腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)圍手術(shù)期凝血功能的兩段式調(diào)整策略

蔣 安，李宗芳

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西省肝脾外科臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西 西安，710004)

·專家論壇·

腹腔鏡脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)圍手術(shù)期凝血功能的兩段式調(diào)整策略

蔣 安，李宗芳

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西省肝脾外科臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西 西安，710004)

脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)是肝硬化門靜脈高壓癥(portal hypertension，PH)的常規(guī)術(shù)式。腹腔鏡下完成此手術(shù)對術(shù)野、止血要求更高，這也是此術(shù)式的難點之一。肝硬化患者常伴有圍手術(shù)期凝血功能障礙，包括術(shù)前上消化道大出血、術(shù)中滲血、術(shù)后腹腔出血及術(shù)后門靜脈血栓形成等凝血功能障礙的表現(xiàn)。本中心通過圍手術(shù)期凝血功能的調(diào)控取得了一定的經(jīng)驗，總體而言，即術(shù)前改善凝血、術(shù)后及時抗凝的兩段式調(diào)整策略。

1 PH患者的凝血特點

脾亢患者血小板在脾臟中滯留、破壞，數(shù)量減少。此外，PH患者骨髓呈現(xiàn)增生活躍、成熟障礙的表現(xiàn)，骨髓中幼稚血細(xì)胞比例升高，血小板生成素水平降低，骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)血小板減少，血小板功能降低，導(dǎo)致血小板功能減弱[1]。

PH患者的內(nèi)外源性凝血均出現(xiàn)障礙，PT、TT、APTT延長，尤其APTT延長更為常見，提示內(nèi)源性凝血功能障礙。隨著肝功能Child分級的增高，其凝血功能降低。這是因為肝臟是凝血因子的主要合成器官，肝硬化患者除Ca2+、組織因子外，其他凝血因子均減少，尤其以半衰期較短的Ⅱ因子、Ⅴ因子、Ⅶ因子及Ⅹ因子水平下降最為顯著[2]。不但凝血酶含量降低，凝血的底物血漿纖維蛋白原水平也顯著降低，這就要求圍手術(shù)期不但要補充各種凝血酶，還應(yīng)補充足夠的纖維蛋白原。

常規(guī)凝血六項是針對患者血漿進(jìn)行的檢查，并不能同時反映血小板、其他血細(xì)胞與凝血因子共同作用的綜合效果；如果患者的脾亢較為嚴(yán)重，血小板數(shù)量減少或功能降低，雖然凝血六項基本正常，仍可能發(fā)生較為嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后出血。此類患者血栓彈力圖的結(jié)果更有意義，它通過檢測血凝塊形成的速度、強度及穩(wěn)定性，動態(tài)評估凝血級聯(lián)反應(yīng)及血細(xì)胞對凝血作用的綜合效果，較全面地反映了血液凝固及溶解的過程[3]，目前逐漸發(fā)展成PH患者凝血功能檢查的常規(guī)手段。

2 術(shù)前凝血障礙的糾正

術(shù)前準(zhǔn)確評估患者的凝血狀態(tài)，并盡可能予以糾正。如果術(shù)前患者凝血功能很差，則提示肝功能較差，應(yīng)更多的考慮在食管胃底靜脈套扎、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)穩(wěn)定患者狀態(tài)的情況下，盡量保肝，糾正患者肝功能、改善凝血障礙后再行手術(shù)。肝硬化患者往往維生素K1缺乏，在保肝的同時即可補充。而凝血因子的半衰期多在12 h內(nèi)，輸注過早往往造成浪費。新鮮冰凍血漿含有大量凝血因子，我們一般于術(shù)前1～2 d或手術(shù)當(dāng)天輸注新鮮冰凍血漿，按每公斤體重10～15 ml補充。冷沉淀含有纖維蛋白原，如果纖維蛋白原不是特別低，無需單獨補充，維持在1 g/L以上即可[4]。但纖維蛋白原隨著凝血消耗很快，術(shù)中應(yīng)及時檢測補充。

血小板一般在30～50×109/L即可滿足凝血需要，不必輸注單采血小板，以免形成血小板自身抗體。血小板小于30×109/L時，則需輸注血小板懸液，因為功能亢進(jìn)的脾臟會破壞輸注的血小板，因此手術(shù)當(dāng)天或前一天也應(yīng)輸注，術(shù)中及時檢測補充。每單位血小板可增加7 500～10 000/mm3，血小板的推薦劑量為1～2 U/10 kg體重。血小板輸注后24～48 h止血作用最強，48～72 h后止血作用開始減弱，72～96 h止血作用消失。需要注意的是，由于血小板表面抗原的不同，有多次輸血史的患者因白細(xì)胞致敏可發(fā)生自身免疫，導(dǎo)致血小板輸注無效，因此輸注血小板應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

3 術(shù)中防止?jié)B血的經(jīng)驗

我中心現(xiàn)采用腹腔鏡下排釘阻斷法行賁門周圍血管斷流術(shù)[5]，因為對賁門周圍血管閉合而不切斷，因此減少了創(chuàng)面，術(shù)后腹腔出血的風(fēng)險極低。此外，術(shù)中多應(yīng)用LigaSure等電外科設(shè)備充分止血，多選擇縫合結(jié)扎的方式盡可能消滅脾床創(chuàng)面，均可有效防止創(chuàng)面滲血。關(guān)腹前應(yīng)反復(fù)檢查，保證術(shù)野無活動性出血，并放置引流。這樣即使術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血，也可基本排除活動性出血，將治療措施集中于糾正凝血障礙上，盡量避免再次剖腹探查止血。

