以胸腔積液為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病1例

沈俊芬

(武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院南京分院內(nèi)科，南京 210028)

以胸腔積液為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病1例

沈俊芬

(武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院南京分院內(nèi)科，南京 210028)

胸腔積液；甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟??；心力衰竭；誤診

胸腔積液是胸膜疾病最常見的臨床表現(xiàn)。對(duì)胸腔積液患者采用常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)胞學(xué)檢查并結(jié)合經(jīng)皮胸膜活檢進(jìn)行病因?qū)W診斷，仍然有20%～30%的胸腔積液患者未明確病因[1]。因此，對(duì)胸腔積液患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體檢，積極完善相關(guān)檢查，但當(dāng)胸腔積液原因不確定、經(jīng)驗(yàn)治療效果差時(shí)，應(yīng)考慮甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，以免造成漏診或誤診。筆者遇到1例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲。患者因“咳嗽、胸悶、心悸1周”于2012年7月10日收入武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院南京分院內(nèi)科。既往有“甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史”4年，長(zhǎng)期采用他巴唑5 mg口服，3次·d-1。近1年來(lái)自行停藥，未監(jiān)測(cè)甲狀腺功能水平。入院前1周，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、無(wú)咳痰，同時(shí)伴有胸悶、氣喘，活動(dòng)后加重，偶有輕微胸痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)潮熱、盜汗，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉。自覺(jué)乏力，胃納減退，夜眠不安，體質(zhì)量無(wú)明顯減輕。

入院體檢：T 37 ℃，P 100次·min-1，R 24次·min-1，HR 104次·min-1，BP 150/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，神志清楚，甲狀腺未捫及腫大，語(yǔ)顫減弱。兩肺呼吸音減弱，兩下肺未聞及干、濕性啰音。心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。四肢活動(dòng)自如。胸部CT顯示兩下肺炎癥，雙側(cè)胸水(中等量)。心電圖顯示異位心律，快速房室顫動(dòng)，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。頸部及心臟彩色多普勒超聲顯示甲狀腺右側(cè)增大，并兩側(cè)彌漫性病變，回聲不均；左房稍大，主動(dòng)脈瓣鈣化，二尖瓣關(guān)閉不全伴反流，左心舒張功能減退；有大量胸腔積液。血常規(guī)顯示正常?？偰懠t素25.5 μmol·L-1，直接膽紅素13.0 μmol·L-1，間接膽紅素12.5 μmol·L-1。 總蛋白65.2 g·L-1，白蛋白37.7 g·L-1，球蛋白27.3 g·L-1，白蛋白球蛋白比值1.4，前白蛋白159.8 mg·L-1。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16 U·L-1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶31 U·L-1，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶36 U·L-1，乳酸脫氫酶198 U·L-1，肌酸激酶23 U·L-1，肌酸激酶同工酶 23 U·L-1，腺苷脫氫酶16 U·L-1。尿素4.3 mmol·L-1，尿酸372 μmol·L-1。肌酐65.7 μmol·L-1，空腹葡萄糖6.34 mmol·L-1。三酰甘油0.63 mmol·L-1，總膽固醇2.04 mmol·L-1，高密度脂蛋白膽固醇0.95 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇0.8 mmol·L-1。鉀4.5 mmol·L-1，鈉141.6 mmol·L-1，氯101.5 mmol·L-1，鈣2.24 mmol·L-1，鎂0.81 mmol·L-1，磷1.2 mmol·L-1。超敏C-反應(yīng)蛋白2.71 mg·L-1，乙肝表面抗原呈陰性。紅細(xì)胞沉降率6 mm·h-1，三碘甲狀腺原氨酸 5.43 μg·L-1，甲狀腺素 146.0 μg·L-1，促甲狀腺激素<0.005 U·mL-1。腫瘤標(biāo)志物:甲胎蛋白1.25 μg·L-1，癌胚抗原2.58 μg·L-1，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 11.61 μg·L-1，細(xì)胞角蛋白19片段 1.22 μg·L-1。胸腔穿刺抽液顯示黃色、有凝塊，比重1.010，pH 8.0，李凡他試驗(yàn)呈陰性。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)7200×106L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)30×106L-1，胸腔積液未見腫瘤細(xì)胞。胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏均顯示無(wú)菌生長(zhǎng)。痰結(jié)核菌涂片顯示未見抗酸桿菌。

臨床診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。給予穿刺抽液、甲巰咪唑片等治療，治療后患者胸水逐漸吸收，胸悶、氣喘、心悸均明顯改善。15 d后行甲狀腺功能檢查顯示三碘甲狀腺原氨酸1.43 μg·L-1，甲狀腺素106.00 μg·L-1， 促甲狀腺激素0.15 U·mL-1；血常規(guī)正常。出院后隨診1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 討論

