛骨平臺(tái)骨折治療有其局限性。對于不同的類型的脛骨平臺(tái)骨折，選擇合適的手術(shù)方法，不僅能夠使患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的功能，還能避免二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低切口的感染。手術(shù)入路的選擇對感染亦有影響，對Schatzker V型和Ⅵ型骨折患者進(jìn)行手術(shù)需暴露內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)，而脛前區(qū)在解剖上是相對缺血區(qū)，取傳統(tǒng)前正中切口的患者術(shù)后感染發(fā)生率很高。脛骨平臺(tái)骨折雙小切口手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率低于單長切口手術(shù)[18]。

2.6 合理運(yùn)用抗生素

2.6.1 抗生素運(yùn)用時(shí)機(jī) 最初人們認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素與不使用抗生素的術(shù)后感染率并無差異，特別對于無菌性手術(shù)，沒有應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證，所以使用抗生素有害無益。但是進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，之所以預(yù)防性使用抗生素沒有收到應(yīng)有預(yù)防感染的效果，原因是以往使用抗生素的時(shí)間均在術(shù)后而非術(shù)前[19]。上世紀(jì)60年代，國外已經(jīng)開始在圍手術(shù)期應(yīng)用頭抱菌素Ⅱ代抗生素并證實(shí)圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素后感染明顯降低。近年來大量試驗(yàn)研究證實(shí)術(shù)前預(yù)防性的使用抗生素對預(yù)防骨折術(shù)后感染是非常有效的[20]。Classen[21]研究分析了預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)與外科傷口感染的關(guān)系，認(rèn)為術(shù)前2 h以內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防外科手術(shù)感染效果最佳。國內(nèi)有研究顯示：術(shù)前2 h內(nèi)應(yīng)用抗生素效果最佳，而術(shù)前早于2 h和手術(shù)開始后3 h應(yīng)用抗生素預(yù)防骨科手術(shù)感染效果則較差[2]，這與國外研究相類似。 Wenzel[22]強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)防用藥不應(yīng)早于2 h，原因可能是在作切口時(shí)的數(shù)分鐘內(nèi)，血液和組織中需要有高濃度的抗生素才能防止細(xì)菌在手術(shù)創(chuàng)面上種植。

2.6.2 致病菌種類 以往骨折術(shù)后感染的致病菌主要是革蘭陰性菌，隨著抗生素的廣泛運(yùn)用，致病菌的種類發(fā)生了顯著變化，陳立等[23]報(bào)道骨科感染菌種由20世紀(jì)60年代73%～75%為G+細(xì)菌，發(fā)展至20世紀(jì)90年代51.7%～78%為G-菌。還有研究顯示：鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌是骨折術(shù)后早期感染的主要病原菌，而從耐藥性上看，多數(shù)骨折術(shù)后病原菌的耐藥率均較高[24]。

2.6.3 抗生素種類選擇 為防止術(shù)后感染我們都會(huì)選擇預(yù)防性用藥，那我們該怎么選擇抗生素呢？遵循骨科預(yù)防性使用抗生素的原則是必要的：（1）抗生素對手術(shù)中可能污染的細(xì)菌敏感；（2）藥物在骨組織中較高濃度、半衰期長；（3）副作用??；（4）價(jià)格便宜。爭取做到早期、足量、短程。由于骨本身構(gòu)造的特殊性，給藥物的穿透帶來許多困難，使大多數(shù)抗生素不易進(jìn)入到骨組織中去，在骨組織中濃度很低。資料證實(shí)能在骨或關(guān)節(jié)組織中達(dá)到有效治療藥物濃度的抗菌藥物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟哇諾酮類、萬古霉素等，這些藥物在骨組織中可達(dá)到殺滅病原菌的有效藥物濃度，骨組織中藥物濃度可達(dá)血濃度的0.3～2倍[25]。

2.6.4 給藥劑量 研究報(bào)道抗感染藥物應(yīng)靜脈給藥，30 min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度，而對萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按說明書執(zhí)行[20]。血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h，因此，如手術(shù)延長到3 h以上，或失血量超過1500 mL，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次。如果選用半衰期長達(dá)7～8 h的頭孢曲松，則無須追加劑量。擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。

2.6.5 住院時(shí)間 醫(yī)院是一個(gè)病原微生物較多的場所，研究顯示住院時(shí)間與術(shù)后感染率相關(guān)，住院時(shí)間越長，患者與致病菌接觸的幾率越大，感染概率也較高[26-27]。

3 總結(jié)

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大多需要手術(shù)治療，術(shù)后感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后感染與多因素相關(guān)。預(yù)防感染比治療感染更加重要，只有熟悉脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染的相關(guān)因素，綜合把握，針對性預(yù)防，才能將術(shù)后感染率降到最低。相信隨著治療理念的改變、手術(shù)技術(shù)的更加成熟和藥物療效的增強(qiáng)，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染率也會(huì)越來越低。

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Progress of risk factors for postoperative infection of tibial plateau fractures

GE Qiang1, LIN Shiming21Fuijian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350122, China;2Zhangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhangzhou 363000, China

Postoperative infection of tibial plateau fractures is one of the most serious complications after surgery, which seriously affects the health of patients and increases the cost of treatment. The risk of infection caused by many factors,including systemic factors, the soft tissue around thefracture and fracture type, surgical operation is the norm, the rational use of antibiotics, ，each factor often influences each other, this paper aims to make a review of the related risk factors, so as to help the clinical better prevention of postoperative infection of fracture.

fracture of tibial plateau; postoperative infection; hazards factor

2017-05-21

葛 強(qiáng)，E-mail: 870057093@qq.com