術(shù)中低體溫、酸中毒及凝血功能障礙稱為“死亡三聯(lián)征”。三者相互促進(jìn)，因此術(shù)中首先應(yīng)注意保暖，可采用加溫輸液器、加溫毯、溫?zé)釠_洗水等措施保持體溫在36℃以上。研究顯示，單純保持體溫可減少約80%的血液制品，使輸血的可能性降低40%[6]。雖然凝血因子達(dá)到正常的30%即可滿足需要，但輸注凝血因子也應(yīng)遵循“早期足量”的原則，一旦發(fā)生凝血障礙就應(yīng)在短時間內(nèi)糾正，因為如果不能一舉糾正凝血障礙，患者術(shù)中失血會導(dǎo)致大量輸血、輸液，加重低體溫、代謝性酸中毒，并進(jìn)一步造成凝血障礙，加快“死亡三聯(lián)征”的正反饋效果，最終造成輸多少、出多少，局面無法收拾。

4 術(shù)后腹腔出血的防治

如術(shù)后每小時腹腔引流100 ml以上血性液體和(或)伴隨血流動力學(xué)不穩(wěn)定(收縮壓<90 mmHg，且脈率>100次/min)，即可認(rèn)為發(fā)生腹腔內(nèi)出血。腹腔出血是脾切除斷流術(shù)后常見且致命的并發(fā)癥，主要包括手術(shù)因素、凝血因素。預(yù)防其發(fā)生，首先患者肝功能不能太差，至少為Child-pugh分級B級；其次，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，術(shù)前予以新鮮冰凍血漿、冷沉淀補充凝血因子；重要的是術(shù)中確切止血，減少鈍性剝離，創(chuàng)面盡量通過生物夾、超聲刀、LigaSure確切分離，手術(shù)結(jié)束后反復(fù)檢查術(shù)野，確定無活動性出血，這樣即使術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血，也可將治療重點放在改善凝血機制上，減少不必要的腹腔探查。

發(fā)生術(shù)后腹腔出血，首先保守治療，包括輸血、輸注凝血成分，新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等原料，還可予以生長抑素或經(jīng)腹腔引流管注入凝血酶。盡量不使用蛇毒血凝酶、止血敏、止血芳酸等抗凝治療，因為此類藥物容易導(dǎo)致廣泛凝血，提高門靜脈血栓發(fā)生率。如經(jīng)數(shù)小時的保守治療無效，則應(yīng)果斷剖腹探查，不要等到患者狀態(tài)較差時，否則手術(shù)風(fēng)險更高。

5 術(shù)后抗凝治療防止門靜脈血栓形成

脾切除患者的一個特點是血小板會在術(shù)后2周時達(dá)到高峰，因此術(shù)后應(yīng)及時從促凝轉(zhuǎn)為抗凝治療，以防止門靜脈血栓的形成。PH患者因為門靜脈血流緩慢甚至停滯、門靜脈內(nèi)皮受損等原因?qū)е麻T靜脈血栓形成率較高，為減少再次出血的風(fēng)險，對于術(shù)后引流管無出血的患者，術(shù)后第1天即可選用前列地爾抗凝，還可同時改善肝臟功能；對于血小板在100～500×109/L的患者，可口服腸溶阿司匹林或潘生丁抗凝。對于血小板大于500×109/L的患者，則應(yīng)注射低分子肝素鈣抗凝[7]。術(shù)后血小板回落后及時停藥，防止再次出血。即使抗凝治療，仍有部分患者會出現(xiàn)門靜脈血栓，這可能與凝血酶原G20210A基因突變導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)等有關(guān)，這也是目前門靜脈高壓癥領(lǐng)域研究的熱點問題[8]。

總之，因為肝功能受損，凝血因子合成障礙，加之脾功能亢進(jìn)，血小板數(shù)量急劇減少，PH患者圍手術(shù)期普遍存在凝血功能障礙。我們認(rèn)為，應(yīng)個體化選擇手術(shù)患者，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，把握手術(shù)時機，早期發(fā)現(xiàn)，迅速糾正凝血障礙、術(shù)后早期抗凝治療是PH患者圍手術(shù)期凝血功能調(diào)整的要點，可有效降低手術(shù)風(fēng)險，提高療效。

[1] Witters P,Freson K,Verslype C,et al.Review article:blood platelet number and function in chronic liver disease and cirrhosis[J].Aliment Pharmacol Ther,2008,27(11):1017-1029.

[2] Saner FH,Kirchner C.Monitoring and Treatment of Coagulation Disorders in End-Stage Liver Disease[J].Visc Med,2016,32(4):241-248.

[3] Shin KH,Kim IS,Lee HJ,et al.Thromboelastographic Evaluation of Coagulation in Patients With Liver Disease[J].Ann Lab Med,2017,37(3):204-212.

[4] Rai R,Nagral S,Nagral A.Surgery in a patient with liver disease[J].J Clin Exp Hepatol,2012,2(3):238-246.

[5] 李宗芳,王寶太,張澍,等.排釘阻斷法賁門周圍血管斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥52例[J].外科理論與實踐,2009,14(1):18-20.

[6] Sessler DI.Mild perioperative hypothermia[J].N Engl J Med,1997,336(24):1730-1737.

[7] Tripodi A,Primignani M,Braham S,et al.Coagulation parameters in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis treated sequentially with low molecular weight heparin and vitamin K antagonists[J].Dig Liver Dis,2016,48(10):1208-1213.

[8] Amitrano L,Guardascione MA,Brancaccio V,et al.Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis[J].J Hepatol,2004,40(5):736-741.

1009-6612(2017)08-0577-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.577

李宗芳,E-mail:lzf2568@mail.xjtu.edu.cn

2017-07-10)