胸腔積液是臨床常見病、多發(fā)病，其可發(fā)生胸膜本身疾病，亦可繼發(fā)于全身其他系統(tǒng)疾病。病因分布差異較大，其病因診斷關(guān)系到治療的正確與否[2]。因此，對(duì)胸腔積液的患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，積極完善相關(guān)檢查，當(dāng)胸腔積液原因不確定、經(jīng)驗(yàn)治療效果差時(shí)，應(yīng)考慮甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。

甲狀腺功能亢進(jìn)引起心力衰竭的可能機(jī)制為：1)有研究[3]表明，甲狀腺激素可使心率加快，心輸出量增強(qiáng)，心率持續(xù)加速(包括在休息狀態(tài)下)。心臟舒張期明顯縮短，心肌恢復(fù)不完全，長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài)，對(duì)心肌缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退，最終發(fā)生心力衰竭。2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，引起心室重構(gòu)和心肌纖維化。血管緊張素Ⅱ可引起病理性心肌肥厚，心肌收縮不協(xié)調(diào)，最終不可避免地發(fā)展為心力衰竭。3)甲狀腺素升高可直接促進(jìn)心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)，引起心肌肥大。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀明顯，在沒(méi)有干預(yù)治療情況下，1年后可發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是一個(gè)獨(dú)立的疾病，約60%的甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者在甲狀腺功能亢進(jìn)治愈后心臟病隨之緩解[5]。

本例患者以胸腔積液為首發(fā)癥狀，胃納減退，而體質(zhì)量減輕及甲狀腺腫大不明顯。但是，患者的心率快，脈壓差大，提示代謝率高，仍需考慮甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的可能，需進(jìn)一步檢查甲狀腺激素水平來(lái)明確診斷。

充血性心力衰竭是胸腔積液最常見的病因之一[6]。心力衰竭引起的胸腔積液通常是雙側(cè)的，若是單側(cè)，以右側(cè)更常見。正常胸膜的靜脈回流到上腔靜脈和肺靜脈，即壁層胸膜的血液回流到上腔靜脈，而臟層胸膜的血液回流到肺靜脈。因此，胸腔積液的產(chǎn)生可能需要肺靜脈和體循環(huán)靜脈壓力的同時(shí)升高。右心衰竭影響體循環(huán)靜脈壓和胸壁淋巴管對(duì)胸液的清除，發(fā)生于右側(cè)的胸膜漏出液通常是由于體循環(huán)靜脈壓顯著升高，而發(fā)生于左側(cè)的胸膜漏出液通常是由于肺循環(huán)靜脈壓顯著升高。然而，右側(cè)胸腔積液較左側(cè)多見及雙側(cè)胸腔積液時(shí)右側(cè)液量較多的原因尚不清楚[7]。

對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的治療，關(guān)鍵在于盡快控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥，降低外周循環(huán)中的甲狀腺激素，為甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病異常心電表現(xiàn)和心臟異常癥狀的緩解爭(zhēng)取時(shí)間，是甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病盡快得以恢復(fù)的理想治療方案，而隨著甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病可恢復(fù)正?；虿糠终8]。 因此，在臨床工作中要詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真全面體檢，積極完善相關(guān)檢查，開闊診療思路，及時(shí)診斷處理，減少誤診、漏診。

[1] 汪建國(guó)，佘英佳，李春燕.內(nèi)科胸腔鏡檢查在胸腔積液病人診療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2014，28(3)：360-361.

[2] 萬(wàn)耘，孫建軍.頑固性胸腔積液54例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(7)：1116-1117.

[3] 張建慶.甲亢性心臟病80例臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)：上旬刊，2014，24(1)：219-220.

[4] 曾又曉.甲亢性心臟病68例入院時(shí)臨床特點(diǎn)研究[J].心血管病防治知識(shí)，2015(9)：100-102.

[5] 陳建軍，阮玲英，董學(xué)君.BNP在甲亢性心臟病患者早期診斷及左心功能評(píng)估的價(jià)值[J].放射免疫學(xué)雜志，2013，26(4)：456-459.

[6] 史素好.216例充血性心力衰竭所致胸腔積液臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(25)：93-94.

[7] 洪原城，黃種杰，黃鑫成，等.以胸腔積液為首發(fā)癥狀的甲亢性心臟病7例[J].臨床肺科雜志，2013，18(1)：90-91.

[8] 俞秀華，俞登及，丘博文，等.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病131I治療的臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2016，23(4)：611-614.

(責(zé)任編輯：胡煒華)

R541.8+5；R561.3

B

1009-8194(2017)03-0030-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.03.013